Nádory varlat – nezbytnost samovyšetření varlat

Souhrn: Patologické nádorové či nenádorové změny varlat postihují muže všech věkových kategorií (od kojenců, adolescentů až po seniory dle typu nádoru) a výskyt je celosvětový, přičemž incidence se zvyšuje. Nádorová onemocnění zastupují zejména nádory germinální. Onemocnění jsou poměrně dobře diagnostikovatelná, a pokud jsou zachycena včas, je velmi vysoká pravděpodobnost vyléčení. Informovanost mužské populace o patologických změnách varlete je však stále nízká. Důležitá je vzdělávací osvěta široké veřejnosti o preventivním samovyšetření varlat a sledování varovných příznaků.

Klíčová slova: nádory varlat, samovyšetření varlat, zvětšení varlat

Testicular tumors – the necessity of testicular self-examination

Summary: Pathological cancerous or non-cancerous changes in the testicles affect men of all ages (from infants, adolescents to the elderly depending on the type of tumor) and the occurrence is worldwide, while the incidence is increasing. Cancerous diseases are mainly represented by germinal tumors. Diseases are relatively easy to diagnose, and if caught early, there is a very high probability of cure. However, the awareness of the male population about pathological changes in the testicle is still low. Educational awareness of the general public of preventive testicular self-examination and monitoring of warning signs is important.

Keywords: testicular tumors, testicular self-examination, testicular enlargement

 

Úvod

Nádorový proces je ireverzibilní změnou buněk, dochází k nekontrolovatelné proliferaci a dělení, které se vymyká kontrolním mechanizmům. Dochází k inaktivaci apoptózy a k autonomii celého procesu. Obvyklé je dělení nádorů na benigní dle biologické povahy – rychlosti růstu, neprorůstání do okolní tkáně a netvoření vzdálených ložisek (nemetastazování) a maligní (chovající se obráceně – rychlý růst, tvorba metastáz a nepravidelné rozšíření do okolních struktur). Benigní nádory mohou svůj růst zcela zastavit a i chirurgické odstranění rostoucích benigních nádorů varlat bývá jednodušší. Avšak i benigní nádory mohou svým umístěním, útlakem okolních tkání, infekcí, ulcerací nebo hormonální aktivitou způsobit závažné komplikace, či dokonce smrt.

Dělení nádorů varlat

Nádory varlat jsou spojeny s komplikovanou histogenezí orgánu. Jsou to nádory různého biologického chování. Nejčastější (90 % všech primárních nádorů varlat) výskyt germinálních nádorů je obecně v gonádách a u muže tedy ve varlatech. Germinální nádory se ale mohou vyskytnout i mimo gonády, například v předním mediastinu a retroperitoneu. Většinově se jedná o maligní nádory. Lze je dále rozdělit na seminomové a neseminomové. Liší se morfologicky i biologickými vlastnostmi, ale jejich společným prekurzorem je intratubulární germinální neoplazie neklasifikovatelného typu. Ta se ale může objevit u zcela zdravých jedinců (0,5 % jedinců) a často se na ni přijde náhodně při vyšetření atrofie, sexuálních syndromů, infertility. Makroskopické příznaky nemusí být zcela zřejmé, proto i jejich průkaz pouhým okem není příliš reálný. Histologicky lze prokázat zvětšené buňky v semenotvorných tubulech s objemnou vakuolizovanou cytoplazmou a velkými nepravidelnými jádry, kde se netvoří spermie nebo jen velmi málo. Mohou se zde tvořit i kalcifikace (typické pro germinální nádory).

