Číslo 3 / 2023

Laktační poradenství v komunitní péči porodní asistentky

Datum: 15. 6. 2023

Autor: Bc. K. Nechanická, Mgr. E. Puhlová, Ph.D., Mgr. I. Ospalíková

Souhrn: Úvod: Porodní asistentka může poskytovat laktační poradenství v ambulantním, nemocničním i komunitním prostředí, což spadá do jejích odborných kompetencí i kompetencí v oblasti edukace v porodní asistenci. Podpora kojení je nesmírně důležitá jak z hlediska vytváření pouta mezi matkou a novorozencem v rámci utváření nové role matky, tak i ze zdravotního hlediska pro matku i dítě. Cíl: Posouzení efektivity laktačního poradenství v komunitním prostředí. Metodika: Kvantitativní dotazníkové šetření. Nástroj byl sestaven pomocí kombinace standardizované (BSES-SF – The Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form) a nestandardizované části dotazníku. Kritérium pro zapojení respondentek do dotazníkového šetření bylo: primipary s využitím služby komunitní porodní asistentky v komparaci s respondentkami bez využití této služby (n = 120). Dotazníkové šetření bylo provedeno od října do prosince roku 2021. Data byla vyhodnocena deskriptivní statistickou analýzou. Výsledky: Výsledné sebehodnocení ve standardizovaném dotazníku BSES-SF ukázalo, že průměrné bodové hodnocení skupiny respondentek s využitím služby komunitní porodní asistentky bylo 54,3 bodů. V průměru sebehodnocení v této skupině žen odpovídá vyšší sebejistotě při kojení. U žen, které nevyužily službu komunitní porodní asistentky, bylo průměrné bodové hodnocení 52,9 bodů. Rozdíl průměrného počtu získaných bodů v obou skupinách potvrdil, že využití komunitní porodní asistentky je efektivnější o 1,4 bodu. Závěr: Výsledky práce poukázaly, že podpora komunitní porodní asistentky v oblasti kojení je nesmírně důležitá. Proto by bylo vhodné podpořit komunitní a domácí péči porodních asistentek jak v časném, tak v pozdním šestinedělí. Vhodné intervence mohou pomoci odstranit překážky v oblasti kojení a eliminovat nedostatky při uspokojování potřeb kojících žen.

Klíčová slova: domácí prostředí, komunitní péče, laktační poradenství, porodní asistentka

Lactation consultancy in the community care of a midwife

Summary: Introduction: A midwife can provide lactation consultancy in outpatient, hospital and community environment, which is included in her professional competences as well as competences of education in midwifery. Breastfeeding support is extremely important, both from the point of view of creating a bond between mother and newborn as part of the formation of the mother's new role, and also from a health point of view for both mother and child. Aim: Assessment of the effectiveness of lactation consultancy in a community setting. Methodology: Quantitative questionnaire survey. The tool was compiled using a combination of standardized (BSES-SF – The Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form) and non-standardized parts of the questionnaire. The criterion for the inclusion of respondents in the questionnaire survey was: primipara women using the service of a community midwife in comparison with respondents without the use of this service (N = 120). The questionnaire survey was carried out from October to December 2021. The data were evaluated by descriptive statistical analysis. Results: The results of self-assessment in the standardized BSES-SF questionnaire showed that the average score of the group of female respondents using the community midwife service was 54.3 points. On average, self-assessment in this group of women corresponds to higher self-confidence in breastfeeding. For women who did not use the service of a community midwife, the average score was 52.9 points. The difference in the average number of points obtained in both groups confirmed that the use of a community midwife is more effective by 1.4 points. Conclusion: The results showed that the support of the community midwife in the area of breastfeeding is extremely important. Therefore, it is appropriate to support community and home care of midwives both in early and late postpartum. Appropriate interventions can help remove barriers to breastfeeding and eliminate gaps in meeting the needs of breastfeeding women.

