Nutriční péče v rámci bariatricko-metabolické chirurgie

Souhrn: Bariatrická a metabolická chirurgie představuje velmi účinnou léčebnou metodu vyšších stupňů obezity a komorbidit. Dlouhodobý úspěch tohoto přístupu ale závisí na dobré přípravě a následné compliance pacienta. Nutriční terapeut tvoří nedílnou součást multidisciplinárního bariatrického týmu. Nutriční intervence je zahájena již v období přípravy na zákrok a zaměřuje se na modifikaci dosavadních stravovacích zvyklostí pacienta, redukci hmotnosti a pochopení principů pooperačního stravovacího režimu. Po bariatrickém zákroku je třeba zajistit optimální výživu pacienta v rámci specifického dietního režimu realizovaného v prvních týdnech po operaci. Nutriční péče má však v pravidelných intervalech pokračovat i dlouhodobě po zákroku. Zahrnuje například kontrolu vhodné skladby jídelníčku, dodržování velikosti porcí a dostatečného pitného režimu, ale také doporučení k suplementaci, to vše v souvislosti s vývojem tělesné hmotnosti, tělesného složení a laboratorních výsledků.

Klíčová slova: nutriční terapeut, nutriční intervence, bariatrická chirurgie, výživa

Nutritional therapy in bariatric and metabolic surgery

Summary: Bariatric and metabolic surgery is a very effective treatment method for higher degrees of obesity and comorbidities. However, long-term success of this approach depends on proper preparation and subsequent patient compliance. The dietitian is an integral part of the multidisciplinary team of bariatric surgery. The nutritional intervention is already started in the period of preparation for the bariatric procedure and focuses on the modification of the patient’s current eating habits, weight reduction and understanding of the principles of postoperative diet. After the bariatric procedure, it is necessary to ensure optimal nutrition of the patient within a specific diet regime implemented in the first weeks after the operation. However, nutritional care should continue at regular intervals for a long time after the procedure. It includes, for example, control of the appropriate diet composition, adherence to portion sizes and adequate drinking regime, as well as supplementation recommendations, all in relation to weight development, body composition and laboratory results.

Keywords: dietitian, nutritional intervention, bariatric surgery, nutrition

 

Nutriční intervence před bariatrickou operací

Adekvátní nutriční příprava pacienta nepochybně přispívá k optimalizaci výsledků bariatrické chirurgie. Cílem spolupráce pacienta s nutričním terapeutem v rámci předoperačního období je úprava stávajících stravovacích zvyklostí a zároveň příprava na specifický pooperační stravovací režim. Schopnost a ochota pacienta vést si jídelní záznam, docházet na pravidelné konzultace a realizovat domluvené změny vedoucí k redukci hmotnosti dávají předpoklad pozitivního vývoje i dlouhodobě po operaci. Z výzkumných prací i klinické praxe vyplývá, že redukce hmotnosti v rozsahu alespoň 10 % původní hmotnosti snižuje riziko pooperačních komplikací a zlepšuje také schopnost regulovat hmotnost v období po operaci (Tabesh et al., 2019).

Úprava stávajících stravovacích zvyklostí

Již v předoperačním období je třeba zavést dlouhodobě udržitelný stravovací režim se zaměřením na správnou skladbu stravy a pravidelnost ve stravě. Důležité je, aby se pacient -orientoval v základních principech racionálního redukčního stravování a byl schopen si stravu sám plánovat. Jídelníček je třeba u každého pacienta individualizovat, ale obecné zásady jsou platné pro všechny:

→ Stravu rozdělit do 3–5 porcí/den, jíst pravidelně, nevynechávat hlavní jídla.
→ Zachovávat vyvážené složení hlavních jídel: zdroj komplexních sacharidů + zdroj kvalitních bílkovin + zdroj vlákniny (ovoce/zelenina).
→ Dodržovat pravidelný pitný režim, pít průběžně během dne a vypít minimálně 1,5 l neslazených tekutin za den.
→ Omezit konzumaci vysoce zpracovaných a vysoce energetických potravin (sladkosti, moučníky, uzeniny, fastfood a další).
→ Omezit a kontrolovat příjem alkoholických nápojů.

Cílem předoperační nutriční přípravy je naučit pacienta orientovat se v základních pojmech týkajících se výživy. Pacient by měl znát význam a potravinové zdroje jednotlivých hlavních živin (sacharidů, bílkovin a tuků) a mít představu o energetické hodnotě základních potravin, aby byl schopen skládat si jídelníček z těch méně bohatých na energii. Dlouhodobé vedení záznamů stravy (v řádu týdnů) je výhodné, jelikož vede k lepší sebekontrole a schopnosti si stravu plánovat. Pokud si pacient zvykne zapisovat svůj jídelníček již před operací, pravděpodobně v tom bude ochoten pokračovat i dlouhodobě po operaci, což je pro dosažení uspokojivých výsledků po zákroku klíčové.

