Gestační diabetes – berme ho konečně vážně pro zdraví budoucích generací

Základní témata týkající se gestačního diabetu přehledně v sedmi bodech.

Úvod

Co lze vyslechnout v poradně:

„Lékař mi řekl, že na orální glukózový toleranční test nemusím, že jsem nízkoriziková, protože v rodině cukrovku nemáme, jsem mladá a nejsem obézní.“

„Sestra mi říkala, že dnes se s cukrovkou těhotné jen zbytečně stresují, dřív se to neřešilo a jsme v pořádku. Hodnoty bývaly vyšší, pak je snížili, a teď má těhotenskou cukrovku každá druhá.“

„Tak jsem dneska byla v dia poradně a zakázali mi jíst přílohy, ovoce taky nesmím a jogurty a sýry můžu jen nízkotučné, prostě nic tučného.“

Mohlo by se zdát, že téma těhotenské cukrovky (GDM – gestační diabetes mellitus) je dostatečně probádané, sepsané a všem jasné. Existuje Doporučený postup screeningu, gynekologické, perinatologické, diabetologické a neonatologické péče (GESTAČNÍ DIABETES MELLITUS, 2017), který je konsenzuálním stanoviskem České gynekologické a porodnické společnosti, České diabetologické společnosti a České neonatologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

Přesto těhotné ženy často poukazují na nejednotnost obdržených informací a rozdílné postupy zdravotníků, kteří někdy nejenže nenásledují uvedený oficiální doporučený postup odborných společností, ale místy dokonce postupují způsobem, který není lege artis. Případné nedostatky se týkají všech oblastí kontaktu s těhotnou – ambulancí gynekologie, diabetologie, nutriční terapie, odběrových laboratoří i nemocničních gynekologicko-porodnických oddělení.

V textu jsou obsaženy reálné situace zaznamenané z rozhovorů s těhotnými ženami. Případná jména jsou pozměněna pro zachování anonymity. Cílem rozdělení na „dobré“ a „špatné“ případy není očernění konkrétních zdravotníků, jejichž pracoviště jsou autorce známa, ale nastavení zrcadla odborné společnosti. Tyto příběhy odrážejí realitu, se kterou se denně setkávají tisíce těhotných žen. Zároveň bychom chtěli ocenit stovky zdravotníků, kteří doporučené postupy dodržují, a přispívají tak nejen ke správnému postupu diagnostiky a léčby GDM, ale pomáhají také budovat důvěru pacientů ve zdravotníky.

Proč je jednotný a jednoznačný postup tak významný v péči o (potenciální) pacientky s GDM? Sociální sítě nabývají na síle a stále častěji se setkáváme s odmítáním plošné diagnostiky GDM a nedůvěrou vůči léčebným postupům. Takzvaní „odmítači“ využívají nejednotnosti odborné veřejnosti a poukazují na nespolehlivost orálního glukózového tolerančního testu (oGTT) – který různé laboratoře provádějí odlišně – a rozdílné postupy odborníků při léčbě, čímž získávají argumenty pro svá tvrzení, že oGTT v těhotenství je zbytečný, či dokonce škodlivý pro zdraví matky a dítěte, často falešně pozitivní a nadměrně stresující.

Proberme si nyní jednotlivá témata s ukázkami a vysvětlením

1. Načasování diagnostiky gestačního diabetu

Obvyklým obdobím pro provedení oGTT testu je 24.–28. týden těhotenství (tt). To je pravda za předpokladu, že odběr krve těhotné nalačno v 1. trimestru nevykazuje zvýšené hodnoty 5,1 mmol/l a vyšší. V opačném případě následuje již v 1. trimestru opakovaný odběr, podle kterého se rozhodne, jestli bude těhotná odeslána na dřívější oGTT (po prvním nadlimitním výsledku následuje výsledek v normě) nebo rovnou do diabetologické ambulance (oba výsledky nadlimitní).

Kazuistika (prosinec 2022)

Žena, 26 let, 1. gravidita bez subjektivních potíží.

