Výživa v procesu hojení ran u dětského pacienta 10–15 let

Souhrn: Hojení ran je velmi složitý proces. Správně nastavená výživa – dostatek makro- a mikronutrientů, esenciálních aminokyselin, zejména argininu a glutaminu, vlákniny, nenasycených mastných kyselin (omega-3, omega-6) – má velký vliv na revitalizaci poškozené tkáně.

Klíčová slova: výživa, hojení ran, bílkoviny, arginin, glutamin, sacharidy

Nutrition in the process of wound healing in a child patient aged 10–15 years

Summary: Wound healing is a very complex process. Proper nutrition includes enough macro and micronutrients, essential amino acids – especially arginine and glutamine, fiber, unsaturated fatty acids (omega-3, omega-6). These all have a great effect on the revitalization of damaged tissue.

Keywords: nutrition, wound healing, proteins, arginine, glutamine, carbohydrates

 

Výživa je jedním z mnoha faktorů ovlivňujících pozitivně, či negativně proces hojení ran. Pozitivním účinkem je zde myšleno dostatečné množství substrátů pro nově se tvořící tkáň.

Špatný stav výživy zvyšuje riziko vzniku chronických defektů. V důsledku ztráty tělesné hmotnosti a úbytku podkožního tuku více vystupují kostní výčnělky. V oblasti kostních výčnělků, které jsou ve styku s pevnou podložkou, se zvyšuje působení tlaku na kůži a podkožní tkáně. Špatný stav výživy dále může vést k otoku tkáně, a tak snižovat prokrvení v postižené oblasti, k úbytku svalů, a tím snižovat pohyblivost nemocného.

Nejen malnutrice, ale i nadměrná nutrice je pro léčbu chronických defektů nežádoucí. Vysoký přívod živin může až nepříznivě ovlivnit metabolizmus, což se následně projeví negativně v efektivitě léčby. Hovoříme o overfeeding syndromu. Jde o stav, kdy je lidské tělo přetěžováno živinami za vzniku hyperglykemie, hyperkapnie, steatózy jater a kosterního svalstva a mnoha dalším změnám.

Sacharidy

Cukry (sacharidy) jsou hlavním zdrojem energie nebílkovinné povahy, glukóza je pak zásadním zdrojem energie pro centrální nervový systém. Sacharidy jsou hlavním zdrojem energie pro vytvoření adenozintrifosfátu (ATP), který poskytuje energii pro angiogenezi a syntézu kolagenu. Příjem sacharidů by měl být přibližně 40–60 % z celkového energetického příjmu.

Vliv sacharidů na imunologické funkce

V rané fázi zánětu dochází k tomu, že imunokompetentní buňky brání invazi bakterií. Cizí mikroorganizmy jsou napadány volnými radikály a postupně ničeny.

Problémy s nadměrným příjmem sacharidů

Stejně jako u jiných živin, nadměrný příjem sacharidů může mít škodlivé účinky na zdraví i na hojení ran.

Nadměrné množství sacharidů může mít negativní dopad u diabetiků. Dokonce i mírná hyperglykemie může mít za následek zvýšený výskyt infekcí. Perzistentní hyperglykemie bývá spojena se špatně se hojící ranou a imunitou. Rovněž u pacientů ve stresu není vhodné podávat nadměrné dávky sacharidů, neboť v těchto situacích nejsou ani jejich vysoké dávky schopny potlačit glukoneogenezi, a hyperglykemie pak vede k osmotické diuréze a hyperosmolaritě.

Vláknina

Významný je především prebiotický efekt rozpustných složek vlákniny, které jsou dále zpracovány v tlustém střevě anaerobními bakteriemi a jsou štěpeny na krátké mastné kyseliny. Tyto kyseliny snižují pH v tlustém střevě, čímž vytvářejí příznivé prostředí pro acidofilní bakterie. Jsou také důležitým zdrojem energie pro enterocyty. Doporučený denní příjem vlákniny u dětí se pohybuje podle vzorce 5 g + věk.

Tuky

V rámci hojení ran mají esenciální mastné kyseliny vliv na modulaci zánětu a imunitní odpověď. U pacientů v hypermetabolickém stavu je velkým přínosem suplementace omega-3 mastných kyselin.

