Národní chirurgický kongres v Praze

Součástí chirurgického kongresu, který se konal v květnu v Praze, se letos stal i rozsáhlý odborný program Sekce zdravotnických pracovníků nelékařských oborů.

Ve dnech 10.–12. května 2023 proběhl v Cubex centru Praha Národní chirurgický kongres uspořádaný výborem České chirurgické společnosti, odbornými společnostmi a Českou asociací sester (ČAS). Za organizační výbor účastníky uvítal předseda prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc., který vyzdvihl důležitost a význam tohoto setkání. Účastníky přivítal také ministr zdravotnictví prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., za sekci nelékařských zdravotnických pracovníků (NLZP) organizátorka sekce PhDr. Dagmar Škochová, MBA, vedoucí Odboru vzdělávání VFN v Praze.

„Chirurgické kongresy jsou pořádány od roku 1921 a jejich nespornou výhodou je možnost osobního setkání a sdílení zkušeností,“ zmínil čestný člen organizačního výboru a předseda přednáškových sekcí prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. Během slavnostního zahájení byly uděleny ceny ministra zdravotnictví za zásluhy pro rozvoj oboru.

Speciální přednášku na úvod přednesl prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel ÚZIS ČR, který ukázal informace z registru a upozornil na to, o jak velký objem péče se jedná, jak jej komplikuje stárnutí populace a jakých je i přesto dosahováno výsledků.

V letošním roce dostal velký prostor i program NLZP, který zahrnoval několik přednáškových bloků během dvou dní v samostatném sále včetně edukačních workshopů a prezentací pacientských organizací. Čestným hostem byla i současná prezidentka ČAS PhDr. Martina Šochmanová, MBA.

V prvním bloku přednášek pro NLZP zazněla například přednáška MUDr. Věry Melicharčíkové, CSc., ze Státního zdravotnického ústavu Praha o možnostech likvidace legio-nelly v rozvodech vodovodních sítí ve zdravotnických zařízeních. Připomněla tento záludný zdroj infekcí a potřebu jeho eliminace. O komplikacích a problematice podávání antibiotik pohovořila PharmDr. Irena Netíková Štenglová, Ph.D., z VFN v Praze. Z jiného soudku pocházela kazuistika komplikované stomie u mladého muže s onemocněním motýlích křídel, kterou přednesla Bc. Blanka Pupíková z Chirurgické kliniky FN Ostrava. Její dojemné nasazení při péči o komplikovaného pacienta vzbudilo zasloužený dlouhotrvající potlesk. Kazuistiky přinesla také Mgr. Monika Antonová z FN Brno, která ukázala, jak lze pečovat o těhotné pacientky se stomií.

Druhý blok se soustředil na problematiku urgentního příjmu a ošetření pacienta v přednemocniční péči. Mgr. Petr Karmazín, MBA, L. L., z ÚVN Praha vysvětlil systém takzvaného walking blood bank a jeho použití během současné války na Ukrajině.

Po dobu polední přestávky proběhly workshopy, na nichž si účastnice mohly prohlédnout edukační programy pro pacienty i zdravotníky, jako jsou například speciální polohovací lůžka, nebo si v praxi vyzkoušet správný postup při péči o chronickou ránu. K dispozici byly modely a bylo možné si vyzkoušet i proplachovou podtlakovou terapii.

Další přednášky se dotkly témat paliativní péče, osob bez přístřeší nebo osob docházejících do azylového domu. Ke klasickým chirurgickým tématům se opět vrátily přenášející z Olomouce, které představily srovnání klasické a robotické pankreatektomie nebo chirurgickou stabilizaci hrudní stěny.