Keywords: home environment, community care, lactation consultancy, midwife

Úvod

Kojení je hlavním právem dítěte i právem ženy (Mydlilová, 2007). Podpora kojení je v dnešní době na prvním místě. Dostává se jí i od mnoha národních a světových organizací, jakými jsou Světová zdravotnická organizace (WHO) nebo Dětský fond Organizace spojených národů (UNICEF), World Alliance for Breastfeeding Action (WABA), Liga la Leche (LLLI) a v České republice například nezisková organizace Laktační liga (LALI). Přikládat dítě k prsu od prvních minut jeho života je velmi důležité pro vytvoření toho nejbližšího kontaktu s matkou a navázání citového pouta. V zemích, které mají správně rozvinutou návštěvní službu po porodu, se zkracuje pobyt v porodnici po porodu na 24–48 hodin. Krátká hospitalizace má pozitivní účinky.

V ČR doporučuje Česká neonatologická společnost ČLS JEP propuštění novorozence pediatrem nejdříve za 72 hodin po porodu. Při propuštění se zohledňuje také zdraví matky. Jelikož chybí kvalitní dostupná poporodní péče v komunitním prostředí, nedochází k časnějšímu propuštění žen příliš často.

Po propuštění z porodnice do domácí péče může ženě pomoci v podpoře s kojením porodní asistentka pracující v ambulanci obvodního gynekologa, dětská sestra v ordinaci pediatra, komunitní porodní asistentka nebo certifikovaná laktační poradkyně. Avšak ne vždy je zdravotnický personál v této oblasti péče o matku a dítě dostatečně vzdělaný. Bohužel v ČR se komunitní péči v porodní asistenci prozatím od státu nedostává takové podpory jako ve světě. Terénní služby porodních asistentek v našich podmínkách využívá méně než 10 % těhotných i šestinedělek. Hrazení následné péče o kojící matku je takřka minimální (Jarošová, 2007). Přitom komunitní péče poskytovaná porodními asistentkami v domácím prostředí v časném i pozdním poporodním období významně podporuje zdraví žen a jejich dětí, zajišťuje udržení laktace i v dalších měsících a snižuje náklady na zdravotní péči.

Dle WHO je doporučeno takzvané výlučné kojení, udržení laktace minimálně 6 měsíců po porodu a následně pokračovat do 2 let a déle dle preferencí dítěte. V roce 2020 dle zdrojů z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) je iniciace kojení 95,60 %, časná iniciace kojení do 1 hodiny po porodu 44,75 %, výlučné kojení při propuštění 73,44 %, dokrm umělou výživou 22,15 %. Iniciace kojení se v roce 2020 zvýšila o 0,4 % oproti roku 2019. Výlučné kojení se sleduje od roku 2020, kdy hlavním cílem do roku 2025 je dosáhnout 80 %. Počty dokrmovaných dětí stouply v porovnání s rokem 2015 o 8,5 %. V roce 2020 bylo kojeno v 6 měsících 30,5 % dětí, tedy o 7,9 % méně než v roce 2019, a výlučně kojeno 16,3 % dětí. Je zde trend, aby se kojení podporovalo od samého začátku, dodržovaly se zásady pro podporu kojení ve zdravotnických zařízeních a i v soukromé sféře.

V současné době však stoupá počet dokrmovaných dětí, došlo k poklesu kojených dětí v 6 měsících a stoupá počet nekojených dětí (Laktační liga, 2021). Právě díky péči poskytované porodní asistentkou v komunitním prostředí, možnosti využití více času na edukaci a pomoci s laktací, přičemž služba komunitní porodní asistentky je pro ženy mnohem komfortnější a efektivnější, může dojít k zásadní podpoře laktace.