Nedostatek vs. nadbytek tuků

Nedostatek tuků vede k negativní energetické bilanci, tím pádem k zhoršení hojení ran, imunosupresi a podvýživě. Další možností nedostatečného příjmu tuků je parentální výživa bez tuku. V těchto případech je glukóza podána parentální výživou a inhibuje uvolňování mastných kyselin z tukové tkáně.

Při nadbytečném příjmu tuků může docházet ke steatóze jater. Dieta s vysokým obsahem tuků a nízkým obsahem sacharidů vede ke zvýšení ketogenních látek, což je nebezpečné u pacientů s onemocněním ledvin a jater. Pokud je v dietě zvýšený příjem omega-3 nenasycených mastných kyselin, mohou se protizánětlivé účinky přeměnit na účinky potlačující imunitu. Tento fakt je komplikací u pacientů, kteří bojují s lokální nebo systémovou infekcí nebo také u popálených jedinců. Také přebytek omega-6 mastných kyseliny může zhoršit zánět, který je nutné mít pod kontrolou. Nerovnováha mastných kyselin má značný vliv na imunitní systém a hojení ran.

Příjem tuků

Optimální poměr omega-6 a omega-3 pro hojení ran zatím není přesně znám. Závisí na povaze zranění, fázi hojení a přítomnosti různých chorob. Doporučený denní příjem esenciálních mastných kyselin u dětí ve věku 10–15 let činí 2,5 % u omega-6 a 0,5 % u omega-3 nenasycených mastných kyselin z celkového energetického příjmu. Podávání tuků je nutné kontrolovat, aby nedocházelo ke komplikacím.

Bílkoviny

Nízké hladiny bílkovin vedou k prodloužení zánětlivé a remodelační fáze. Pacienti s nízkou bílkovinou v séru (< 60 g/l) nebo s nízkou hladinou albuminu (< 30 g/l) mají křehčí a slabší ránu než pacienti s vyšší hladinou bílkovin v séru. Vysokobílkovinná dieta se pojí s hojením chronických ran (například dekubitů). Doporučený příjem proteinů pro hojení ran je zaměřen k dosažení pozitivní dusíkové bilance nebo na udržení rovnováhy dusíku. Různá onemocnění nebo zranění vyžadují odlišná množství bílkovin. Například chirurgický zákrok může zvýšit požadavky bílkovin až o 10 % a u dekubitů o 56–88 %. Při nesprávném dávkování bílkovin může dojít k závažným metabolickým komplikacím, které ohrožují pacienta na životě. Zvýšené nároky na vyšší dávky bílkovin mají pacienti s polytraumaty, popáleninami a dekubity. Přebytek bílkovin může ohrozit metabolizmus kostí zvýšenou hyperkalciurií, což je důsledek nedostatečné resorpce vápníku v tubulech ledvin. Hlavní komplikací je vznik acidózy, azotemie a značná produkce močoviny, s čímž se pojí také zvýšené vylučování vody.

Aminokyseliny

Methionin má za úkol proliferaci fibroblastů a syntézu kolagenu. Cystein se stará o syntézu kolagenu a kofaktoru. Glutamin představuje energii pro dělící se buňky – erytrocyty, hepato-cyty – a buňky imunitního systému. Je to také ochrana před toxickými účinky amoniaku, tím, že ho odvádí do jater. Glutamin je prekurzor glutationu, argininu, taurinu a je stavebním kamenem DNA a RNA. Potřeba vyšších dávek glutaminu je v případě traumatu, sepse, velkého chirurgického zákroku, popálenin, transplantace kostní dřeně a u pacientů v katabolickém stavu. Při výrazném snížení hladiny glutaminu dochází ke snížení buněčné proliferace, k poruše imunitního systému a snížení integrity střevní sliznice.

Arginin

Množství argininu v běžné stravě je obvykle dostatečné k udržení svalové hmoty a pojivové tkáně. Nicméně v období stresu je endogenní syntéza nedostačující. Arginin je zdrojem oxidu dusnatého (NO), který způsobuje vazodilataci působením na hladkou svalovinu. Arginin je též nezbytný pro usmrcení fagocytovaných bakterií v makrofázích. Dále je prekurzorem polyaminů, látek důležitých pro proliferaci imunitních buněk.

