Výživa u vícečetného těhotenství

Výživa během těhotenství je jedním z nejdůležitějších faktorů, které jsou nezbytné jak pro udržení zdraví matky, tak pro vývoj plodu, který je na přísunu živin od matky závislý.

Vzhledem k tomu, že vícečetné těhotenství s sebou nese mnohem větší rizika pro matku i pro vyvíjející se plody, je zde správná výživa zcela zásadní. V současnosti je dané téma stále více aktuální z důvodu nárůstu frekvence výskytu vícečetného těhotenství v souvislosti s léčbou neplodnosti. Při vícečetném těhotenství se v děloze současně vyvíjí a poté rodí více plodů. Podle počtu vyvíjejících se plodů jde o dvojčata – gemini, trojčata – trigemini, čtyřčata – quadremini a tak dále. Vícečetné těhotenství vzniká oplozením jednoho nebo více vajíček jednou nebo více spermiemi.

U dvojčat dále rozlišujeme dvojčata jednovaječná a dvouvaječná. Jednovaječná dvojčata se vyvíjí z jednoho oplozeného oocytu, mají vždy stejné pohlaví a jsou si velmi podobná, zatímco u dvouvaječných dvojčat se každý plod vyvíjí z jiného oocytu a mohou být stejného i různého pohlaví. U trojčetného a vícečetného těhotenství se může jednat o jednovaječná, dvouvaječná i vícevaječná trojčata, čtyřčata a tak dále nebo o jejich kombinaci.

Adaptace matky na vícečetné těhotenství je spojena se zvýšením produkce steroidních a bílkovinných hormonů. Sekrece progesteronu a lidského placentárního laktogenu je u více-četného těhotenství větší než u jednočetného těhotenství. Tyto hormony ovlivňují metabolizmus glukózy, a tím jsou dávány do souvislosti s větším rizikem inzulinové rezistence a vzniku gestačního diabetu. Dále bylo prokázáno, že u ženy čekající dvojčata dochází ke zvýšení počtu erytrocytů o 25 % a ke zvýšení objemu krve o 50–70 %, s čímž je spojeno následné snížení koncentrace hemoglobinu, albuminu a vitaminů rozpustných ve vodě a naopak zvýšení koncentrace vitaminů rozpustných v tucích, triglyceridů, cholesterolu a volných mastných kyselin. Pokles hladiny albuminu v séru pak vede k hromadění extracelulární tekutiny. Placenta je hlavní místo produkce několika hormonů, které regulují růst plodu a rozvoj mateřských podpůrných tkání a slouží jako přenašeč, prostřednictvím něhož jsou vyměňovány živiny, kyslík a odpadní látky. Jakékoli poškození nebo nedosta-tečnost placenty ohrožuje schopnost vyživovat plod. Jestliže nastane zmenšení velikosti placenty a snížení počtu placentárních buněk pod 15–20 % normy, dojde k selhání nitroděložního růstu.

Energetický příjem

Vícečetné těhotenství představuje stav zvýšené nutriční potřeby, což má za následek vyšší čerpání živin od matky a zrychlenou spotřebu nutričních rezerv. V souvislosti s vyšším bazálním energetickým výdejem z důvodu nárůstu práce srdce, plic a metabolizmu plodu a dělohy se adekvátně mění požadavky na energetický příjem matky. Pro zajištění dostatečné energetické potřeby je doporučováno ženám čekajícím dvojčata přijímat o 150 kcal více než ženám s jednočetným těhotenstvím, což znamená, že by nastávající maminky měly navýšit svůj denní energetický příjem asi o 450 kcal. Abychom dosáhli daného energetického příjmu, je vhodné se řídit určitými pravidly. Evropská dietetická asociace navrhuje ženám s normální tělesnou hmotností jíst denně 3 porce mléka či mléčných výrobků, 3 porce masa, drůbeže, ryb či vajec, 3 porce zeleniny, 2 porce ovoce a 6 porcí obilovin, pečiva, rýže či těstovin.

Nedostatečný a nadměrný příjem bílkovin

Je doporučeno u jednočetného těhotenství navýšit příjem bílkovin o 10 g za den a u dvoučetného těhotenství o 20 g za den, což představuje přibližně 70–80 g bílkovin za den. Při nízkém příjmu bílkovin potravou dochází k negativní dusíkové bilanci a k následnému zpomalení růstu, snížení koncentrace krevních bílkovin, snížení odolnosti k infekcím, zhoršenému hojení ran, vzniku edémů, anemii, poruchám tělesného a duševního vývoje, narušení enzymatických a metabolických procesů a nedostatečné syntéze glutathionu, který je významný pro detoxikační procesy. V těhotenství vede zejména k hypoproteinemii, vzniku otoků, nižší hmotnosti placenty a úzce koreluje s porodní délkou a hmotností novorozenců.

Nadměrný přísun bílkovin zatěžuje játra a ledviny a současně u bílkovin živočišného původu vede ke zvýšenému příjmu skrytých tuků.

