Chemická nekróza u extrémně nezralého novorozence – kazuistika

Souhrn: Kůže předčasně narozených novorozenců je nedostatečně vyvinutá, aby zajistila účinnou bariéru proti působení chemických látek, které jsou obsaženy v dezinfekčních roztocích. Stále neexistuje dostatečně účinné a zároveň bezpečné antiseptikum pro použití u extrémně nezralých novorozenců. Většina komplikací po použití antiseptik se projevuje přechodnou erytematózní vyrážkou, ojediněle ale dochází i k závažnější formě poškození kůže. Kazuistika popisuje vývoj poškození kůže, ke kterému došlo po aplikaci dezinfekčního roztoku do okolí pupečního pahýlu před kanylací umbilikálních cév u novorozence narozeného ve 25. týdnu těhotenství. Uveden je postup při výběru a aplikaci materiálů vlhkého hojení ran k ošetření vzniklé nekrózy s ohledem na stadia hojení, místo vzniku a frekvenci převazů.

Klíčová slova: nekróza, vlhké hojení ran, nezralý novorozenec

Chemical necrosis of extremely premature newborn – case report

Summary: The skin of premature newborns is not developed sufficiently to serve as an effective barrier against the effect of chemicals contained in disinfectants. There is still no adequately efficient and safe disinfectant for use in extremely premature newborns. Most complications after the use of antiseptics are manifested by a transient erythematous rash, however, occasionally a more severe form of skin damage occur. This case report describes the development of skin damage after application of an antiseptic solution to the umbilical stump before cannulation of the umbilical vessels in a neonate born at 25 weeks of gestation. Interventions of selection and application of materials for moist wound healing to treat necrosis are presented, with respect to the healing stage, site of origin, and frequency of dressings.

Keywords: necrosis, wet wound healing, immature newborn

 

Pacientkou je extrémně nezralá, eutrofická dívka porozena císařským řezem ve 25. týdnu těhotenství, vážící 685 gramů. Zajištění cévních vstupů bylo provedeno kanylací umbilikálních cév (arterie a vény). K dezinfekci pupečního pahýlu a okolí před výkonem byl použit roztok Octenisept, který obsahuje ve 100 g roztoku: octenidini-dihydrochloridum 0,1 g, phenoxyethanolum 2,0 g, dále pomocné látky: kokamidopropylbetain, natrium-glukonát, glycerol 85 %, chlorid sodný, roztok hydroxidu sodného 100 g/l a čištěnou vodu.

Po výkonu byly znatelné změny na kůži, porucha prokrvení v okolí pupečního pahýlu ve středním mezogastriu velikosti přibližně 1,5 × 2 cm (obr. 1). Místo bylo šetrně opláchnuto sterilní vodou k odstranění předpokládaných zbytků dezinfekčního roztoku. Poškození kůže bylo vyhodnoceno jako popálenina III. stupně. Výběr materiálů k ošetření defektu byl ovlivněn požadavkem, aby mohlo být miminko co nejdříve uloženo do pronační polohy, která má u nedonošených dětí, stejně jako u dospělých, příznivý vliv na provzdušnění plic. Vzhledem k této poloze a k faktu, že rána se nachází v plenkové oblasti, byl k prvnímu ošetření zvolen materiál Urgotul (obr. 2), neadhezivní lipidokoloidní mřížka, která byla fixována polyuretanovou pěnou se silikonovou adhezí Mepilex Lite. Tato kombinace nám zajistila ochranu rány před mechanickým působením na ránu, tlakem, třením polohovacích pomůcek a také před chemickým působením moči a stolice. Převazy se prováděly jednou za 24 hodin. U holčičky jsme sledovali projevy diskomfortu a bolesti, preventivně byl proto podáván paracetamol intravenózně, holčička hezky reagovala na nefarmakologické tišení bolesti podáním 0,2 ml roztoku 25% sacharózy perorálně před převazem.

