Novorozenecká kůže, prevence jejího poranění a některé kazuistiky

Souhrn: Novorozenecká kůže je zcela odlišná od kůže dospělého člověka, adaptuje se na nové prostředí a podněty. Rozlišujeme kůži donošeného a kůži nezralého novorozence, která je ještě specifičtější a vyžaduje jinou a ještě citlivější péči. Novorozenec se adaptuje několik dní po porodu i v dalším období na podněty, se kterými přichází jeho kůže do styku a ovlivňuje její schopnost přizpůsobení. Dítě v tomto období vyžaduje individuální přístup, šetrnou manipulaci a polohování, oblečení velmi jemných a vzdušných struktur a používání vhodných přípravků v co nejmenší míře z důvodu velké absorpce novorozenecké kůže. Prevence poranění zvláště zdravotnickou technikou, ať při vybavování plodu, nebo při pobytu dítěte v nemocnici z důvodu nedonošenosti a nezralosti, je tím nejdůležitějším, na co se zaměřujeme. K prevenci používáme speciální pomůcky a prostředky vhodné pro novorozence a individualizovaný přístup k dítěti a situacím, které mohou nastat. Kazuistiky přibližují poranění a jejich léčbu. Prevence je v naší práci na prvním místě, proto poranění u takto malých dětí ubývá, což je naším hlavním cílem.

Klíčová slova: novorozenec, prevence, poranění, léčba

Neonatal skin, prevention of its injuries and some case reports

Summary: Newborn skin is completely different from adult skin, it adapts to new environments and stimuli. We distinguish between the skin of a full-term newborn and the skin of an immature newborn, which is even more specific and requires different and even more sensitive care. A few days after birth and in the following period, a newborn adapts to the stimuli with which his/her skin comes into contact and affects its ability to adapt. During this period, the child requires an individual approach, gentle handling and positioning, clothing with very fine and airy structures and the use of suitable products to the lowest extent possible due to the high absorption of the newborn skin. The prevention of injuries, especially with medical technology, whether during handling of the fetus or during the stay of the child in the hospital due to prematurity and immaturity, is the most important thing we focus on. For prevention, we use special devices and equipment suitable for newborns and an individualized approach to the child and the situations that may occur. The case reports provide an overview of injuries, their treatment and prevention. Prevention is on the first place in our work, which leads to the reduction of injuries in such young children, which is our main goal.

Keywords: newborn, prevention, injury, treatment

 

Úvod

Kůže jako rozhraní mezi zevním a vnitřním prostředím organizmu plní především funkci bariéry. Správnou péčí o kůži lze zvýšit její obranyschopnost, a předcházet tak vzniku mnohých onemocnění. Kůže dětí se od dospělých liší morfologicky i funkčně.

Kůže donošeného novorozence je silná přibližně 1,2 mm, u dospělého člověka kolem 2,1 mm, v podkoží je výrazně více vody, ale méně tuku. Množství podkožního tuku stoupá s věkem. Potní žlázy jsou funkční od 3. dne života novorozence, mazové žlázy jsou přechodně aktivní těsně po porodu a následně až od 4. měsíce života kojence.

Po narození je kůže novorozence pokryta mázkem (vernix caseosa), který tvoří takzvaný ochranný film. Mázek působí izolačně, antimikrobiálně a má nezastupitelnou hydratační funkci. Podílí se na acidifikaci kůže. Pomocí acidifikace dochází ke snížení pH kůže novorozence, které zajišťuje vyšší ochranu před infekcí. Mázek podporuje rychlejší hojení kůže po porodu novorozence. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučují mázek neumývat, ani nestírat z pokožky. Největší část mázku se vstřebá do 24 hodin, zbývající do 5 dnů po porodu, jen v kožních záhybech to může být i později.

Mázek obsahuje vodu, bílkoviny, tuky, lanugo a odloupané buňky peridermu. Působí jako hydrofobní bariéra, a chrání tak kůži před macerací plodovou vodou, pomáhá vývoji kůže a brání ztrátě tekutin a elektrolytů.