Odběr krve v 1. trimestru: lačná glykemie 5,6 mmol/l. Gynekolog neprovedl další kroky, pacientku na výsledek neupozornil. Ve 20tt byla pacientka informována, že se má objednat na test na těhotenskou cukrovku. Při pokusu o oGTT ve 24tt výsledek lačné glykemie při odběru ze žíly opakovaně v rozmezí 8,2–8,9 mmol/l.

Vysvětlení

Pokud by se nadlimitní výsledek lačné glykemie potvrdil již v 1. trimestru a těhotná by byla odeslána do péče diabetologické ambulance, byla by těhotná žena pod odbornou kontrolou s adekvátní léčbou a nemuselo by dojít k tak vysoce nadlimitnímu navýšení glykemie. Matka i plod byli zbytečně 3 měsíce vystaveni hyperglykemiím.

GDM hrozí všem těhotným, mladým i starším, štíhlým i obézním, sportovkyním, vegetariánkám, vegankám i ženám stravujícím se nízkosacharidově. Z pohledu diagnostiky nelze žádnou ženu označit za nízkorizikovou, protože určujícím faktorem pro to, jestli GDM u ženy propukne, není jen genetika a životní styl, ale velkou roli hrají hormony, které nelze ovlivnit. Proto existuje v České republice plošný screening, jehož absenci v jiných zemích nelze považovat za validní argument, proč všechny těhotné na oGTT neposílat. Gravidní žena má možnost test odmítnout, mělo by k tomu však dojít až po komplexním vysvětlení všech faktorů bez subjektivního ovlivňování dotyčné.

Důvodem nedůslednosti v následování doporučených postupů bývá nedůvěra zdravotníků ve snížené hodnoty limitů glykemií i těhotných, které považují za zbytečně nízké a stresující pro budoucí matky. V tomto ohledu je však nutné upozornit na studii HAPO, která na vzorku 25 tisíc těhotných jasně ukázala, že nižší hranice u těhotných je nutná pro zdraví dítěte i matky. Snížil se navíc jen limit hodnoty nalačno, limity po 1 hodině a po 2 hodinách od vypití glukózy se naopak zvýšily, což kritici oGTT často ani nezmiňují. Stejně tak se po změně hodnot na přelomu let 2014 a 2015 nepotvrdily obavy, že se změnou hodnot dojde k navýšení počtu těhotných s GDM. GDM se předtím i nyní týká 18–20 % těhotných žen.

2. Vysvětlení oGTT testu pacientce na gynekologii

Úlohou gynekologické ambulance je především pacientce vysvětlit důvody pro provedení oGTT a míru rizika jeho podstoupení nebo odmítnutí testem projít. Dále ordinace předává pacientce výsledky testu a v případě pozitivního výsledku jí vydá žádanku do diabetologické ambulance. Gynekologická ambulance nevysvětluje a nevede léčbu pacientky s GDM, ale úzce spolupracuje s diabetologickou ambulancí například formou předávání informací o vývoji plodu a zdravotním stavu těhotné. Non lege artis je doporučit pacientce před testem držet jakoukoli dietu.

Kazuistika

Gynekologie A: „Paní Malá, objednejte se do laboratoře na oGTT test, zde máte žádanku. Jíst můžete naposledy nejpozději 8 hodin před testem, raději si naplánujte trochu rezervu, ať se najíte v klidu. Nejméně 3 dny před testem jezte jako obvykle, nedržte žádnou dietu. Ráno jděte na test nalačno, můžete pít jen vodu nebo neslazený čaj, neberte ráno léky. Léky a snídani si sbalte s sebou a obojí si dáte až po ukončení testu. S sebou si vezměte ještě malou lahev vody (před testem můžete pít normálně a během testu maximálně 250 ml čisté vody) a něco na čtení nebo nabitý mobil, aby vám čas lépe utíkal.