Samotná komunitní péče porodní asistentky přináší nemálo výhod: snížení poporodních komplikací, zlepšení psychosociálních výsledků u žen a novorozenců, vyšší důvěru a ochotu spolupracovat se zdravotnickým personálem, z čehož plyne i lepší spokojenost žen s péčí, snížení výskytu poporodních depresí a hlavně již zmiňovaný efekt na podporu laktace a vyšší sebehodnocení matek při jejím zvládání. V neposlední řadě umožňuje lepší využití

komplexnosti péče porodních asistentek společně s dalšími zdravotnickými pracovníky, podporuje kontinuitu péče a podílí se na včasné identifikaci potenciálních problémů. To má pozitivní dopad na zlepšení efektivity celého zdravotnického systému v péči o ženu a dítě. Podmínkou pro fungování kvalitní primární a komunitní péče v porodní asistenci je vytvoření příznivého prostředí, a to zejména týmové spolupráce, kde porodní asistentka má autonomní úlohu a je zabezpečena kooperace mezi dalšími profesemi a úrovněmi péče.

Cíl a metodika

Cíl

Cílem bylo posoudit efektivitu laktačního poradenství v komunitním prostředí za využití služby komunitní porodní asistentky v období 6 týdnů po porodu a bez této služby. Dílčím cílem bylo zhodnotit sebehodnocení žen a psychiku při zvládání kojení.

Metodika

Kvantitativní šetření. Dotazník, který byl sestaven kombinací nestandardizované části a standardizovaného nástroje Breast feeding self-efficcacy Scale – Short form (BSES-SF) hodnotícího efektivitu kojení (vytvořen v roce 1999 autory Dennis a Faux; upraven v roce 2003 na 14 otázek); kde za pomoci Likertovy škály od 1 do 5 bodů (1 = vůbec si nejsem jistá, 2 = nejsem si moc jistá, 3 = občas jsem si jistá, 4 = jsem si jistá, 5 = jsem si zcela jistá) respondentky odpovídají na otázky zaměřené na techniku kojení a psychiku ženy. Výsledné hodnocení sebejistoty při kojení vyplývá z celkového součtu bodů u všech otázek. Počet získaných bodů může být tedy 14–70 bodů, přičemž 14–32 bodů odpovídá nízké sebejistotě při kojení, 33–51 bodů odpovídá průměrné sebejistotě při kojení a 52–70 bodů vysoké sebejistotě při kojení. Vyhodnocení slouží jako ukazatel důvěry v kojení a pomocná strategie pro zlepšení kojení. Tato metoda je rychlá a v dnešní době hojně využívaná.

Výběrová kritéria

Respondentky zapojené do dotazníkového šetření tvořily primipary, které využily komunitní služby porodní asistentky, a primipary bez využití této služby; záměrný výběr (n = 60). Posouzení u skupin probíhalo 6 týdnů po porodu. Dotazníkové šetření probíhalo od září 2021 do ledna roku 2022. Data byla vyhodnocena deskriptivní statistickou analýzou.

Výsledky

Práce byla zaměřena na posouzení sebehodnocení žen při kojení a posouzení jejich psychiky v pozdním období šestinedělí (6 týdnů po porodu). Sběr dat probíhal u dvou skupin – ženy, kterým se dostalo služby komunitní porodní asistentky v oblasti kojení, a ženy bez této služby. Více než polovina dotázaných žen z obou skupin rodila vaginálně (56,7 %). Zbylých 43,3 % žen rodilo operativně. Ženy, které využily komunitní služby porodní asistentky, rodily z 30 % císařským řezem, oproti ženám bez této péče (rodily ze 40 % císařským řezem). Ženy (33,3 %) bez komunitní porodní asistentky se nikdy nesetkaly s pojmem laktační poradkyně a s možností poskytování služeb komunitní porodní asistentkou. Tyto ženy dostaly informace o laktaci ve zdravotnickém zařízení po porodu, na oddělení šestinedělí a dále se již neinformovaly o dalších možnostech.

Obou skupin jsme se ptaly, zda byl věnován dostatek času předávání informací, ať už v porodnici (u žen bez péče), tak při péči v komunitním prostředí. Výsledky byly podobné, ale o něco hůře na tom byla právě skupina bez využití služby komunitní porodní asistentky v domácím prostředí. Shodných výsledků bylo dosaženo i v další otázce, zda jim bylo poskytnuto dost informací.