Kůže nedonošených novorozenců neobsahuje dostatečné množství keratinu, což způsobuje zvýšené ztráty tělesného tepla i tělesné vody, především během 1. týdne jejich života. Nedonošení novorozenci také mají velmi tenkou svrchní část pokožky tvořící ochrannou vrstvu. Tenká vrstva pokožky je pak snadno prostupná pro vodu i teplo, a tím dochází k vyšším ztrátám tepla než u zralých, donošených novorozenců. Jedním z dalších obtíží je nedostatek podkožního tuku, který dostatečně nezakryje drobné cévní kapiláry, a tak dítě často působí doslova průhledně. Kůže nezralého novorozence je oproti kůži donošeného o 40 % tenčí, kožní kolagen je nezralý a stejně tak i elastin, který má významný vliv na pružnost a odolnost kůže. Výsledkem je, že nezralý novorozenec je velmi náchylný pro vznik kožních defektů, a řadíme ho tak do kategorie velmi rizikových pacientů. Kůže nedonošeného dítěte je velmi jemná a citlivá, zvláště pak na dezinfekční prostředky a některé zdravotnické materiály.

Péče o kůži

V Národním ošetřovatelském postupu (MZ ČR, 2020) – Péče o kůži novorozence jsou uvedeny zásadní postupy péče. Vědecký vývoj a ověřování postupů se stále vyvíjí a některé kroky se mění, používané materiály a přípravky se ověřují a jejich používání se zakazují, nebo doporučují.

Vliv na péči o kůži novorozence nemají jen zdravotníci, ale především rodiče, kteří sledují moderní trendy v péči u nás i ve světě, a naše vzájemná interakce vede ke kvalitní péči o jejich děti.

Péče o kůži donošeného novorozence je zaměřena na koupel, otírání dítěte od moči i stolice, výběr vhodných látkových či papírových plen, vhodných přípravků používaných na kůži, vhodného oblečení z jemných a měkkých materiálů a přípravků vhodných na mytí a praní věcí dítěte.

Nezralý novorozenec je po porodu v inkubátoru, kde má dostatečnou, pro sebe vhodnou vlhkost a teplo, které se dle jeho stáří a stavu upravují. Veškerá péče je zcela individuální, leží ve speciálním hnízdě, pelíšku a k dokonalosti polohy se používají kosti a srdce z měkkých materiálů, tak aby mu bylo příjemně, rozvíjel se a kůže se neporanila. V prevenci poranění zdravotnickou technikou používáme podlepení vhodnými prostředky (obr. 1 a 2).

Porodní poranění

Porodní poranění novorozence zahrnuje mechanické a ischemické poškození tkáně a orgánů, ke kterému dochází během porodu. Poškození plodu může být způsobeno zvýšeným tlakem na tkáně a kompresí při nepříznivém postupu plodu porodními cestami. Porodní poranění novorozence může nastat u kvalitní prenatální a perinatální péče. Může se vyskytnout u donošených i nedonošených dětí.

Vyskytuje se v souvislosti s existujícími fetomaternálními rizikovými faktory, výskyt může být nepředvídatelný. Rizikové faktory jsou: operační vaginální porod, předčasný porod, dystokie ramének, makrosomie plodu, poloha koncem pánevním a jiné nepříznivé polohy plodu. Vakuumextrakce (VEX) je metoda operačních vaginálních porodů, při které mohou při vytvoření podtlaku vznikat lacerace a sufuze na hlavičce novorozence. Forceps (kleště) je metoda operačních vaginálních porodů, která může vést k hematomům na obličeji, ke krvácení a dalším poraněním hlavy. Menším rizikem pro poranění novorozence je císařský řez, nejčastější jsou řezné rány způsobené skalpelem a lacerace.

Poranění diagnostikujeme na porodním sále nebo později zobrazovacími metodami, může se projevit i později po porodu. Může dojít k poranění měkkých i tvrdých tkání, porušení nervů, míchy, kostí a orgánů.