Nedostatečný a nadměrný příjem tuků

Vhodný poměr příjmu nasycených, mononenasycených a polynenasycených mastných kyselin je 1 : 1,4 : 0,6. Velký důraz je u vícečetného těhotenství kladen na zvýšený přísun esenciálních mastných kyselin – kyseliny linolové a alfa-linolenové, a to nejméně 4 % z celkového přísunu energie.

Následkem nedostatečného příjmu tuků, především esenciálních mastných kyselin, může dojít k poškození neurologického a zrakového vývoje dětí. Nedostatek těchto kyselin také zkracuje dobu těhotenství a snižuje porodní hmotnost novorozenců.

Nadměrný příjem tuků je zdrojem nevyužité energie, vede ke zvýšenému ukládání tuku v těle a ke vzniku obezity. Zvýšená konzumace tuků s obsahem převážně nasycených mastných kyselin zvyšuje cholesterolemii. Hladinu cholesterolu také ovlivňují transnenasycené mastné kyseliny, které vznikají při ztužování rostlinných tuků a v trávicím traktu přežvýkavců enzymatickou hydrogenací a zvyšují hladinu LDL cholesterolu v plazmě a snižují hladinu HDL lipoproteinů.

Nedostatečný a nadměrný příjem sacharidů

U matek čekajících dvojčata se objevují výrazně nižší koncentrace glukózy a inzulinu v séru a vyšší plazmatické koncentrace β-hydroxybutyrátu ve srovnání s jednočetným těhotenstvím. To naznačuje, že dochází k rychlejšímu vyčerpání zásob glykogenu a uloženého tuku. Pro lepší kontrolu glykemie je tedy doporučováno zastoupení sacharidů ve stravě do 40 % z celkového energetického příjmu, což představuje pro ženu s normální tělesnou hmotností před koncepcí asi 350 g sacharidů.

Nedostatek sacharidů ve stravě vede k poklesu pozornosti a snížení tělesného a duševního výkonu. Při výrazném poklesu hladiny glukózy v krvi může dojít k prohloubení projevů -únavy až k příznakům hypoglykemického šoku.

Nadbytečný příjem monosacharidů a disacharidů může vést k poruše glukózové tolerance a podílet se na hyperlipidemii, dále může přispívat ke vzniku obezity, zubního kazu a diabetes mellitus II. typu. Vysoký příjem sacharidů v časné fázi těhotenství může také potlačovat růst placenty zejména v kombinaci s nízkým příjmem proteinů z mléčných výrobků v pozdní fázi těhotenství.

Železo

Začátkem gravidity se potřeba železa snižuje kvůli absenci menstruačního krvácení. Během gravidity je nutná zvýšená spotřeba železa, protože se inkorporuje do plodu a placenty. Dále se zvyšuje spotřeba expanzí objemu červené krevní řady a ztrátou krve během porodu a po něm. Nedostatek železa způsobuje anemii. Anemie znamená vyšší riziko prematurity, nižší porodní hmotnosti, vyšší perinatální mortality a vyšší riziko infekčních komplikací v šestinedělí. Více ohrožené vznikem anemie jsou ženy s nedostatečnými zásobami železa již na počátku gravidity, tedy vegetariánky a zejména veganky, dospívající podvyživené ženy s nízkým energetickým příjmem a v případě vyšší spotřeby (například vícečetné těhotenství).

Absorpce železa přijatého stravou se pohybuje kolem 5–20 %. Vysoce účinně se vstřebává železo vázané na hem, to znamená z živočišných zdrojů. Absorpce je potencována vitaminem C, živočišnými proteiny a některými organickými kyselinami. Naopak inhibována je absorpce železa vázaného na oxaláty (špenát, fazole, rebarbora) a polyfenoly (ořechy, luštěniny), vysokými koncentracemi vápenatých a hořečnatých solí, čajem, kávou, sojovými výrobky. Doporučená denní dávka železa u vícečetného těhotenství je 30 mg.

Jód

Je nezbytný prvek pro tvorbu hormonů štítné žlázy, které zajišťují správný růst a vývoj všech tkání a orgánů, funkcí mozku, nervů, svalů i rozmnožovacích orgánů. Pro dostatečnou tvorbu hormonů je rozhodující dostatečný přívod jódu potravou. U žen je nedostatek jódu možnou příčinou poruch menstruačního cyklu, snížené možnosti otěhotnět, neschopnosti donosit a porodit živý plod, vzniku vrozených vývojových vad plodu.

Hlavními zdroji jódu jsou mořské ryby (treska, makrela, mořská štika, tuňák, sardinky) a mořské řasy. Dále jodidovaná sůl, potravinářské výrobky obohacené jódem (jogurty, ovocné přesnídávky, sirupy), mléko a některé minerální vody, například Vincentka nebo Hanácká kyselka.