Páteční blok se věnoval syndromu diabetické nohy a jeho léčbě pomocí vlhkého hojení. Mgr. Markéta Koutná, Ph.D., z VFN v Praze souhrnně představila roztoky používané při hojení ran. Příjemným zpestřením byl pohled na péči poskytovanou Rehabilitačním ústavem v Brandýse nad Orlicí představený jeho ředitelkou Mgr. Světlanou Jeřábkovou nebo ka-zuistika pacientky po TEP ramene z pohledu fyzioterapeuta a ergoterapeuta. Všechny přednášející vyzdvihly pomoc robotiky v oblasti rehabilitace.

Nemůžeme také opomenout odpolední přednášku doc. PhDr. Laury Janáčkové, CSc., z VFN v Praze na téma Optimizmus, zbraň proti depresi a úzkosti. Jak zvládnout náročné situace? Vlastním úhlem pohledu a úpravou vnitřního nastavení.

Kaleidoskop z Národního chirurgického kongresu – stručný výběr informací, které zazněly v odborném programu

Anatomie správného rozhodnutí

Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., z Národního ústavu duševního zdraví si pro nelékařskou sekci chirurgického kongresu připravil obsáhlou přednášku věnovanou tomu, co nás ve chvílích rozhodování, zejména v časové tísni, svádí na scestí. Vybíráme alespoň z té části, kterou prof. Höschl věnoval efektům ovlivňujícím samotné rozhodnutí. Schválně – zdalipak se v následujících případech poznáte?

Default efekt – americký profesor psychologie Dan Ariely jej definoval slovy: „Pokud je nějaká možnost nastavena jako výchozí, zvolí si ji více lidí, než kdyby si ji měli vybrat sami.“ Například v jedné studii (Madrian a Sheaová, 2001) si měli zaměstnanci jisté firmy vybrat mezi základní (defaultní) variantou, že každý z nich bude část příjmu odvádět na svůj důchod, nicméně s možností z tohoto režimu kdykoli bezplatně a velmi jednoduše vystoupit, a mezi možností povinného důchodového spoření. Světe, div se – počet zaměstnanců spořících si na důchod vzrostl po 15 měsících od zavedení defaultní úrovně důchodového spoření o 48 %. Přitom šlo ve skutečnosti o jedno a totéž…

Efekt návnady – hodnota volby je vždy relativní v porovnání s možnými alternativami. Příkladem budiž obchod s víny. Pokud obchodník nabídne jedno hodně levné, druhé někde nad očekávanou cenou a třetí poněkud dražší, vybere si většina zákazníků druhou variantu, tedy zlatý střed. Pokud ovšem obchodník přidá do nabídky jako návnadu čtvrté, okatě drahé víno, je velká pravděpodobnost, že mu na to zákazník „skočí“ a koupí spíše v pořadí třetí, tedy poněkud dražší, ale nikoli předražené víno. A obchodník dosáhl svého cíle.

Chyba kotvení – působivý příklad, jak nás ovlivní to, jak informace na první pohled vypadá. Zkuste odhadnout (nikoli počítat, jenom odhadnout) výsledek následujícího násobení: 1 × 2 × 3 × 4 × 5 × 6 × 7 × 8. Máte to? Tak nyní druhý odhad – kolik by asi tak mohlo být 8 × 7 × 6 × 5 × 4 × 3 × 2 × 1? Jak uvedl prof. Höschl, studenti, kteří tyto otázky řešili, odhadovali v prvním případě výsledek v průměru na 512, ve druhém na 2 250 – natolik je zmátlo vzestupné a sestupné seskupení čísel. A stejně své odhady hodně podcenili, správný výsledek je totiž v obou případech 40 320.