Kazuistika 1

Chlapec narozený v termínu, porozený VEX z důvodu nepostupujícího porodu, s hmotností 4 800 gramů. Po vybavení hypotonický, nedýchá, ale s dobrou srdeční akcí, po úpravě stavu je dítě neklidné, bolestínské. Bolest hodnocena Novorozeneckou dětskou stupnicí bolesti (NIPS – neonatal infant pain scale), dle ordinace lékaře podán čípek Paralenu. Důležitá je opatrná manipulace, zvláště při přikládání ke kojení a ukládání ke spánku. Na hlavě jsou patrny exkoriace a sufuze po VEX (obr. 3).

Ošetření:
→ 1. den ošetřen omytím rány a okolí vodou, dána obložka s Octaniseptem, po proschnutí aplikován Flamigel, krytí Mepilexem Lite.
→ 3. den odstraněno krytí ConvaCare, očištění sterilní vodou, aplikace Flamigelu a přelepení Mepilexem Lite (obr. 4).
→ 7. den hojící se poranění, Kefalhematom vlevo 5,5 × 6 cm, doporučeno neurologické vyšetření.

Maminka vždy přítomna u ošetřování dítě a informována o postupech a prostředcích používaných k ošetření jejího dítěte.

Kazuistika 2

Chlapec narozený v termínu, pro nepostupující porod nasazený VEX, který nebyl úspěšný, a proto byl použit Forceps. Vybavení plodu bylo velmi obtížné pro jeho abnormální rotaci, dítě resuscitováno, převezeno na novorozeneckou jednotku intenzivní péče, kde bylo z důvodu celkového kritického stavu uvedeno do řízené hypotermie a sledováno emergent EEG.

Ošetření:
→ 1. den nanesen FLAMIGEL a sekundární krytí Tegaderm (obr. 5).
→ 3. den kožní defekt nad očním obloukem vpravo, výrazně lepší, otisk po kleštích mizí, ale vybarvují se hematomy na pravém ušním boltci a za levým uchem, přetrvává výrazný otok v záhlaví po VEX. Nanesen Flamigel, bez krytí.

Ošetřování kožního defektu a hematomů celkem 11 dní (obr. 6).

Hodnocení rizik a bolesti

K hodnocení rizika vzniku poškození kůže je možné využívat hodnoticí systémy Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS) nebo Neonatal/Infant Braden Q Scale (NBQS), Neonatal Skin Condition Score (NSCS), v praxi se ale používají velmi málo.

K hodnocení bolesti využíváme škálu NIPS, hodnotíme výraz obličeje, pláč, typ dýchání, pohyby paží, nohou, vědomí. Celkem tři a více bodů je bolest, dle ordinace lékaře je podáváno vhodné dávkování léku na bolest dítěte.

Postižení kůže při použití nazální CPAP

Nejčastějšími dekubity na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče jsou dekubity různého stupně způsobené používáním nazálního pozitivního kontinuálního přetlaku v dýchacích cestách (CPAP – nasal continuos positive arway pressure), na kterém jsou i velmi nezralí novorozenci několik dní až týdnů.

Nazální CPAP je určen pro ventilační podporu novorozenců a novorozenců s nízkou porodní hmotností s projevy dechové nedostatečnosti. Je to neinvazivní metoda, je zde využíván pozitivní přetlak v dýchacích cestách a aplikován pomocí nostril nebo masky. Rizikovým faktorem defektů na kůži je gestační věk a délka použití podpory dýchání.

Nejčastěji dochází k poškození kořene nosu, nosního septa, kůže nad rtem, čela, uší nebo nosní sliznice. Typy poškození kůže mohou vzniknout poporodním poškozením nebo mechanickým poškozením (neklid, tření, odření). Může dojít ke vzniku dekubitů, k poraněním typu MARSI (medical adhesive related skin injury) neboli poraněním kůže způsobených adhesivy nebo k popálení dezinfekčními prostředky (antiseptické roztoky).

Dekubitus je definován jako lokalizované poškození kůže nebo podkožní tkáně, obvykle nad kostním výčnělkem, které vzniká v důsledku tlaku nebo v kombinaci se střižným efektem. Ovlivňujícími faktory jsou nezralost kůže, výživa, mobilita, vlhkost, další onemocnění a některé léky.