V průběhu následujících dní došlo k demarkaci poškozené tkáně. Druhý den byla rána hodnocena jako bílá, nekrotická, v oblasti kožního valu pupečního pahýlu a oblasti pod pupkem 1 × 2 cm s neznámou hloubkou poškození (obr. 3). Čtvrtý den se objevila čtyři malá tmavší nekrotická ložiska v okraji rány (obr. 4). Zvolili jsme změnu terapeutického krytí, oplachovali roztokem Actimaris Sensitiv a aplikovali Actimaris gel, hydrogel s obsahem aktivního kyslíku, který jsme fixovali silikonovou mřížkou Mepilex One, to celé kryli silikonovým filmovým materiálem Mepitel Film (obr. 5). Tato kombinace materiálů je dostatečně okluzivní, zajišťuje skvělou ochranu rány před vnějšími vlivy a udržuje ji ve vlhkém prostředí, čímž podporuje autolytické odstraňování nekrotické tkáně. Převazy jsme prováděli jednou za 48 hodin.

Při hodnocení rány po 4 dnech jsme zaznamenali známky macerace okrajů rány způsobené nadměrným zvlhčením (obr. 6), rána samotná byla v čisticí fázi, velikost se nezměnila, ale objevily se ostrůvky granulační tkáně. Amorfní hydrogel jsme nahradili materiálem hydrofiber (Aquacel), který jsme aktivovali do podoby kompaktního hydrogelu pomocí fyzio-logického roztoku a aplikovali jen nad místem nekrózy. Na okraje rány jsme přiložili neadherentní lipidokoloidní mřížku Urgotul a fixovali silikonovým filmovým krytím Mepitel Film (obr. 7). Převazy jsme prováděli jednou za 48 hodin. Tato kombinace materiálů se zdá být ideální pro podporu hojení, jednak udržuje nekrotickou část rány ve vlhku, a tím vytváří dobré podmínky pro odlučování avitální tkáně, dále chrání okraje rány před nadměrným vlhkem a díky lipidokoloidní vrstvě podporuje epitelizaci. Fixaci pak zajišťuje průhledná, prodyšná, silikonová folie s velice šetrnou adhezí, minimalizující poškození kůže při jejím odstraňování. Holčička byla klidná, bez známek bolesti, při převazech jsme používali nefarmakologické metody k tišení bolesti a zamezení stresových podnětů.

Následující dny se rána zmenšovala, postupně se odloučila nekrotická tkáň, nastoupila epitelizace od okrajů rány (obr. 8). Čtrnáctý den došlo k odloučení pupečního pahýlu, nekróza byla velikosti 0,5 × 0,4 cm. Na nekrotickou část jsme aplikovali kapku hydrogelu, okolí kryli mřížkou (obr. 9), fixovali filmovým krytím, převazovali po 72 hodinách až do zhojení, ke kterému došlo 23. den (obr. 10). Jizvu jsme pak promašťovali a lehce masírovali emolienciem.

V ošetřovatelské péči o extrémně nezralé novorozence se bohužel setkáváme s poškozením kůže, které způsobí chemické vlivy. A to i přes to, že se jim snažíme zabránit vhodnou prevencí, dodržováním metod k zamezení nežádoucích účinků chemických látek, které jsou obsaženy v roztocích a materiálech dostávajících se do kontaktu s kůží.

V prevenci a při ošetřování poškozené kůže nedonošených novorozenců máme skvělé zkušenosti s materiály vlhkého hojení ran. Jejich nabídka se v posledních letech velice rozšířila, materiály jsou „vylepšovány“ ve snaze o podporu hojení v různých fázích, lokalizacích a velikostech ran. Důraz je kladen na vlastnosti, jako je absorpce sekrece z rány, antibakteriální účinky a minimalizace bolesti při převazu. V nabídce jsou také více zastoupeny takové materiály, které svou velikostí a složením vyhovují potřebám při ošetřování ran u nezralých novorozenců.

 

Bc. Pavla Neradová, všeobecná dětská sestra, konzultantka hojení ran, JIRP neonatologického oddělení Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

---

V článku byly použity fotografie z archivu neonatologického oddělení, uveřejněné se souhlasem rodičů dítěte.

 

• tisk
• předplatit si