Rehabilitace u vybraných skupin pacientů a nutriční aspekty ovlivňující tento proces

Souhrn: Cílem rehabilitační péče je optimalizovat funkční schopnosti organizmu. Aby rehabilitace a rekonvalescence byly efektivní a účinné v plné míře, je potřeba zajistit aktuální nutriční požadavky pacienta. Vždy je nezbytné zhodnocení nutričního stavu při zdravotním omezení pacienta spolu se stanovením individuálního nutričního plánu k řešení.

Klíčová slova: rehabilitace, sarkopenie, nutriční požadavky, nutriční podpora

Rehabilitation in selected groups of patients and nutritional aspects affecting this process

Summary: The goal of rehabilitation care is to optimize the functional abilities of the organism. In order for rehabilitation and recovery to be effective and efficient to the full extent, it is necessary to ensure the current nutritional requirements of the patient. Moreover, it is always necessary to assess the nutritional status of the patient with health limitations, together with the determination of an individual nutritional plan to address them.

Keywords: rehabilitation, sarcopenia, nutritional requirements, nutritional support

 

V rámci lůžkové rehabilitace se nejčastěji jedná o terapii včasných pooperačních, ortopedických a posttraumatických stavů, terapii pacientů s neurologickými onemocněními, pacientů s kardiovaskulárními, respiračními onemocněními a pacientů v programu onkologické léčby. Často přechází koordinovaně v péči ambulantní. Dalším hlediskem poskytované péče je rozlišení časné, pooperační péče, akutní péče a péče následné, dlouhodobé.

Přestože je systém léčebné rehabilitace standardně zdravotnickými zařízeními zaveden, implementace nutričních intervencí stále ještě není v plné míře akcentována. Přitom nejde opomenout ani demografický kontext poukazující na věkový profil populace.

Dlouhodobě rostoucí je v České republice i podíl seniorů na celkové populaci, který je jedním ze základních ukazatelů stárnutí populace. Podle posledních údajů o věkovém složení populace bylo na konci roku 2021 ve věku 65 či více let 2,17 milionu obyvatel ČR (Český statistický úřad,2019). V návaznosti na tuto skutečnost je potřeba vnímat poskytovanou rehabilitační péči jako velmi exponovanou.

Se stárnutím se velmi úzce pojí klinické, multifaktoriálně podmíněné syndromy křehkosti (syndrom frailty) a úbytek svalové hmoty (sarkopenie). Jedním z klíčových mechanizmů poklesu zdatnosti je právě sarkopenie, jejíž výskyt je asociován s komplikacemi pádů, fraktur, ztrátou soběstačnosti a celkově špatnou prognózou a vysokou mortalitou.

Primárně je sarkopenie definována jako generalizovaná a progredující ztráta svalové hmoty, svalové síly a fyzického výkonu ovlivněná věkem, která klesne pod definovanou hranici (Topinková, 2018).

Pro akutně hospitalizované pacienty vyššího věku je typická akutní sarkopenie s trváním kratším než 6 měsíců doprovázející obvykle akutní onemocnění spojené s omezením fyzické aktivity a zhoršením proteoanabolizmu (stres, katabolická fáze akutního onemocnění, systémový zánět, nutriční deficit) (Vágnerová et al., 2020).

Slibnou strategií je adekvátní fyzioterapie již od iniciálních fází intenzivní péče. Tím se redukuje pravděpodobnost rozvoje slabosti u kriticky nemocných pacientů, kdy běžným stavem je mechanická ventilace a dlouhodobý klid na lůžku. Už po prvním týdnu absolutního klidu na lůžku dochází u imobilních pacientů k rozvoji imobilizačního syndromu.

Časná rehabilitace a vertikalizace zahájená ihned, jakmile to zdravotní stav seniora dovolí, významně zvyšuje šanci nemocného na návrat k soběstačnosti a schopnost vrátit se do svého původního prostředí. Z obecného pohledu to znamená časnou a důslednou fyzioterapii včetně protahování rizikových partií flekčních kontraktur a posilování svalů končetin, péči o kůži, podporu expektorace, zajištění adekvátní bilance tekutin a náležitého přísunu energie, péče o psychiku seniora (Matějovská Kubešová et al., 2018).