Potřeba určitého substrátu pro zahojení nemusí vyhovovat každé ráně. Existují totiž akutní rány (například chirurgické, trauma a popáleniny), které vyžadují jiný léčebný režim než rány chronické. Chronické rány jsou charakteristické zvýšeným poměrem alantoinu a kyseliny močové, což je významný marker oxidativního stresu.

Obézní pacienti a hojení ran

U obézních pacientů je snížené prokrvení tkáně. Je zde také častý výskyt infekcí a častý rozpad ran.

Diabetes mellitus a hojení ran

Perzistentní hyperglykemie bývá spojena se špatně se hojící ránou a imunitou. Nadměrné množství glukózy pozitivně koreluje se zvýšenou produkcí CO2 a jaterní cirhózou u traumati-zovaných a septických pacientů.

Vitaminy a minerální látky

Vitaminy skupiny B hrají důležitou roli během zánětlivé fáze a při odstraňování poškozené tkáně. Dále jsou důležité při proliferaci a remodelaci tkáně a účastní se na syntéze kolagenu a tvorbě cév. Riboflavin má výrazný vliv na pevnost rány a obsah kolagenu. Kyselina pantotenová má vliv na růst tkání a udržování rezistence slizničních membrán proti infekci a dále má regenerační schopnost hojení ran a epitelizace. Nedostatek pyridoxinu způsobuje nežádoucí rozšíření zánětu v ráně. Folát se účastní dělení buněk a syntézy DNA. Obecně lze říci, že všechny vitaminy skupiny B vzájemně spolupracují a ovlivňují se během reparace rány.

Vitamin C

V enzymatických reakcích funguje jako kofaktor, který se stává elektronovým donorem. Působí jako redukční činidlo metabolizmu volných kyslíkových radikálů. Je kofaktor syntézy kolagenu, proteoglykanu a dalších organických složek a intracelulárních matrix tkání, jako jsou kosti, kůže a kapilární stěny. Při syntéze kolagenu je důležitý pro hydroxylaci prolinu a lysinu. Deficit vitaminu C se projevuje pomalým hojením ran a zlomenin, fragilitou cév, kurdějemi a sníženou imunitou. Nízké hladiny vitaminu C v séru se často manifestují u kriticky nemocných pacientů.

Vitamin A

Je důležitý pro epiteliální růst, syntézu glykoproteinů, proteoglykanů a buněčnou imunitu, hojení otevřených ran.

Vitamin D

Velké kožní rány, jako jsou popáleniny nebo jizvy, mohou narušit proces epidermální syntézy vitaminu D. Takto porušená tkáň má pětinásobně sníženou schopnost transformovat 7-dehydrocholesterol na vitamin D3. Nedostatek vitaminu D má za následek nedostatečnou střevní absorpci a renální reabsorpci vápníku a fosforu, což vede ke snížení sérové koncentrace vápníku a fosfátu a dále ke zvýšení alkalické fosfatázy. Jako odpověď na nízkou hladinu vápníku v séru může dojít k hyperparatyreóze. Nízké hladiny vitaminu D jsou spojovány s nepříznivými účinky na kosterní, neuromuskulární, endokrinní a imunitní systémy.

Vitamin E

Termínem vitamin E se označuje skupina osmi sloučenin alfa, beta, gama a delta tokoferolů a alfa, beta, gama a delta tokotrienolů. Nejvyšší biologickou aktivitu má alfa tokoferol. Po požití vitaminu E se absorbuje pouze 20–40 %. Absorpce se zvyšuje v přítomnosti lipidů. Vitamin E je významným antioxidantem, brání peroxidaci lipidů, ke kterému dochází například v období nemoci, při úraze a zánětu.

Vitamin K

Význam vitaminu K při hojení ran spočívá v jeho funkci srážení krve, která je předpokladem pro správné hojení ran.