Další část testu byl standardizovaný dotazník BSES-SF-CZ. První otázka posuzovala sebehodnocení žen při zvládání kojení jako nízké, střední, vysoké. Více než polovina žen z obou skupin má vysoké sebehodnocení při kojení (n1 = 20; n2 = 18), a naopak nejméně je žen s nízkým hodnocením (n1 = 4; n2 = 3). Z dat vyplývá, že péče porodní asistentky v komunitní péči má kladný vliv na sebehodnocení. Střední hodnocení udalo n1 = 6; n2 = 9 respondentek. Bodové hodnocení obou skupin se nijak zásadně neliší. Rozdíl je 1,4 bodu, přičemž lepší průměrné sebehodnocení mají ženy, které využily službu porodní asistentky v komunitním prostředí. Maximální počet bodů při sebehodnocení se lišil v pouze o 1 bod. Oproti minimu, kdy bodový rozdíl byl 8 bodů.

Další část posuzovala jednotlivé otázky formou Lickertovy škály (bodové hodnocení 1–5), zaměřující se v první části na sebehodnocení při kojení, techniku a druhá část posuzuje psychiku žen při laktaci (tab. 1).

Průměrného nejvyššího sebehodnocení dosáhly matky v otázce č. 8 a nejnižšího v otázce č. 1. Nejlépe hodnoceny byly otázky z oblasti techniky kojení č. 12 ženami s využitím služby komunitní porodní asistentky (s průměrem 4,2 bodu) a ženami bez využití této služby (3,6 bodu). Nejlépe hodnoceny byly otázky z oblasti psychiky při kojení č. 8 ženami s komunitní porodní asistentkou (s průměrem 4,2 bodu) a ženami bez poradenství otázka č. 7 (s průměrem 4,1 bodu). Nejhůře pak byly hodnoceny otázky č. 2 a otázka č. 10 u žen s využitím péče porodní asistentky v komunitním prostředí se shodným průměrem 3,7 bodu a otázka č. 9 s průměrem 3,4 bodu. Průměrné hodnocení techniky je shodné u obou skupin 3,8 bodu. Matky s využitím péče porodní asistentky měly lepší psychický stav v průměru o 0,1 bodu oproti matkám bez využití poradenství.

Dodatečně jsme se ptaly respondentek bez využití služby komunitní porodní asistentky v oblasti kojení, proč ji nevyužily? Celkem 75 % žen z celkového počtu o možnosti péče komunitní porodní asistentky v šestinedělí nevěděly. Dalšími důvody bylo, že neměly dostatek finančních prostředků na péči komunitní porodní asistentky, nepotřebovaly pomoc či nenašly kontakt na komunitní porodní asistentku v místě bydliště. Taktéž jsme se všech respondentek tázaly, zda by měly zájem o hrazenou péči komunitní porodní asistentky z veřejného pojištění, v 80 % odpověděly, že ano, poté by služby využily. Ženy by i v 98 % v obou případech uvítaly, kdyby jim někdo aktivně nabídl službu komunitní porodní asistentky již v porodnici při propuštění.

Z dat je patrné, že ženy, které využily služby komunitní porodní asistentky a edukace o kojení, vyjadřují o něco lepší sebehodnocení při zvládání techniky kojení a jejich psychický stav je kladnější. Je tak vhodné se touto oblastí dále a důkladněji zabývat a rozvíjet možnost poskytované péče komunitní porodní asistentkou v oblasti laktačního poradenství jak v raném, tak pozdním poporodním období v komunitním prostředí.

Diskuze

Práce posuzovala míru informovanosti, spokojenosti, sebehodnocení žen a efektivitu laktačního poradenství v komunitním prostředí porodní asistentkou v období 6 týdnů po porodu za pomoci BSES-SF. Posuzovány byly dvě stejně početné skupiny primipar, které využily službu komunitní porodní asistentky, či nikoli.