Průběh testu je následující: Nejprve vám vezmou krev nalačno ze žíly (odběr kapilární krve je nedostatečný). Pokud bude výsledná hodnota < 5,1 mmol/l, může se v testu pokračovat. V opačném případě pro vás test končí a bude se pokus o test opakovat jiný den, dáme vám novou žádanku. Pokračování testu znamená vypití roztoku 75 gramů glukózy v 250 ml vody – chutná to jako hodně sladké pití. Pak budete čekat v laboratoři, kde vám vezmou krev ještě 60 minut a 120 minut po vypití roztoku. Poté se můžete najíst a odejít domů. Pokud by se vám dělalo nevolno, občas se to stává, informujte na místě odběrovou sestru, pomůže vám. Výsledky budeme mít tady v ordinaci druhý den, můžete si zavolat.“

Gynekologie B: „Paní Malá, objednejte se do laboratoře na oGTT test, tady máte žádanku. Jíst můžete naposledy v 18:00. Před testem 3 dny nejezte nic sladkého, pijte jen čistou vodu, ať vám to dobře vyjde. Od půlnoci nesmíte ani nic pít, ani během testu. Ten roztok je trochu hnusný, ale to zvládnete.“

Vysvětlení

Test oGTT slouží k diagnostice GDM. Jeho cílem není, aby pacientka „prošla“, ale aby se zjistil její skutečný zdravotní stav. Příliš dlouhá doba lačnění a absence příjmu tekutin může způsobovat horší toleranci testu, zvýšené riziko nevolnosti před testem či během něj. Naopak malé množství vody během testu výsledek neohrozí. Čím více informací pacientce k průběhu testu poskytneme (ideálně i písemně), tím větší šance je, že si pohlídá správný průběh testu. Zároveň je vhodné pacientku ujistit, že test je bezpečný, aby se nenechala tak jednoduše zviklat mýty na sociálních sítích, ale upozornit ji samozřejmě i na možná rizika (nevolnost, zvracení, mdloba) – ta však nejsou tak častá, jak to může v některých on-line diskuzích vypadat.

3. Výsledky z oGTT – předání informací na gynekologii

Gynekologie A: „Dobrý den paní Malá, přišly nám výsledky vašeho testu na těhotenskou cukrovku. Máte je mírně zvýšené, hodnota 1 hodinu po vypití glukózy je 10,2 mmol/l. Zde máte žádanku na diabetologii, objednejte se co nejdříve. Vysvětlí vám tam dietu a dají glukometr. Nebojte se, většina pacientek zvládne těhotenskou cukrovku jen na dietě, a i -kdyby to nevyšlo, dají vám léky nebo inzulin, pro miminko je to bezpečné. Pokud budete hledat informace na internetu, doporučujeme stránky www.tehotenskacukrovka.cz – vše je tam přehledně rozepsané a další vaše otázky vám zodpoví na diabetologii.“

Gynekologie B: „Dobrý den paní Malá, přišly nám výsledky vašeho testu na těhotenskou cukrovku. Máte je mírně zvýšené, takže jen vynechte sladké pití a sladkosti. Dřív byly limity vyšší, dneska se všechno moc hrotí. Na diabetologii nemusíte, stejně by vám řekli to samé.“

Vysvětlení

Při pozitivním výsledku oGTT následuje odeslání na diabetologii. Ideální je předat žádanku i s kontaktem na ověřenou diabetologii (například podle zpětné vazby od pacientů), kde mají zkušenosti s těhotnými a krátké objednací lhůty. Výsledky oGTT nepodceňujeme a postupujeme podle oficiálně doporučených postupů. Dnes již nelze čekat, že budou pa-cientky čekat až na informace z diabetologie, ale začnou si je hledat samy na internetu. Doporučením prověřených důvěryhodných webových stránek můžeme předejít stresu z informačního chaosu, který těhotnou bude čekat na sociálních sítích.

4. První návštěva diabetologické ambulance

Klíčovou roli v léčbě GDM hraje dieta a pohybová aktivita odpovídající aktuálnímu zdravotnímu stavu pacientky. Pouze malé procento žen potřebuje medikaci.

Pacientku je také nutné vybavit glukometrem včetně proužků, aby mohla provádět domácí selfmonitoring glykemie nalačno a po jídlech, a vysvětlit jí zacházení s glukometrem. Zatímco glukometr pro pacientky s GDM není součástí úhrad ze zdravotního pojištění, vyhláška stanoví, že těhotné s diabetem mají nárok až na 2 500 ks proužků do glukometru ročně.