Z multifaktoriální kauzality vzniku sarkopenie vychází i terapeutické intervence. Základem péče při potlačení sarkopenie ve stáří stejně jako potlačení jejího vzniku při závažných kritických stavech všech věkových skupin je ovlivnění nutričních potřeb, metabolických poruch a zlepšení pohybové režimu nemocných i stárnoucí populace (Zadák, 2016). Konkrétní doporučení se prolínají napříč klinickými situacemi.

Neurologický pacient

Mnoho neurologických pacientů trpí orofaryngeální dysfagií, která často vede k jejich podvýživě. Ve spojitosti s poruchami kognitivních funkcí a chování se negativní dopad na nutriční příjem zvyšuje. Tito pacienti zároveň potřebují dostatečně rehabilitovat. Pokud ovšem pacient nepřijímá dostatečné množství živin, nemůže potom prokazovat významné zlepšení své funkční zdatnosti. Mezi nejrizikovější onemocnění negativně ovlivňující stav výživy patří amyotrofická laterální skleróza (ALS), Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza a cévní mozková příhoda (CMP) (Burgos et al., 2017). Z těchto důvodů je zapotřebí zvolit vhodnou nutriční péči dle individuálních potřeb pacienta, jako jsou polykací schopnosti, žaludeční pasáž a střevní funkce (vhodná dieta, potraviny bohaté na bílkoviny, sipping, proteinový koncentrát, včasné zahájení sondové enterální výživy, zajištění PEG). V akutním stavu je cílem snížit množství komplikací spojených s infekcí. Z dlouhodobého hlediska jde zejména o zlepšení aktivit denního života (ADL – activities of daily living) (Nishioka et al., 2021). U dysfagie má vhodná perorální výživa příznivý vliv na rehabilitaci polykacích funkcí, u progresivních poruch zpomaluje jejich zhoršování, čímž se předejde těžké malnutrici a takzvané sarkopenické dysfagii (vyčerpání polykacích svalů v průběhu jídla) (Kohout et al., 2021). Přínosná jsou zejména zahušťovadla stravy a krémové varianty sippingů. U ALS je potřeba energie 25–30 kcal/kg/den, z toho až 55 % mohou tvořit tuky, potřeba bílkovin je 1,2 g/kg/den. U Parkinsonovy nemoci je kombinace výživy s fyzioterapií zásadní pro zlepšení obratu dopaminu a funkční stav pacienta. Příjem stravy, zejména bílkovin, se odvíjí od intervalů užívání levodopů. Dle stavu pacienta je potřeba energie 25–35 kcal/kg/den a potřeba bílkovin 1,2–2 g/kg/den. Po CMP v akutním stavu je potřeba energie 20–30 kcal/kg/den, po stabilizaci 30–35 kcal/kg/den a při intenzivní fyzické zátěži může dosáhnout až 45 kcal/kg/den. Příjem bílkovin 1,2–2 g/kg/den (Kohout et al., 2021).

Polytrauma

Pacient s mnohočetnými popáleninami nebo s mnohočetným poraněním tkání má několikanásobně vyšší potřebu energie a bílkovin než ostatní pacienti. Zvýšená potřeba živin může přetrvávat i déle než rok. Stanovené nutriční cíle se zcela odlišují od běžné diety, tito pacienti potřebují 35–50 kcal/kg/den a 1,5–3 g bílkovin/kg/den. V akutním stavu tito pacienti podstupují časté náročné operační zákroky a v tu dobu je jejich příjem stravy zcela minimální. Takový pacient potřebuje 2–3× více bílkovin, než přijme v podávané stravě. Zajištění následující péče s dominantní potřebou výživy a rehabilitace je proto nezbytné. Potřeby péče o pacienty, kteří přežijí kritický stav, se diametrálně liší od běžné následné péče. Rezervy organizmu jsou již vyčerpané, často přetrvává orgánová dysfunkce a fáze rekonvalescence je rozhodující. Nutná je prevence dalších ztrát katabolickými inzulty, jako jsou dekubity, infekce, mikroaspirace (Kohout et al., 2021). Vhodnou doplňkovou výživou je vysokoproteinový sipping s obsahem hydroxymethylbutyrátu, sipping pro podporu hojení ran s obsahem argininu nebo doplnění proteinovým koncentrátem.