Z vyššího průměru výsledků standardizovaného dotazníku na sebehodnocení matek při kojení lze říct, že péče porodní asistentky v komunitním prostředí je efektivní a má vliv na lepší psychiku žen, které služby využily. Mydlilová (2007) ve své publikaci uvádí, že by se největší pozornost měla věnovat prvorodičkám a ženám se špatnou předchozí zkušeností s kojením. Eidelman et al. (2012) potvrzuje fakt, že kvalitně a dobře propracovaná strategie na ochranu, podporu a propagování kojení kladně ovlivňuje délku kojení, kam primární péče porodní asistentky v komunitním prostředí patří. Je uspokojivé, že si ženy uvědomují podstatu podpory laktace. Jak pro ně, tak pro dítě je to nedílná součást utvoření lepšího citového pouta mezi nimi. Důležité je si uvědomit význam péče porodní asistentky v komunitní a domácí péči v rámci laktačního poradenství. Porodní asistentky v této oblasti péče matkám pomáhají v obtížných situacích při kojení a také je podporují, tím pádem dochází ke zlepšení psychického stavu žen.

Úzkost spojená s obavami a selháním je často spojena se selháním laktace, čímž dochází k narušení psychického stavu jak matky, tak dítěte v návaznosti na další s tím spojené komplikace. Schneidrová (2005) ve své publikaci uvádí, že přesvědčení ženy o nutnosti kojení může vést k oslabení a následnému narušení psychického stavu. Narůstá počet žen, které si chtějí zkrátit pobyt v nemocnici na co nejkratší dobu nebo volí ambulantní porod a odchází rovnou domů společně se svým narozeným dítětem. Průměrné sebehodnocení žen z dat s využitím komunitní porodní asistentky z hlediska psychického stavu ženy bylo vyšší o 0,1 bodu. I v tomto případě je jistý vliv porodní asistentky jasný. V oblasti techniky bylo bodové hodnocení shodné u obou skupin žen. Rozdíl je 1,4 bodu, přičemž lepší průměrné sebehodnocení mají ženy, které využily službu komunitní porodní asistentky s průměrným počtem bodů 54,3 bodů a opět výsledky potvrzují její pozitivní vliv. Amini et al. (2019) ve své studii u íránských matek zjistili, že průměrné bodové hodnocení vyšlo 50,80 což je méně, než vyšlo v našem dotazníkovém šetření i méně než ve studiích provedených u žen například v Turecku. Fata et al. (2018) se ve své studii zaměřují především na vztah mezi únavou po porodu a sebehodnocením matek při kojení v Turecku. Z našich výsledků celkově vyplývá, že o 6 % se kladněji hodnotí ty ženy, které využily službu komunitní porodní asistentky, tudíž se dá předpokládat, že zmiňovaná služba má vliv na kladné sebehodnocení žen.

Bylo by vhodné, aby ženy kontaktovaly komunitní porodní asistentku již před porodem, případně aby dostaly kontakt na porodní asistentky poskytující služby v komunitním prostředí při odchodu z porodnice. Bohužel většina žen kontaktuje komunitní porodní asistentku až při vzniku nějakých komplikací.

Dále ženy vůbec neví o možnosti této péče či není v místě bydliště nabízena a dosažitelná. Bylo by vhodné, aby těhotné ženy dostávaly mnohem více informací o možnosti využití komunitní služby porodní asistentky. V ČR mají ženy možnost tří návštěv porodní asistentky v poporodním období v šestinedělí, avšak tato služba je vázána na indikaci lékaře. Ti nepodporují službu komunitních porodních asistentek a udávají, že péče v ambulantních zařízeních je pro ženy dostatečná. V opačném případě mají ženy možnost si péči komunitní asistentky hradit z vlastních financí, což je bohužel diskriminační pro ženy, které takové finanční možnosti nemají.