Kazuistiky

„Chtěla bych se zeptat na názor. V dia poradně mi dali domů čtyři zkumavky na glykemický profil, žádné další informace k tomu. Jak mám odebrat krev do zkumavek a mám je pak dát do lednice, nebo ne?“ (srpen 2022)

„Mám vysokou lačnou glykemii. Volala jsem do dia poradny a tam mi řekli, že mám celý den sbírat moč a odebírat během dne krev do zkumavek na kontrolní odběry. Sestra řekla, že moč musím sbírat do kýble, že se musí měřit i množství, a pak to mám promíchat a odebrat z toho vzorek do zkumavky.“ (březen 2022)

„Tady máte glukometr a 100 proužků, to vám musí stačit. Neměřte se moc často, ať z toho nejste zbytečně ve stresu.“

Vysvětlení

Bez použití glukometru není reálné zjistit průběžné hodnoty glykemií. Žádná alternativní metoda s pochybným získáváním a uložením vzorků nemůže glukometr nahradit. Glykemický profil u těhotných obsahuje hodnoty lačné a 1 hodinu nebo 2 hodiny po hlavních jídlech (snídaně, oběd, večeře). Zpočátku se doporučuje měřit profil každý den, aby pacientka měla možnost zjistit, jaké potraviny a v jakém množství vyvolávají konkrétní odezvu v glykemiích, a mohla se tak některým potravinám podle potřeby vyhnout. V případě hodnot v normě je možné frekvenci snížit. Je důležité pacientce vysvětlit, že glukometr je pomocník při volbě vhodné stravy, ne prodloužená ruka lékaře na hlídání pacientky.

5. Edukace o dietě lékařem, sestrou či nutričním terapeutem

Dieta při GDM spočívá v omezení konzumace jednoduchých cukrů, ve sníženém příjmu sacharidů, v pravidelnosti stravy, v dostatečném pitném režimu a v konzumaci kvalitních potravin.

Nelze však těhotné edukovat stejně jako netěhotné. Pozor především při použití rámcových diabetických jídelníčků. Energetický příjem v nich často není přizpůsoben potřebám těhotných a nerespektuje jejich individuální potřeby co do příjmu energie a živin. Vhodnější je rámcová edukace o pravidlech diety při GDM a poté doporučení konzultace s nutričním terapeutem, který propočítá potřebu jednotlivých živin, pomůže těhotné individualizovat jídelníček a odpoví na specifické dotazy. Je nutné, aby se jednalo o odborníka na GDM.

Základní rozdíly ve stravování mezi GDM a například diabetem 2. typu jsou:

→ Těhotným s GDM se doporučuje konzumace max. 200 gramů sacharidů na den.
→ Těhotným nedoporučujeme používat jakákoli umělá sladidla z důvodu nedostatečně potvrzené bezpečnosti pro plod.
→ V těhotenství nenastavujeme pacientkám redukční dietu, je nutné zajistit jim dostatečný energetický příjem. Toho dosáhneme navýšením příjmu bílkovin a tuků tak, aby došlo k vyrovnání energetické bilance. Potraviny tak budou v jídelníčku často polo- i plnotučné. U bílkovin a tuků je nutné zaměřit se na kvalitu, vhodné jsou rostlinné i živočišné zdroje.
→ Těhotné nesmí hladovět, nutná je pravidelná strava. Pravidelnost a malé porce jsou často zapotřebí využít i kvůli prevenci těhotenských nevolností, pálení žáhy, jako prevence zácpy a dalších zažívacích potíží.
→ Pokud těhotná nebyla před potvrzením diagnózy zvyklá stravovat se nízkosacharidově, nedoporučuje se drastické omezení sacharidů (vynechání příloh, pečiva a tak dále.)

Dieta při GDM není restriktivní ani energeticky, ani z pohledu živin. Správně sestavená strava je plnohodnotná včetně obsahu všech potřebných vitaminů a minerálních látek. Případné neprospívání plodu nemá příčinu v dietě, pokud matka nehladoví.