Nutriční péče po bariatrické operaci

Nutriční péče hraje u pacientů podstupujících bariatrickou operaci zásadní roli. Bylo prokázáno, že kromě prevence malnutrice a gastrointestinálních komplikací rovněž snižuje riziko opětovného přibírání na hmotnosti dlouhodobě po operaci (Tabesh et al., 2019).

Stravovací režim po bariatrickém zákroku lze rozdělit na dvě období. Prvním je časné pooperační období zahrnující přibližně první 4 týdny po zákroku, na které navazuje celoži-votní stravovací režim přizpůsobený nevratným změnám na trávicím traktu. Lze shrnout obecné zásady stravovacího režimu po bariatrickém zákroku, jeho nastavení u konkrétního pacienta však musí být přísně individuální a odvíjí se od konzultace s nutričním terapeutem, případně lékařem. Důraz je kladen především na dostatečný příjem bílkovin, které se vzhledem k zmenšené kapacitě žaludku stávají nejvíce zastoupenou živinou, na rozdíl od režimu před operací, kdy to mají být komplexní sacharidy.

Časná pooperační výživa

Strava v časném pooperačním období musí mít šetřicí charakter a v základních ohledech se neliší podle jednotlivých typů výkonů bariatrické a metabolické chirurgie. Dietní režim je rozdělen do čtyř fází a přechod mezi jednotlivými fázemi je striktně individuální, řídí se pooperačním vývojem zdravotního stravu a tolerancí perorálního příjmu stravy u konkrétního pacienta. Stravovací režim v prvních 4 týdnech po bariatrickém zákroku by měl být realizován pod dohledem zkušeného nutričního terapeuta a lékaře. Pacient by si měl vést detailní záznam stravy, který umožní identifikovat případné „dietní chyby“ a adekvátně na ně po poradě se zdravotníkem reagovat. U pacientů s diabetes mellitus je nutná pravidelná monitorace glykémií a případná úprava farmakoterapie. U pacientů s arteriální hypertenzí zase kontrola hodnot krevního tlaku.

1. FÁZE – 1. týden (1.–6. den po operaci)
STRAVA TEKUTÉ ČIRÉ KONZISTENCE + sipping + bílkovinná modulární dietetika

Strava je rozdělena do 6–8 porcí za den, objem jedné porce je 100–130 ml.

→ čirý (přecezený) masový či zeleninový vývar bez kousků
→ ovocné či zeleninové šťávy ředěné vodou
→ sipping – 2 ks/den
→ bílkovinné modulární dietetikum, například Protifar (minimálně 6 odměrek/den)
→ pitný režim – neperlivá voda, ovocný či bylinný čaj (optimálně 1 l/den)

2. FÁZE – 2. týden (7.–14. den po operaci)
STRAVA TEKUTÉ HUTNÉ KONZISTENCE + sipping + bílkovinná modulární dietetika

Strava rozdělena do 6–8 porcí za den, objem jedné porce je 100–130 ml.

→ masový či zeleninový vývar zahuštěný malým množstvím bílkovinné potraviny (například drůbeží maso), sacharidové potraviny (například brambory) a kořenové zeleniny (například mrkev), vše rozmixováno do hladké tekuté konzistence bez kousků
→ sipping – 1 ks/den
→ bílkovinné modulární dietetikum, například Protifar (minimálně 4–6 odměrek/den)
→ dle tolerance neslazený kefír/acidofilní mléko/jogurtové mléko
→ pitný režim – neperlivá voda, ovocný či bylinný čaj (ne méně než 1 l/den, optimálně 1,5–2 l/den)

3. FÁZE – 3. a 4. týden (15.–30. den po operaci)
STRAVA KAŠOVITÉ A MĚKKÉ KONZISTENCE + bílkovinná modulární dietetika

Strava je rozdělena do 5–6 porcí za den, objem jedné porce je 120–150 ml.

→ ve 3. týdnu je třeba stravu ještě mixovat
→ ke konci 3. týdne se postupně zařazují potraviny měkké konzistence, které je možno dobře rozmělnit v ústech a není třeba je mixovat
→ zdroje bílkovin: měkké libové maso, vařené vejce, čerstvé sýry typu Lučina či žervé, tvaroh, jogurt, Cottage, skyr
→ zdroje sacharidů: brambory, bramborová kaše, těstoviny uvařené do měkka, jemná obilná kaše
→ zdroj vlákniny: dušená zelenina, ovoce bez slupky a zrníček (banán, loupané strouhané jablko)
→ bílkovinné modulární dietetikum, například Protifar (minimálně 4–6 odměrek/den)
→ pitný režim – neperlivá voda, ovocný či bylinný čaj (ne méně než 1 l/den, optimálně 1,5–2 l/den)

4. FÁZE – 5. týden po operaci
PŘECHOD NA KLASICKOU STRAVU BĚŽNÉ KONZISTENCE + bílkovinná modulární dietetika

Strava je rozdělena do 5 porcí za den, objem jedné porce je 120–150 ml.