Seminom

Tvoří přibližně 50 % germinálních novotvarů. Obvykle se vyskytuje u mužů ve věku 35–45 let. Tento nádor roste oproti jiným maligním nádorům pomaleji, metastazuje lymfogenní cestou a později i hematogenně. Přibližně 25 % pacientů má zvýšenou hladinu choriotropního hormonu (hCG), laktátdehydrogenázy (LDH) nebo placentární alkalickou fosfatázu (PLAP). Seminom jako i jiné novotvary má několik poddruhů, například tubulární nebo spermatocytický seminom, který netvoří metastázy. Seminomy jsou velice radiosenzitivní i chemosenzitivní, léčba je tedy velmi nadějná. Makroskopicky je seminom bělavě či žlutavě zbarvený, dobře ohraničený, často s ložisky nekróz nebo s hemoragiemi. Histologicky jsou nádorové buňky seminomu podobné zárodečným buňkám embrya. Tyto zárodečné nádorové buňky jsou obvykle uniformní, s typickou světlou nebo tmavě eozinofilní cytoplazmou a obsahují glykogen. Jádro bývá pravidelné a velké, s jedním či dvěma jadérky, ale není výjimkou i mnohojaderná buňka. Hranice buněk jsou dobře rozpoznatelné. Charakteristickým rysem pro většinu seminomů je lymfocytární zánětlivá infiltrace a fokální nekrotizace.

Embryonální karcinom

Maligní nediferenciovaný teratom je druhým nejčastějším germinálním novotvarem a tvoří přibližně 20 % všech nádorů varlat. Většinou se vyskytuje u mužů ve věku 25–35 let. Projevuje se rychlým a bolestivým zduřením varlete. Oproti seminomu je špatně ohraničen, je mnohem agresivnější než seminom a prognóza se odvíjí od stadia nemoci. Cca 25 % případů je diagnostikováno až ve fázi prorůstání například do nadvarlete. Metastazuje do retro-peritonea a regionálních lymfatických uzlin, plic. Často po léčbě dochází k relapsům.

Makroskopicky bývá žlutavý či bělavý, na řezu je granulární s ložisky nekróz či s hemoragiemi. Histologicky jsou embryonální karcinomy polymorfní, složené z nediferencovaných buněk epiteliálního vzhledu s objemnou světlou až granulární cytoplazmou. V okolí embryonálních karcinomů bývají rovněž přítomna ložiska intratubulárního tumoru. Buňky jsou velké a nemají jednoznačně definovatelné hranice. Jádra jsou pleomorfní, vezikulární a působí průsvitným dojmem. Často se překrývají a mají jedno či více jadérek. Imunohistochemicky je přítomna (stejně jako u seminomů) pozitivita s markerem OCT3/4 a PLAP. Dále je pozitivita s protilátkou CD (cluster of differentiation).

Teratom

Vyskytuje se ve všech věkových kategoriích, nejčastěji ale u mladých mužů ve věku 20–30 let, či dokonce u chlapců do 2 let. Je to v podstatě smíšený nádor složený z různých tkání jednoho až tří zárodečných listů. Makroskopicky jsou solidní nebo cystické povahy, většinově benigní. Teratom může mít vzácně charakter dermoidní cysty obsahující chlupy a nejrozmanitější typy tkání – mozkové, kostní, chrupavčité, zubní nebo epitelové, včetně žlázek.

Nádor ze žloutkového váčku

Je nejčastějším maligním nádorem ze zárodečných buněk u kojenců a dětí do 3 let, u dospělých je tento nádor vzácný. Makroskopicky obvykle zasahuje téměř celé varle a má v průměru 2–4 cm. Barva nádoru je bělavá, někdy má gelový vzhled. Histologicky je tvořen adenopapilárními strukturami s cylindrickým nebo oploštěným epitelem. V cytoplazmě obsahuje eozinofilní granule, díky čemuž se tyto struktury dají zviditelnit reakcí PAS (periodic acid schiff). Pro tento nádor jsou charakteristická Schillerova-Duvalova tělíska, která připomínají primitivní glomeruly. U většiny pacientů je zvýšená hladina AFP (α-1-fetoproteinu). Mohou být přítomny nekrózy a ložiska hemoragie.

Choriokarcinom

Je ze všech nádorů varlete nejmalignější, je to velmi vzácný nádor z trofoblastu. Metastazuje hematogenní cestou do plic, mozku, kostí a jater. Produkuje lidský choriový gonadotropin (hCG), jehož hladina v krvi slouží jako diagnostický marker i ukazatel úspěšnosti terapie.