Zinek

Nedostatek zinku může narušit proces hojení ran. Pokud je absence zinku velká, naruší se proliferace fibroblastů a syntéza kolagenu, což vede ke snížení pevnosti rány a opoždění epitelizace rány. Dále je postižena buněčná a humorální imunita, to znamená, že dochází ke zvýšenému sklonu k infekcím v ráně. Suplementace zinkem je vhodná u pacientů s protein-energetickou malnutricí, průjmy, malabsorpcí a při hypermetabolických stavech (stres, sepse, popáleniny a jiná poranění). Podávání dlouhodobě vysokých dávek zinku zasahuje vstřebávání železa a mědi.

Železo

Železo spolu s mědí je důležité v průběhu hydroxylace prolinu a lysinu. Nedostatek obou prvků může vyústit v nedokonalou tvorbu kolagenu. Nedostatek železa může být spojen s nadměrnou ztrátou krve či malabsorpcí.

Měď

Měď začleňuje železo do hemoglobinu, je součástí metabolizmu kolagenu a elastinu. Měď je kofaktorem cytochromoxidázy a superoxiddismutázy, která katalyzuje spojování kolagenu. Pokud je tento enzym nějakým způsobem omezen, dojde k porušení tvorby kolagenu, což se projeví na kvalitě rány.

Chrom

Chrom je důležitý pro hojení ran, protože může ovlivnit imunitní odpověď buď imunostimulačně, nebo imunosupresivně. Jeho účinky působí zejména na T a B lymfocyty, makrofágy a cytokiny, které se účastní hojení ran.

Stříbro

Ionty stříbra jsou účinné v boji s infekcí. Stříbro ničí mikroby tím, že blokuje jejich dýchací enzymy potřebné pro výrobu energie. Jeho použití je známo už z dávné historie.

Závěr

V problematice výživy a hojení ran je třeba brát v úvahu i další faktory ovlivňující tento proces. Jedná se o faktory lokální a systémové. Mezi lokální patří oxygenace, infekce, cizí těleso v ráně a žilní a oběhová nedostatečnost. Systémové faktory obsahují věk, pohlaví, hormony, diabetes mellitus, stres, dědičná onemocnění, obezitu a výživu (Svačina, 2018). Co se týká výživy z pohledu plánované předoperační přípravy nebo dlouhodobé hospitalizace pacienta, zde nabývá správně stanovená nutrice většího významu, než by se mohlo zdát. Dochází k poklesu pooperačních komplikací, k omezení vzniku dekubitů, dále se zkrátí doba pobytu v nemocnici, což značně sníží náklady na léčbu.

Literatura

1. BRESLOW R. A., HALLFRISCH J., GUY D. G. et al. The importance of dietary protein in healing pressure ulcers. J Am Geriatr Soc 1993; 41(4): 357–362. doi: 10.1111/j.1532-5415.1993.tb06940.x.
2. DOLEY J. Nutrition management of pressure ulcers. Nutr Clin Pract 2018; 25(1): 50–60. doi: 10.1177/0884533609359294.
3. GUO S., DIPIETRO L. A. Factors affecting wound healing. Review J Dent Res 2010; 89(3): 219–229. doi: 10.1177/0022034509359125.
4. HLÚBIK P., OPLTOVÁ L. Vitaminy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2016. ISBN 80-247-0373-4.
5. MACKAY D., MILLER A. L. Nutritional support for wound healing. Altern Med Rev 2003; 8(4): 359–377.
6. MOLNAR J. Nutrition and wound healing. USA: CRC Press 2017. ISBN 0-8493-1731-2.
7. POMPOSELLI J. J., BISTRIAN B. R. Is total parenteral nutrition immuno-suppressive? New Horiz 1994; 2(2): 224–229.
8. SIMOPOULOS A. P. The importance of the ratio of omega-6/omega-3 essential fatty acids. Biomed Pharmacoter 2002; 56(8): 365–379. doi: 10.1016/s0753-3322(02)00253-6.
8. STECHMILLER J. K. Understanding the role of nutrition and wound healing. Nutr Clin Pract 2010; 25(1): 61–68. doi: 10.1177/0884533609358997.
9. SVAČINA Š. Klinická dietologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2018. ISBN 978-80-247-2256-6.

 

---

O autorce

Mgr. Jana Macková
Nutriční terapeutka ve Fakultní nemocnici v Motole, absolventka LF MUNI v Brně.

 

• tisk
• předplatit si