→ postupný přechod na klasickou stravu tuhé konzistence, která však musí být v ústech zcela rozmělněna
→ postupně lze zařadit syrovou zeleninu, ovoce, rýži, různé druhy masa, toastový chléb, později běžné čerstvé pečivo a další potraviny a koření
→ vše je nutno řídit dle individuální tolerance stravy pacientem
→ nadále je vhodné zařazovat Protifar pro dosažení denního příjmu bílkovin minimálně 60 g
→ pitný režim – neperlivá voda, ovocný či bylinný čaj (optimálně 1,5–2 l/den)

Celoživotní stravovací režim po bariatrickém zákroku

Na specifický časný pooperační stravovací režim plynule navazuje doživotní stravovací režim, který se řídí zásadami racionální stravy, avšak má určitá specifika:

→ Velikost porce 120–150 ml/g je nutné striktně dodržovat.
→ Strava je rozdělena přibližně do 5 porcí za den – zařazení svačin je po bariatrickém zákroku zpravidla nutné z důvodu plnění denního příjmu bílkovin i ostatních živin.
→ Porce bílkovinného zdroje tvoří 50 % z porce hlavních jídel, příjem bílkovin za den musí být minimálně 60 g.
→ Konzumace stravy musí být oddělena od konzumace tekutin – pít je možné maximálně 15 minut před jídlem a poté až 30 minut po jídle.
→ Jídlo má být konzumováno v klidu a v pomalém tempu, každé sousto musí být v ústech dobře rozkousáno, aby nedocházelo k přejedení nebo zvracení.
→ Není doporučeno pít silně perlivé nápoje.

Energetický příjem po bariatrickém zákroku

Optimální denní energetický příjem pro pacienta po bariatrickém zákroku není paušálně stanoven. Zohledněno musí být více faktorů, jako je věk, pohlaví, tělesné složení a úroveň fyzické aktivity. Základním principem je dlouhodobá negativní energetická bilance za současného zajištění dostatečného příjmu základních živin. Denní příjem energie v prvních dnech po operaci dosahuje 400–500 kcal, na konci prvního týdne by se měl dostat na 500–800 kcal a v průběhu následujících týdnů na 1000 kcal (Tabesh et al., 2019).
 

Příjem bílkovin po bariatrickém zákroku

Anatomické změny na trávicím traktu vzniklé po bariatrickém zákroku přímo ovlivňují příjem stravy a proces trávení a vstřebávání makro- i mikroživin, zejména esenciálních aminokyselin. Snížena je kapacita žaludku a taktéž sekrece kyseliny chlorovodíkové a trávicích enzymů. Kromě toho dochází u části pacientů ke změnám ve vnímání chutí a vůní, což může ještě zvýšit riziko potenciálních nutričních deficiencí. Studie dokládají, že dostatečný příjem bílkovin po bariatrickém zákroku nejen zvyšuje pocit sytosti, ale také podporuje dlouhodobou redukci hmotnosti a tukové tkáně při současném zachování aktivní tělesné hmoty. V klinické praxi se zajišťování denní potřeby bílkovin u pacientů ukazuje jako problematické a v rámci nutričních konzultací je této problematice třeba věnovat zvýšenou pozornost. Na základě mezinárodních doporučení má být minimální příjem bílkovin u pacientů po bariatrickém zákroku 60 g/den, přičemž 1,1–1,5 g bílkovin/kg optimální tělesné hmotnosti (odpovídající body mass indexu (BMI) 25 kg/m²) na den je žádoucí (Tabesh et al., 2019; Mechanick et al., 2019).

Příjem sacharidů po bariatrickém zákroku

Pro příjem sacharidů po bariatrické operaci neexistuje jednoznačné doporučení. Na základě výsledků studií se reálné procentuální zastoupení sacharidů ve stravě po operaci pohybuje mezi 35 a 48 % z celkového energetického příjmu. Podle některých doporučení by měly sacharidy krýt 45 % energetické potřeby a jejich příjem by neměl klesnout pod 50 g/den z důvodu udržení optimálních mozkových funkcí (Tabesh et al., 2019; Mechanick et al., 2019). Pacient má být poučen o jednotlivých druzích sacharidů, přičemž žádoucí je přijímat komplexní sacharidy s nízkým glykemickým indexem a vysokým obsahem vlákniny na úkor vysoce průmyslově zpracovaných sacharidových potravin a rafinovaného cukru. Omezení konzumace sladkých pochutin představuje také prevenci nevolností a dumping syndromu.