Smíšený nádor z germinálních buněk

Tento nádor tvoří přibližně 32–69 % všech germinálních nádorů a cca 30 % všech nádorů varlat. Má více než jednu nádorovou strukturu, je histologicky pestrý, složení souvisí s věkem pacientů (obsahuje například složky nádoru ze žloutkového váčku i teratomu). Příznakem je obvykle nebolestivé zvětšení varlete.

Difuzní embryom

Tumor, který je taktéž složen z embryonálního karcinomu a nádoru ze žloutkového váčku. U nádorů z více komponent není shodný imunohistochemický profil.

Gonadostromální nádory (negerminální)

Tvoří téměř 6 % všech testikulárních nádorů, u dětí až 30 %. Necelých 10 % z nich metastazuje. Biologické chování a prognóza jsou hůře stanovitelné, protože mnoho případů nemá vzhled jednoznačně benigního nádoru a zároveň nenese ani jasné znaky maligního tumoru. Patří sem nádory z Leidigových a Sertoliho buněk. Jejich léčba je obtížná, poněvadž jsou radiorezistentní a zkušenosti nejsou ani s účinnou chemoterapií.

Nádor z Leydigových buněk

Nejčastější zástupce gonadostromálních nádorů. Tvoří asi 3 % všech testikulárních nádorů a asi v 10 % je maligní. Nejčastěji se vyskytuje mezi 3.–10. rokem a 30.–60. rokem života. Maligní varianty metastazují nejčastěji do retroperitoneálních lymfatických uzlin, jater, kostí a plic. Přibližně 5–10 % pacientů mělo kryptorchizmus. Výjimečně se objevují nádory z Leydigových buněk mimo varle. U dětí bývají formy benigní a u starších pacientů častěji maligní. U cca 20 % pacientů se objevuje i gynekomastie, která většinou předchází zvětšení šourku. Nádor je povětšinou okrové až hnědé barvy. Terapií tumoru z Leydigových buněk je radikální orchidektomie, u malignit i s retroperitoneální lymfadenektomií. Chemoterapie nebývá citlivá a doba přežití bývá tedy 3–5 let od operace.

Nádor ze Sertoliho buněk

Představuje jen 1 % z celkového počtu případů testikulárních nádorů. Vyskytuje se převážně okolo 45 let věku, jen výjimečně u dětí. Makroskopicky je nádor bělavé až žlutavé barvy, ohraničený, solidní. V nádoru lze imunohistochemicky prokázat vimentin, méně často cytokeratiny. Tyto nádory jsou většinou benigní. Maligní formy mívají větší rozměry (kolem 5 cm), případně s ložisky krvácení či nekróz. Některé mohou produkovat androgeny nebo estrogeny, ale vzhledem k malému množství hormonů se klinicky neprojeví.

Rizikové faktory nádorů varlete

Mezi rizikové faktory patří kryptorchizmus, výskyt nádoru varlete v rodině, prodělané nádorové onemocnění druhostranného varlete a intratubulární germinální neoplazie, nadměrná hormonální stimulace, předčasná puberta, kouření, opakované záněty varlete, dlouhodobá expozice chemikáliím a těžkým kovům.

Příznaky nádoru varlete

K příznakům nádoru varlete patří změna velikosti nebo tvaru varlete, pocit těžkého šourku, náhlé nahromaděním tekutiny v šourku, bolest nebo nepohodlí ve varleti a šourku, bolest ve spodní části břicha nebo tříslech, zvětšení nebo citlivost prsní tkáně, občasně problémy s mikcí nebo vyprazdňováním stolice.

Diagnostika nádorů varlete

Včasné zachycení jakékoli změny varlete je velmi důležité pro následnou léčbu. Nezbytné je pravidelné samovyšetření varlat pohmatem a při jakékoli pochybnosti návštěva lékaře, který provede ultrazvukové vyšetření přes šourek a může rozlišit nádor od nenádorových příčin zvětšení varlete a šourku, jako jsou například cysta, zánět, kýla nebo hydrokéla. Při podezření na nádorové onemocnění se z krve stanovují nádorové markery (hCG, AFP a LDH). Je-li indikována orchiektomie (chirurgické odstranění varlete), je resekované varle následně odesláno do histologické laboratoře, kde je stanovena přesná diagnóza. Pokud se potvrdí diagnóza nádoru varlete, doplňuje se rentgen plic k vyloučení metastatického postižení a počítačová tomografie dutiny břišní a malé pánve ke zhodnocení retroperitonea.