6. Hospitalizace během těhotenství

Achillovou patou pobytu v nemocnici je nemocniční diabetická strava, která nerespektuje výše uvedené rozdíly mezi diabetikem 2. typu a těhotnou s GDM. Následkem toho dochází při hospitalizaci často ke zhoršení hodnot glykemie (a to i bez ovlivnění léky typu kortikosteroidy) a procentuálně vyšší nutnosti nasazení medikace než v domácím prostředí.

Řešením je individualizace nemocniční stravy po konzultaci s nemocniční nutriční terapeutkou a donáška vlastních potravin rodinnými příslušníky pacientek. Mezi nejčastější řešení patří:

→ výměna potravin se sladidly (jogurty a tak podobně) za neochucené varianty,
→ změna pečiva z rohlíků na žitné či pšeničnožitné pečivo podle tolerance,
→ nahrazení uzenin, pochoutkových salátků a majonézových pomazánek tvrdými sýry, kvalitní šunkou, tvarohovými pomazánkami/žervé,
→ zajištění zeleniny ke všem hlavním jídlům,
→ z domácího prostředí vedle zeleniny lze dále donést vhodné pečivo, vhodné nápoje, malé množství méně sladkého ovoce a produktů uvedených výše, pokud není nemocnice schopna je zajistit.

7. Porod s GDM a období po porodu

Pacientky se dělí na ty s nízkým nebo zvýšeným rizikem za účelem zajištění dostatečné péče gynekologické a perinatologické. Rozdělení a postup péče jsou podrobně rozepsány v Doporučeném postupu. U nízkorizikových pacientek s uspokojivou kompenzací, žádnou nebo nízkou medikací a standardním vývojem plodu není GDM důvodem k vyvolávání porodu před termínem porodu a i v termínu porodu se postupuje směrem k ukončení těhotenství až v období 41+0. GDM není důvodem k indikaci císařského řezu.

Během porodu je stále nutné dodržovat režimová opatření. GDM oficiálně končí porodem. Tím končí také nutnost dodržovat dietu a potřeba medikace. Pacientkám se doporučuje stravovat se po porodu racionálně a udržovat pohybový režim.

Z důvodu vysokého rizika propuknutí diabetu 2. typu u žen, které měly v těhotenství GDM, je vhodné provedení kontrolního oGTT testu 3–6 měsíců po porodu. Kojení má vliv na výsledek testu, a proto se doporučuje odložit absolvování testu na období, kdy bude možné nekojit 2 hodiny před testem a během samotného testu. V dalších letech by měla těhotná absolvovat 1× ročně odběr glykemie nalačno nebo změření HbA1c nebo provedení oGTT.

Závěr

Nelze než konstatovat, že máme před sebou ještě dlouhou cestu sjednocování praktických postupů při péči o těhotné s GDM. Vždy je zapotřebí sledovat individuální zdravotní stav těhotné, nicméně tam, kde nejsou objektivně nutné odlišnosti, je žádoucí aplikovat platná doporučení. Děkuji za svědomitou práci těm, kteří tak již činí. Z odklonu od doporučení ve finále totiž neprofituje nikdo, ani pacientky, ani jejich děti, ani zdravotníci.

Přeji nám všem dostatek času, prostoru a elánu pro (samo)studium a čerpání nových informací.

Více informací na: www.nutrilka.cz.

 

Literatura

1. ANDERLOVÁ K. Screening gestačního diabetes mellitus. Vnitr Lek 2021; 67(6): 366–367. doi: 10.36290/vnl.2021.094.
2. COUSTAN D., LOWE L. P., METZGER B. E. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010; 202(6): 654: e1–654.e6. doi: 10.1016/j.ajog.2010.04.006
3. DIABETES MELLITUS – laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů. Klin Biochem Metab 2019; 27(48): 32–47.
4. GESTAČNÍ DIABETES MELLITUS. Doporučený postup screeningu, gynekologické, perinatologické, diabetologické a neonatologické péče z roku 2017. Materiál je kon-senzuálním stanoviskem České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS), České diabetologické společnosti (ČDS) a České neonatologické společnosti (ČNS) České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP). [online]. Dostupné na: https://www.diab.cz/dokumenty/DP_GDM_2017.pdf.
5. KREJČÍ H., ŠIMJÁK P., ANDERLOVÁ K. et al. Výskyt gestačního diabetes mellitus před zavedením a po zavedení HAPO diagnostických kritérií. Ceska Gynekol 2019; 84(6): 404–411.
6. PEPINO M. Y. Metabolic effects of non-nutritive sweeteners. Physiol Behav 2015; 152(0 0): 450–455. doi: 10.1016/j.physbeh.2015.06.024.
7. TĚHOTENSKÁCUKROVKA.CZ. [online]. Dostupné na: https://www.tehotenskacukrovka.cz/.
8. ZÁKON Č. 48/1997 Sb., Zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. [online]. Dostupné na: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/1997-48.