Protein-energetická malnutrice se vyskytuje až u 45 % pacientů s chronickým obstrukčním plicním onemocněním. Příčiny jsou multifaktoriální, k těm zásadním, které omezují příjem stravy, patří nechutenství, únava, svalová slabost, deprese, farmakoterapie. Nadváha a obezita znesnadňuje dýchání s vyšší spotřebou O₂, a proto je vhodná kontrolovaná redukce tukové hmoty při zachování svalové tkáně s cílem optimálního body mass indexu 23–27 kg/m².

Příjem bílkovin by se měl pohybovat mezi 1,2 a 1,7 g/kg/den. Důležitá je dostatečná hydratace pro usnadnění expektorace sputa. Nutriční podpora musí být spolu s léčbou a respirační fyzioterapií zahájena včas (Koblížek et al., 2019). Strava by měla obsahovat dostatek ovoce a zeleniny (antioxidanty), vitamin D, vždy s ohledem na funkčnost zažívacího traktu. V pokročilejších fázích je vhodné vyhýbat se stravě náročné na kousání. Podpůrný sipping podáváme častěji a v malých dávkách k zábraně postprandiální dušnosti a plnosti, ideálně s obsahem hydroxymethylbutyrátu.

Závěr

Udržení kontinuity správně načasované vhodné výživy v optimální dávce spolu s rehabilitací má zásadní vliv na pacientský outcome, na kvalitu jeho života v krátkodobém i dlouhodobém horizontu.

Literatura

1. BURGOS R., BRETÓN I., CEREDA E. et al. Doporučené postupy ESPEN pro klinickou výživu v neurologii. 2017. [online]. Dostupné z: https://skvimp.cz/soubory/Doporucene-postupy-ESPEN-pro-klinickou-vyzivu-v-neurologii_Cevni-mozkova-prihoda_FINAL.pdf.
2. ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD. Senioři v datech – mezinárodní srovnání – 2019. [online]. Dostupné z: https://www.czso.cz/csu/czso/seniori-v-cr-v-datech.
3. KOBLÍŽEK V., CHLUNSKÝ J, ZINDR V. et al. Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN. 2019. [online]. Dostupné z: https://www.plicnilekarstvi.cz/guidelines/.
4. KOHOUT P. et al. Vybrané kapitoly z klinické výživy II. Praha: Forsapi 2016. ISBN 978-80-87250-32-7.
5. KOHOUT P., HAVEL E., MATĚJOVIČ M. et al. Klinická výživa. Praha: Galén 2021. ISBN 978-80-7492-555-9.
6. MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ H., VÝŠKA O., NAKLÁDAL J. et al. Rizika hospitalizace seniorů. Vnitr Lek 2018; 64(11): 1070–1075. doi: 10.36290/vnl.2018.153.
7. NISHIOKA S., ARAGANE H., SUZUKI N. et al. Clinical practice guidelines for rehabilitation nutrition in cerebrovascular disease, hip fracture, cancer, and acute illness: 2020 update. Clin Nutr ESPEN 2021; 43: 90–103. doi: 10.1016/j.clnesp.2021.02.018.
8. TOMÍŠKA M. Výživa onkologických pacientů. Praha: Mladá fronta 2019. ISBN 978-204-4064-8.
9. TOPINKOVÁ E. Sarkopenie jako závažné orgánové selhání, její diagnostika a současné možnosti léčby. Vnitr Lek 2018; 64(11): 1038–1052. doi: 10.36290/vnl.2018.149.
10. VÁGNEROVÁ T. et al. Výživa v geriatrii a gerontologii. Praha: Karolinum 2020. ISBN 978-80-246-4620-6.
11. ZADÁK Z. Prevence a terapie sarkopenie ve stáří. Vnitr Lek 2016; 62(7–8): 671–677.

 

 

• tisk
• předplatit si