Limitace průzkumu

Samotná práce poskytuje náhled do problematiky, byl zvolen malý počet respondentek. Nicméně získané údaje budou podnětné pro další šetření. Další omezení spatřujeme v malém množství podobných studií v české klinické praxi pro komparaci dat, což poukazuje na důležitost se dále tématem zabývat.

Závěr

Práce poukázala na důležitost laktačního poradenství a péči komunitních porodních asistentek nejen v pozdním poporodním období a na některé nedostatky v této oblasti. Popsaná zjištění by mohla pomoci reflektovat podstatu péče v komunitní porodní asistenci v oblasti edukace žen o laktačním poradenství a zlepšení poskytované péče kojícím ženám. Tento přístup má vliv i na sebehodnocení žen při laktaci a celkově se podílí na lepším vztahu mezi matkou a dítětem.

Bylo také zjištěno, že ženy mají o laktační poradenství v komunitním prostředí zájem, avšak ne vždy mají povědomí o této možnosti nebo není nabízena v jejich okolí. Bohužel laktační poradenství v komunitním prostředí jako forma primární péče poskytovaná soukromou porodní asistentkou v dnešní době není službou hrazenou z veřejného zdravotnictví, respektive je limitována indikací lékaře. Ženy tak nemají možnost, aby se péče komunitní porodní asistentky v domácím prostředí stala běžně dostupnou službou po propuštění z porodnice.

Doporučení pro praxi: V oblasti porodní péče o ženy by bylo vhodné zvýšit povědomí žen o této službě a odstranit nejen legislativní překážky pro naplňování kompetencí porodních asistentek pečujících o ženy v komunitním prostředí. Změnit systém hrazení služeb a hodnotu poskytované odborné péče porodní asistentkou v komunitním prostředí a umožnit ženám svobodné volby poskytovatele zdravotní péče. K tomu by pomohlo zlepšení mezioborové spolupráce mezi porodními asistentkami, lékaři i zdravotními pojišťovnami.

Mgr. Eva Puhlová, Ph.D.

Zástupce vedoucího katedry porodní asistence a specifických disciplín Fakulta zdravotnických studií Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

Literatura

1. AMINI P., OMANI-SAMANI R., SEPIDARKISH M. et al. The Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form (BSES-SF): a validation study in Iranian mothers. BMC Res Notes 2019; 12(1): 622. doi: 10.1186/s13104-019-4656-7.
2. FATA S., ATAN S. U. The relationship between fatigue and breastfeeding self-efficacy. Niger J Clin Pract 2018; 21(11): 1408–1414. doi: 10.4103/njcp.njcp_366_17.
3. JAROŠOVÁ D. Úvod do komunitního ošetřovatelství. Praha: Grada 2007. ISBN 978-80-247-2150-7.
4. KOJENÍ.CZ. O Laktační lize. 2021. [online]. Dostupné z: http://www.kojeni.cz/liga/.
5. MYDLILOVÁ A. Standardní praktické pokyny pro kojení v ČR. Postgraduální medicína 2007; 9(6): 16–24.
6. PUBLIC HEALTH UPDATE.COM. WORLD HEALTH ORGANIZATION. 10 facts on brestfeeding. 2018. [online]. Available from: https://publichealthupdate.com/breastfeeding/.
7. SECTION ON BREASTFEEDING. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012; 129(3): e827–e841. doi: 10.1542/peds.2011-3552.
8. SCHNEIDROVÁ D. Podpora kojení a stav výživy kojenců v České republice na konci 90. let.Praha: Karolinum 2005. ISBN 80-246-0920-7.
9. UNICEF. Skin to skin contact. [online]. Available from: https://www.unicef.org.uk/babyfriendly/baby-friendly-resources/implementing-standards-resources/skin-to-skin-contact/.
10. WABA. World Alliance for Breastfeeding Action. [online]. Available from: https://waba.org.my/about-waba.
11. WORLD BREASTFEEDING WEEK. 2015. [online]. Available from: https://worldbreastfeedingweek.org.