MARSI je postižení kůže způsobené adhesivy. Může se vyskytovat v různých podobách, stržení kůže, puchýře, dermatitidy a macerace, tahové poranění a další.

Při zhodnocení rány určujeme typ rány, její hloubku, fázi hojení, sekreci, barvu sekrece, okraje rány a velikost a volíme vhodné léčebné prostředky. Vždy pořizujeme a využíváme fotodokumentaci a vedeme záznam o hodnocení rány a léčbě.

V posledních letech již poškození kůže dětí na NCPAP téměř nemáme, protože důsledně provádíme prevenci, a to již hned po porodu na porodním sále.

Prevence poranění kůže dětí na CPAP je především správný výběr čepičky a její nasazení k upevnění generátoru a nasazení fixačních proužků, správná velikost masky a její správné nasazení. Preventivně nalepujeme na místa tlaku Mepilex Lite, na čelo a okolí nosu, masku vyměňujeme dle potřeby. Důležitý je individuální přístup k dítěti, častá kontrola možných otlaků, u nostril otlaků v nose, pod čepičkou, čelenkou. Při výměně nostril nebo masky je nutné nos sušit opatrně do sucha, kontrolujeme těsnost okruhu, polohu dítěte, a to i při klokánkování rodiči, aby nedošlo k tahu celého okruhu a tlaku na jemnou kůži dítěte (obr. 7–10).

Závěr

Novorozenecká kůže je velmi jemná, veškerá péče o donošeného, a zejména nezralého novorozence vede k individuální péči o každé dítě a k informovanosti pečujících rodičů.

V péči musíme sledovat aktuální doporučení používání kosmetických a zdravotnických prostředků vhodných pro novorozence a podporovat jejich zavádění do praxe.

Zdravotnický personál pracující na novorozeneckých odděleních musí znát možná rizika poškození kůže a důsledně kontrolovat kůži a její projevy, dodržovat prevenci a následné kroky při používání zdravotnických prostředků u novorozenců.

 

Literatura

1. ENNER C., WRIGHT LOTT J. Comprehensive nenonatal nursing care. New York: Springer Publishing company 2014. ISBN 978-0-8261-0975-0.
2. FENDRYCHOVÁ J. Adaptované doporučené postupy v péči o novorozence. 1. vyd. Brno: NCO NZO 2020. ISBN 13-978-80-7013-605-8.
3. FENDRYCHOVÁ J. Hodnotící metodiky v neonatologii II. 2. přeprac. a rozšíř. vyd. Brno: NCO NZO 2013. ISBN 978-80-7013-560-0.
4. HÁJEK Z., ČECH E., MARŠÁL K. et al. Porodnictví. 3. zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada 2014. ISBN 978-80-247-4529-9.
5. HUML P., Mocková A., Dort J. et al. Porodní poranění novorozence. Prevence úrazů, otrav a násilí 2014; 10(2): 53–58. [online]. Dostupné z: 1url.cz/xtcR2.
6. LAWRENCE J., ALCOCK D., McGRATH P. et al. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw 1993; 12(6): 59–66.
7. NOP. Péče o kůži a pupeční pahýl novorozence. MZCR.CZ. 2020. [online]. Dostupné z: NOP. Péče o kůži a pupeční pahýl novorozence.
8. ONDRIOVÁ I., SINAIOVÁ A. Porodní traumatismus u novorozenců. Sestra 2012; 22(1): 44–46.
9. PESCHOUT R. Forceps (porodnické kleště). Moderní gynekologie a porodnictví 2015; 23(1): 44–55.
10. SARKAR R., BASU S., AGRAWAL R. K. et al. Skin care for the newborn. Indian pediatr 2010; 47(7): 593–598. doi: 10.1007/s13312-010-0132-0.
11. ZÁHEJSKÝ J. Zevní dermatologická terapie a kosmetika. Pohledy klinické, fyziologické a biologické. Praha: Grada 2006.

 

Ilona Antoníčková, Neonatologické oddělení, FN Olomouc
Anna Žáková, Neonatologické oddělení, JIRP FN Olomouc, konzultantka na rány u novorozenců

 

• tisk
• předplatit si