Samovyšetření varlete

Patří k nejlepším možnostem záchytu nádoru. Provádět by jej měl každý muž 1× měsíčně, nejlépe po osprchování teplou vodou, kdy je šourek uvolněný. Provádí se před zrcadlem, kdy muž pozorně prohlédne šourek a oblast slabin a hledá změny ve velikosti, symetrii či objemu varlete. Následně pohmatem – pod varle vsune ukazováčky a prostředníčky, na přední stranu varlete se umístí palce a celé varle postupně a jemně prohmatává, každé varle samostatně. Hledá jakékoli odchylky od objemu a konzistence či bulky. Pokud muž zaznamená jakoukoli změnu na varleti, měl by neprodleně navštívit lékaře.

Terapie nádorů varlete

Chirurgicky se odstraní varle s obaly a semenným provazcem (radikální inquinální orchiektomie). Při následné radioterapii se ozařují pánevní uzliny a uzliny okolo břišní aorty. Chemoterapie, zejména seminomů, využívá účinků cisplatiny, ifosfamidu, paklitaxelu a podobně. Pokud lymfatické uzliny na chemoterapii nereagují nebo se následně opět zvětšují, přistupuje se k retroperitoneální lymfadenektomii.

Závěr

Prognóza nádorů varlete závisí na histologickém nálezu (mikroskopickém složení) nádoru, dále na stadiu onemocnění a včasnosti diagnózy. Přibližně 30 % nemocných přichází v pokročilém stadiu nemoci, kdy je prognóza nepříznivá. Pozdní diagnóza může být způsobena neznalostí samovyšetření, banalizováním příznaků, strachem či studem z vyšetření varlat.

Literatura

1. ABRAHAMOVÁ J., POVÝŠIL C., DUŠEK L. et al. Nádory varlat. 1. vyd. Praha: Grada 2008. ISBN 978-80-247-2349-5.
2. ČERMÁKOVÁ M. Rakovina varlat: Jak ovlivní mužovu plodnost a sexuální výkonnost. Moje zdraví 2021. [online]. Dostupné z: https://www.mojezdravi.cz/zdravy-zivotni-styl/rakovina-varlat-jak-ovlivni-muzovu-plodnost-a-sexualni-vykonnost-554.html.
3. HASAN H. Testicular cancer: current and emerging trends in detection and treatment. 1st ed. New York: Rosen Publishing Group 2011.
4. HYRŠL L., ABRHÁMOVÁ J., ZUNTOVÁ A. et al. Nádory varlete z Leydigových a Sertoliho buněk. Čes Urol 2005; 9(3): 16–19. [online]. Dostupné z: https://www.czechurol.cz/pdfs/cur/2005/03/05.pdf.
5. CHOCHOLATÝ M., DUŠEK P., HANEK P. et al. Příčiny pozdní diagnózy u nádorů varlat. 13. onkologicko-urologické sympozium a 9. mammologické sympozium 2005. [online]. Dostupné z: https://www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/kongresy/po-kongresu/databaze-tuzemskych-onkologickych-konferencnich-abstrakt/priciny-pozdni-diagnozy-u-nadoru-varlat/.
6. LAKOMÝ R. Urogenitální nádory – testikulární nádory. Masarykův onkologický ústav [online]. Dostupné z: https://static.mou.cz/d/mou.cz/files/4369.pdf/s-551b9e45b6ca?_ts=1621586333.

 

---

O autorce

PhDr. Martina Muknšnáblová, Ph.D., MBA
Působí na Vysoké škole tělesné výchovy a sportu Palestra, Praha, a pracuje jako vedoucí diplomových oborů: všeobecná sestra, farmaceutický asistent a zdravotní laborant na Vyšší odborné škole, střední škole, jazykové škole s právem státní jazykové zkoušky, základní škole a mateřské škole MILLS, s. r. o., v Praze.

---

Recenze

MUDr. Vyhnánek Roman
Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem; Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha

 

• tisk
• předplatit si