Efekt rámce – aneb záleží na tom, jak se jedna a tatáž skutečnost podá. Prof. Höschl použil následující příklad: Představte si, že se Evropa připravuje na vlnu nové nemoci, o které se předpokládá, že zabije 600 lidí. A vy máte rozhodnout o tom, jaký preventivní program by měl být urychleně zaveden. S prvním bude určitě zachráněno 200 lidí. S druhým existuje třetinová pravděpodobnost, že bude zachráněno všech 600 lidí, ale zároveň je dvoutřetinové riziko, že se nezachrání ani jeden člověk. Který preventivní program vyberete jako účinnější? Ten první? Pak budete postupovat jako 72 % probandů, kterým byly tyto volby nabídnuty. Pro druhou variantu bylo jen 28 % z nich. A teď si ještě jednou přečtěte zadání – výpočtem zjistíte, že obě varianty nabízejí totéž, tedy 200 zachráněných a 400 zmařených životů. Pouze ta první varianta zní lépe… Profesor Höschl šel ještě dál a nabídl obměnu – co když budete vědět, že s jedním preventivním programem určitě zemře 400 lidí, zato s tím druhým existuje třetinová pravděpodobnost, že nikdo nezemře, ale zároveň je tu dvoutřetinové riziko, že zemře všech 600 lidí? Probandi hlasovali ve 22 % pro první „nepěknou“ a v 78 % pro druhou „lepší“ variantu. A vy již správně tušíte, že ve skutečnosti je výsledek navržených preventivních opatření opět naprosto shodný, a navíc stejný jako v prvním případě (schválně si to přepočítejte).

Druhý příklad efektu rámce, který nabídl prof. Höschl, byl ještě působivější. Opět zkuste počítat… Dejme tomu, že existuje screeningový test na nemoc X, o němž víte, že má 95% specificitu (v 5 % případů dává falešně pozitivní výsledky, tedy u 5 % vyšetřených vychází jako pozitivní, i když nemoc X nemají). A zároveň víte, že prevalence nemoci X v populace je 1 promile (tedy 1 člověk z 1 000). Pro zjednodušení předpokládejme, že citlivost testu je 100 %, tedy nemusíme přemýšlet o falešně negativních výsledcích. A otázka zní: Jaká je pravděpodobnost, že náhodně screenovaný člověk s pozitivním výsledkem testu nemoc X opravdu má? Zkuste si tipnout: 100 %, 95 %, 10 %, 5 %, nebo snad jen 2 %?

Věřte, nevěřte – poslední možnost je správně. Schválně si to spolu s prof. Höschlem spočítejte. Jeden z 1 000 lidí v populaci nemoc má a test zachytí při 95% specifičnosti 50 lidí z 1 000 jako falešně pozitivní (5 %). Jen jeden z těchto 50 je skutečně nemocný (při 100% citlivosti testu) – to znamená 2 ze 100, čili pravděpodobnost toho, že pozitivně testovaný jedinec nemoc má, je skutečně jen 2 %.

K dalším možným zkreslením v procesu rozhodování, o kterých se zmínil prof. Höschl, už jen telegraficky:

Confirmation bias – lidé slyší především na to, co potvrzuje jejich vlastní mínění (vliv médií a diskuzí na sociálních sítích).

Status quo bias – tendence zachovat věci raději takové, jaké jsou (odpor ke změnám a reformám).

Efekt vlastnictví – lidé za určitou položku požadují mnohem více, než kolik jsou za ni sami ochotni dát (typickým příkladem je obchod s nemovitostmi – prodávající má pocit, že ceny jsou příliš nízko, kupující naopak, že jsou vysoko).

Omyly v plánování – podceňování termínů dokončení (typické třeba pro výstavbu dálnic).

Efekt přehnané sebejistoty – nadsazená důvěra ve své vlastní odpovědi na otázky.

Chyba slepého bodu – zkreslení lidé vidí více u názorů jiných, mnohem méně u těch svých.

Profesor Höschl zakončil svou přednášku citátem amerického historika vědy a jejího popularizátora Michaela Shermera: „Rozumní lidé věří podivným věcem, protože jsou trénováni v obhajobě přesvědčení, ke kterým došli z nerozumných důvodů.“

Poruchy příjmu potravy

Bc. Zuzana Fišarová z VFN v Praze mimo jiné zrekapitulovala, že poruchy příjmu potravy nejsou jen poruchou metabolizmu, ale i biopsychosociálním onemocněním, které představuje závažný celospolečenský problém. Charakteristickým rysem poruch příjmu potravy jsou poruchy myšlení a jednání ve vztahu k jídlu a k vlastnímu tělu. Z povahy onemocnění je zřejmé, že vyžaduje komplexní péči.