Vápník

Organizmus těhotné ženy klade vysoké nároky na dostatečný přísun vápníku. Během nitroděložního života plod hromadí 25–30 g vápníku, a to zejména ve třetím trimestru. Z tohoto důvodu organizmus těhotné ženy zvyšuje až dvojnásobně vstřebávání vápníku z potravy. V případě, že matka přijímá nedostatečné množství vápníku ve stravě, dochází k jeho uvolňování ze zásob uložených v kostech matky. Během těhotenství jsou tedy kosti matky vystavovány neustálému pohybu vápníku z kostí do krve a zpět. Je zde nebezpečí urychlení vzniku osteoporózy u matky a tvorba řidšího skeletu a zubního kazu vyvíjejícího se plodu. Je důležité také zdůraznit, že vápník se do kosti ukládá nejvíce do 25. do 30. roku a poté už dochází spíše k jeho úbytku a kvalita kosti se postupně zhoršuje. Mimoto se vápník podílí na srážení krve, na regulaci funkce svalů a nervů a na srdeční aktivitě. Doporučený denní příjem vápníku pro ženy čekající dvojčata je 2 000–2 500 mg. Suplementace vápníkem ve výši 1 000 mg denně snižuje riziko hypertenze a preeklampsie. Bohatým zdrojem vápníku je mléko, mléčné výrobky, košťálová zelenina nebo skořápkové ovoce. Některé zdroje jsou bohatší na vápník, jiné zase mají lepší využitelnost. Střevní absorpci vápníku zvyšují vitaminy A, D a C, příjem proteinů a tuků, kyselé pH ve střevě, laktóza, přítomnost žlučových kyselin a některých aminokyselin a tělesný pohyb. Vstřebávání vápníku ve střevě je naopak sníženo zvýšeným příjmem vlákniny, oxalátů (například špenát, rebarbora, čokoláda), fytové kyseliny a jejích solí (například celozrnné výrobky), příjmem cukrů, vyšších mastných kyselin, zrychlenou peristaltikou zažívacího systému, nedostatkem pohybu a stresem.

Vícečetné těhotenství klade mnohem větší zátěž na organizmus těhotné ženy než těhotenství jednočetné, a to jak z pohledu fyziologických změn, nároků na přísun živin, možných rizik a komplikací. Rizika deficitu významných živin nesouvisí pouze s probíhajícím těhotenstvím, ale deficity pak následně ovlivňují nutriční a zdravotní stav dětí v jejich pozdějším věku. Význam výživy je tedy u vícečetného těhotenství nezastupitelný. V různých studiích se ukázalo, že ženy, které před těhotenstvím či na jeho počátku měly dostatek informací o výživě, dosáhly výrazně lepších těhotenských výsledků. Především ženy, které plánují těhotenství, by měly zabezpečit optimální přísun živin již před těhotenstvím, a vytvořit si tak dostatečné zásoby. Úloha nutričních terapeutů je zde velmi důležitá a je vhodné provést nutriční intervenci již před plánovaným těhotenstvím a připravit matku na možná rizika a komplikace. Na co by nastávající maminka neměla zapomínat, je to, že nemá již zodpovědnost pouze za své zdraví, ale také za zdraví svých dětí.

 

Literatura

1. BROWN J. E. Nutrition now. (Instructor´s edition). Fifth edition. University of Minnesota: Wadsworth 2018. ISBN-13: 978-0-495-11769-8.
2. GOODNIGHT W., NEWMAN R, SOCIETY OF MATERNAL-FETAL MEDICINE. Optimal nutrition for improved twin pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2019; 114(5): 1121–1132. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181bb14c8.
3. KOTEROVÁ K. Vícečetná gravidita. Moderní babictví 2008; 16. [online]. Dostupné z: https://www.levret.cz/ publikace/casopisy/mb/2008-16/?pdf=2.
4. MOLLART L. Single-blind trial addressing the differential effects of two reflexology techniques versus rest, on ankle and foot oedeme in late pregnancy. Complement Ther Nurs Midwifery 2016; 9(4): 203–208. doi: 10.1016/S1353-6117(03)00054-4.
5. NIX S. William’s basic nutrition and diet therapy. 12th ed. St. Louis: Elsevier 2017. ISBN- 0-323-02602-8.
6. WIESNEROVÁ J. Jednočetná a vícečetná těhotenství podle údajů z Národního registru rodiček a Národního registru novorozenců v roce 2005. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha 2006. [online]. Dostupné z: https://www.uzis.cz/index.php?pg=record&id=1263.
7. ZÁSOBENÍ JÓDEM A PREVENCE TYREOPATIÍ SE ZAMĚŘENÍM NA OBDOBÍ TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ. IX. konference u příležitosti Dne jódu. Sborník, 11. 3. 2010, Lékařský dům, Praha 2: Meziresortní komise pro řešení jódového deficitu při SZÚ v Praze.
8. ZWINGER A. et al. Porodnictví. 1. vyd. Praha: Galén 2014. ISBN 80-7262-2579.

 

---

O autorce

Mgr. Marieta Baliková
Vedoucí nutriční terapeutka ve Fakultní nemocnici v Motole v Praze, členka Sekce nutričních terapeutů České asociace sester, členka správní rady Společnosti pro výživu. Vystudovala obor nutriční specialista na 1. LF UK v Praze.

 

• tisk
• předplatit si