Suplementace mikronutrientů po bariatrickém zákroku

Doporučení k suplementaci mikronutrientů v předoperační přípravě a v období po bariatrickém zákroku spadá do kompetencí ošetřujícího lékaře ve spolupráci s nutričním terapeutem, který zná možnosti a limity stravovacího režimu pacienta na základě analýzy jeho jídelního záznamu. Režim suplementace si zpravidla nastavuje každé pracoviště bariatrické a metabolické chirurgie dle vlastních zkušeností a také na základě frekvence kontrol pacienta a krevních odběrů. Doporučení k suplementaci se v ideálním případě řídí aktuálním laboratorním nálezem v kombinaci s posouzením schopnosti pacienta získat potřebné živiny z běžné stravy a kontrolou jídelníčku nutričním terapeutem.

Na základě aktualizovaných doporučení Americké společnosti pro metabolickou a bariatrickou chirurgii z let 2016–2017 je třeba suplementaci zvážit či zavést u vybraných mikronutrientů:

→ v předoperačním období před kombinovanými a malabsorpčními výkony: vitaminy B1, B12, kyselina listová, železo, vitamin D a vápník, vitaminy A, E, K, zinek a měď před kombinovanými a malabsorpčními výkony;
→ po operaci: vitaminy B1, B12, kyselina listová, železo, vitamin D a vápník, vitaminy A, E, K, zinek a měď dle laboratorních nálezů (Parrott et al., 2017).

Závěr

Nutriční intervence je nedílnou součástí bariatrické péče. Zahájena má být v rámci předoperační přípravy a spolupráce pacienta s nutričním terapeutem by měla pokračovat i dlouhodobě po bariatrickém zákroku. Díky tomu může být dosaženo maximálního očekávaného hmotnostního úbytku a zároveň je možné zabránit rozvoji malnutrice, popřípadě již vzniklé deficience efektivně řešit. Na podkladě výzkumu lze potvrdit, že zapojení nutričního terapeuta do systému bariatrické péče vede k významnější redukci hmotnosti po zákroku (Andromalos et al., 2019). Žádoucí je, aby pacient dlouhodobě vedl jídelní záznamy, a především aby pravidelně kontroloval velikost porce pomocí kuchyňské váhy a dodržoval další stanovené zásady. Pravidelné konzultace s nutričním terapeutem se promítnou v lepší skladbě jídelníčku pacienta a pomohou posilovat jeho motivaci pokračovat v zavedeném režimu.

Literatura

1. ANDROMALOS L., CROWLEY N., BROWN J. et al. Nutrition care in bariatric surgery: an academy evidence analysis center systematic review. J Acad Nutr Diet 2019; 119(4): 678–686. doi: 10.1016/j.jand.2018.08.002.
2. MECHANICK J. I., APOVIAN C., BRETHAUER S. et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures – 2019 update: cosponsored by American association of clinical endocrinologists/American college of endocrinology, the obesity society, American society for metabolic & bariatric surgery, obesity medicine association, and American society of anesthesiologists – executive summary. Endocr Pract 2019; 25(12): 1346–1359. doi: 10.4158/GL-2019-0406.
3. PARROTT J., FRANK L., RABENA R. et al. American society for metabolic and bariatric surgery integrated health nutritional guidelines for the surgical weight loss patient 2016 update: micronutrients. Surg Obes Relat Dis 2017; 13(5): 727–741. doi: 10.1016/j.soard.2016.12.018.
4. TABESH M. R., MALEKLOU F., EJTEHADI F. et al. Nutrition, physical activity, and prescription of supplements in pre- and post-bariatric surgery patients: a practical guideline. Obes Surg 2019; 29(10): 3385–3400. doi: 10.1007/s11695-019-04112-y. Erratum in: Obes Surg 2020; 30(2): 793. doi: 10.1007/s11695-019-04323-3.

 

---

O autorce

Mgr. Aneta Sadílková

Vystudovala magisterský obor nutriční specialista na 1. LF UK v Praze. Od roku 2013 působí jako nutriční terapeutka na III. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze, kde se v ambulanci věnuje především pacientům s obezitou. Je spoluautorkou několika odborných publikací, píše články pro laickou veřejnost a pravidelně přednáší na konferencích. Rovněž působí na pozici místopředsedkyně Sekce nutričních terapeutů ČAS, největší profesní organizace sdružující nutriční terapeuty v ČR.

 

• tisk
• předplatit si