Nejznámějšími poruchami příjmu potravy jsou nepochybně mentální anorexie (úmyslně způsobené snižování hmotnosti nebo udržování podváhy) a mentální bulimie (opakující se záchvaty přejídání s následným zvracením spojené s přehnanou kontrolou tělesné hmotnosti). Existují i další typy poruch, jako jsou psychogenní přejídání (konzumace velkého množství jídla během krátkého časového období vedoucí k obezitě), bigorexie (posedlost fyzickým posilováním vlastního těla – dochází k potlačování emocí a odsouvání důležitých povinností; může, ale nemusí být spojena s mentální anorexií či mentální bulimií) nebo ortorexie (naléhavé a zdraví škodlivé zaměření na zdravý životní styl a s ním spojené složení stravy – jedná se o patologickou posedlost zdravou výživou a biologicky čistými potravinami).

Navzdory různým mýtům rozšířeným i mezi zdravotníky toto jsou podle Bc. Fišarové pravdy o poruchách příjmu potravy:

→ Mnoho lidí s poruchou příjmu potravy může vypadat dobře i přes své extrémně vážné onemocnění.
→ Rodina za onemocnění nenese vinu, naopak může být tím nejlepším spojencem pacienta i zdravotníků.
→ Diagnóza poruchy příjmu potravy je zdravotní krizí, poškozuje osobní i rodinné vztahy a fungování.
→ Poruchy příjmu potravy nejsou výsledkem volby jedince, ale představují vážnou, biologicky ovlivněnou nemoc.
→ Poruchy příjmu potravy postihují lidi bez ohledu na věk, etnikum, tělesné tvary a hmotnost, sexuální orientaci či socioekonomickou úroveň.
→ U osob s poruchami příjmu potravy narůstá riziko sebevražd i zdravotních komplikací.
→ Geny a prostředí hrají v rozvoji poruch příjmu potravy důležitou roli, genetika sama o sobě však neodhalí, kdo poruchou příjmu potravy onemocní.
→ Úplné uzdravení je možné – podmínkou je včasné rozpoznání poruchy příjmu potravy a včasná intervence.
→ Nespokojenost s vlastním tělem souvisí často s nespokojeností se sebou samým, s nízkým sebevědomím i s prožívaným stresem.

Jak připomněla Bc. Fišarová, farmakoterapie není u pacientů s poruchami příjmu potravy metodou první volby. Medikace se zvažuje především u komorbidních obsedantně kompulzivních depresivních a úzkostných poruch. Naopak základem je psychoterapie a psychoterapeutické techniky – kognitivně behaviorální terapie, dynamická skupinová psychoterapie, individuální psychoterapie i arteterapie a samozřejmě jídelní režim.

Základní podmínkou léčby poruch příjmu potravy jsou motivace a spolupráce. Nezbytná je účast celého multidisciplinárního týmu, do kterého patří psychiatr, psychiatrická sestra, nutriční terapeut, zdravotně sociální pracovník, všeobecná sestra, psycholog, adiktolog, krizový intervent, sanitář, ergoterapeut, fyzioterapeut a další profesionálové.

Bc. Fišarová zdůraznila zásady profesionálního přístupu zdravotníků k pacientům s poruchami příjmu potravy: neodsuzovat, respektovat. Pomáhat při stanovení dosažitelných cílů terapie. Být trpěliví při vysvětlování zisku a ztrát z nemoci. Motivovat k následné péči a informovat o ní. Spolupracovat s rodinou a blízkými. Mít ochotu k opakované spolupráci s pacientem. Aktivně naslouchat. Zachovávat neutralitu ve vztahu k pacientovi. Mít pozitivní postoj a důvěru v pacienta. Klást důraz na odpovědnost a svobodu volby pacienta.