 

---

O autorce

Mgr. Bc. Lucie Guilleminot

Vystudovala obor nutriční terapeut na Lékařské fakultě Ostravské univerzity. Specializuje se na výživu dětí, kojících matek a těhotných žen, dále také na vegetariánství a veganství. Pracuje jako nutriční terapeutka ve vlastní ambulanci Nutrilka s. r. o., a jako lektorka nutričních kurzů a webinářů pro odborníky i laickou veřejnost. Aktivně se účastní konferencí o výživě.
 

---

Otevřený dopis všem, kteří pracují s odběry při oGTT

Ať už samotný test probíhá v odběrové laboratoři, ordinaci gynekologie, nemocnici či dalších prostorách, vždy je nutné zajistit správný průběh, aby nedošlo ke zkreslení výsledků. Správné provedení testu také omezuje důvody k jeho zpochybňování.

Vážené sestry, lékaři, laboratoře, ambulance, polikliniky a nemocnice, dodržujte prosím následující zásady:

→ Minimální potřebná doba lačnění před testem je 8 hodin. Nenuťte pacientky lačnit 12 a více hodin, není k tomu žádný důvod.
→ Neinstruujte pacientky k držení diety několik dní před samotným testem. Taková snaha ovlivnit výsledek testu – ať již záměrně, nebo z nevědomosti – je kontraproduktivní. Nikdo nemá zájem na falešné negativitě testu. Test se provádí pro zjištění aktuálního zdravotního stavu těhotné, ne pro zjištění stavu za ideálních podmínek, které pak již nebude těhotná dodržovat. Potenciálně zvýšené glykemie ohrožují její dítě. V případě pochybností lze test opakovat, u lačné hodnoty je kontrolní odběr v jiný den dokonce doporučovaný správný postup.
→ Provádějte odběry ze žíly, dodržujte přesně časové intervaly (60 a 120 minut po vypití glukózy) a používejte zkumavky k tomu určené (podle časového intervalu od odběru ke zpracování krve použijte v případě potřeby zkumavky s antiglykolytickým činidlem).
→ Vždy nejprve vyhodnoťte lačnou glykemii a rozhodněte, zda je možné v testu pokračovat. Hranicí pro nepokračování v testu je hodnota 5,1 mmol/l a vyšší. Není žádoucí nastavovat si lokálně vlastní hodnoty z jakéhokoli důvodu. Odběry z kapilární krve nejsou dostatečně průkazné pro toto rozhodnutí. Pokud není ve vašich možnostech takový postup zajistit, odešlete s žádankou těhotnou na jiné pracoviště, kde to možné je.
→ Pacientka nesmí během testu opustit prostory, výrazně se pohybovat či jinak namáhat. Před testem a během testu také nesmí kouřit. Naopak by měla mít možnost pohodlně absolvovat průběh celého testu v prostředí bez kontaktu s nemocnými.
→ Během testu se pacientce připouští možnost vypít až 250 ml čisté vody nad rámec roztoku glukózy. Pacientce je také doporučováno dostatečně se napít čisté vody ráno před odběry pro snazší tok krve při odběrech. Je nepřípustné zakazovat pacientce pít tekutiny již od půlnoci, s čímž se někdy v praxi setkáváme.
→ Akutní viróza či zvracení jsou důvodem k odložení testu.

 

 

• tisk
• předplatit si