Konzultovat selhání a chyby. Netrestat pacienta za únikové tendence, ale ani jej nechránit před jejich následky. Respektovat hranice možností pacienta.

Specifika ošetřovatelské péče o Svědky Jehovovy v chirurgických oborech

Zuzana Lišková z FN Plzeň připomněla, že Náboženská společnost Svědkové Jehovovi existuje od roku 1881, ústředí má v New Yorku. Její zvěstovatelská činnost je postavena na opakovaných předpovědích posledního soudu a příchodu božího království.

V České republice je Náboženská společnost Svědkové Jehovovi oficiálně registrována od roku 1993, v současnosti u nás působí 212 jejích sborů s přibližně 15 000 členů. Poslední dobou se lze s členy této náboženské společnosti ve zdravotnických zařízeních setkávat častěji v souvislosti s uprchlickou vlnou z Ukrajiny.

Ve vztahu k chirurgickým výkonům je zásadní postoj Svědků Jehovových k transfuzím krve. Z hlediska vyznání je pro ně nepřijatelné přijetí nejen alogenní plné krve, ale i erytrocytů, leukocytů, trombocytů či plazmy. Naopak přijatelné mohou být frakce z nich. O tom, co je pro něj osobně přijatelné, rozhoduje každý Svědek Jehovův podle svého svědomí.

U těchto pacientů je nutno v maximální možné míře využít postupů, které nabízí bezkrevní medicína a takzvaný patient blood management. Bezkrevní medicína je soubor všech léčebných postupů, které vedou k obnově zdraví bez použití krevních složek. Zahrnuje předoperační přípravu s důrazem na koncentraci hemoglobinu, miniinvazivitu výkonu (robotická chirurgie), pečlivou chirurgickou techniku pro minimalizaci krevních ztrát, důkladnou hemostázu, řízenou hypotenzi a normotermii i volbu správných farmaceutických přípravků (tkáňová lepidla, léky pro srážlivost krve, erytropoetin, kyselina listová).

Patient blood management je novější koncept na základě bezkrevní medicíny. Je výsledkem iniciativy Světové zdravotnické organizace z března roku 2011 a znamená systematický přístup zaměřený na pacienta, který je založen na důkazech pro optimalizaci managementu hemoterapie. Je postaven na třech pilířích:

→ na posouzení tolerance pacienta k anemii a její optimalizaci;
→ na optimalizaci krevních laboratorních hodnot;
→ na minimalizaci ztráty krve.

Při péči o pacienty z řad Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi je třeba mít na paměti etické aspekty, především že žádný zásah do sféry zdraví nesmí být proveden bez potřebného informování osoby, která jej podstupuje, a bez jejího souhlasu. Svobodná vůle člověka má přednost před ochranou jeho života a zdraví. Z právního hlediska je třeba postupovat podle paragrafu 34 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, vyplněním formuláře „žádnou krev“ a informovaného nesouhlasu (revers).

Jak potvrdily i výsledky kvalitativního šetření, které prezentovala Z. Lišková, specifika péče o pacienty z řad Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi vyžaduje vhodné terapeutické prostředí a intimitu. Důraz je třeba klást na projevení úcty a zachování důstojnosti, autentickou přítomnost zdravotníka a jeho komunikační dovednosti a schopnost aktivního naslouchání, podporu vztahů i podporu spirituálních a náboženských aktivit. Svědkové Jehovovi si uvědomují důsledky svého rozhodnutí, důležité je pro ně smíření, ale zároveň důvěra v to, že zdravotníci i při respektování jejich rozhodnutí udělají vše pro to, aby je i bez možnosti použití plné krve zachránili. Není přípustné pacienty odsuzovat, avšak zdravotníci by stále měli mít na mysli, že za pacientovo rozhodnutí nenesou zodpovědnost.

 

• tisk
• předplatit si