Zkušenosti se simulačním tréninkem pro prevenci násilí v Nemocnici Jablonec nad Nisou

Souhrn: Násilí na pracovišti má řadu negativních fyzických i psychických důsledků u zdravotnických pracovníků, což vede ke snížení pracovní motivace, syndromu vyhoření, depresi i touze opustit práci. Takové důsledky následně ovlivňují kvalitu péče a potenciální ohrožení poskytované zdravotní péče, nárůst absence na pracovišti nebo i zvýšené náklady, například detektory kovů nebo ostraha. Z hlediska prevence se ukazuje, že velmi efektivním nástrojem mohou být školení zaměřená na danou problematiku. Článek prezentuje první výsledky ze seminářů zaměřených na prevenci násilí v Nemocnici Jablonec nad Nisou, p. o.

Klíčová slova: násilí na pracovišti, fyzické a psychické následky, zdravotnický pracovník

Experience with simulation training for the prevention of violence in Jablonec Hospital

Summary: Workplace violence has multiple negative physical and psychological consequences for healthcare workers, leading to reduced job motivation, burnout, depression and a desire to quit the job. These consequences in turn affect the quality of care and put health-care provision at risk, not to mention the rise in absenteeism in the workplace or increased costs, e.g. metal detectors and security guards. Education programs turn out to be a very efficient tool for prevention of these problems. The article presents first results of violence prevention seminars in the Jablonec Hospital.

Keywords: workplace violence, physical and psychological consequences, healthcare worker

Úvod

Násilí v ošetřovatelství je složité a ne­bezpečné riziko, zejména pro všeobecné sestry a další nelékařský personál, protože na rozdíl od jiných profesí tráví s pacientem nejvíce času. V posledních letech násilí nepřetržitě zvyšuje svoji incidenci. Ze všech skupin povolání je poskytování zdravotní péče hodnoceno jako ­jedna z nejpravděpodobnějších oblastí, kde dochází k násilí na pracovišti. Fenoménu násilí v ošetřovatelství není v České republice věnováno stále dostatečná pozornost. Problematika se jeví jako neprůhledná, neexistují standardní postupy ani preventivní opatření. Výjimku tak mohou tvořit lokální tréninkové program na vyžádání. Díky podpoře managementu Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., (NJ) se uskutečnilo v letech 2019–2020 přes 15 seminářů a proškolilo téměř 200 nelékařských zdravotnických pracovníků (NLZP) – některé i opakovaně. Článek popisuje metody simulačního tréninku v NJ pomocí scénářů s živými herci pro prevenci násilí. Výstupem článku je metoda kvalitativních rozhovorů se 20 ­absolventy seminářů, která prezentuje výsledky pomocí zakotvené teorie.

Projekt

Na konci roku 2018 proběhl úvodní seminář k problematice vedený lektorem Jaroslavem Pekarou. Ohlasy zaměstnanců NJ byly příznivé, a proto se management rozhodl v následujících letech přistoupit ke školení série seminářů zaměřených na danou problematiku – simulační trénink pro prevenci násilí. Každý seminář trval 2 hodiny a byl specificky zaměřen na personál (maximálně 20 osob) z jednoho oddělení. Na kurzech dominovaly ženy, profesí NLZP, občas byl přítomen i lékař nebo lékařka. Seminář byl dobrovolný a odehrával se v nemocniční kapli nebo přímo na oddělení, kde nebyli toho času pa­cienti. Hlavní lektor spolu se svými dvěma až třemi herci v úvodu vysvětlovali formou aktivit úskalí neverbální komunikace a následně probíhal trénink v nenásilné pacifikaci při fyzickém ohrožení (techniky vycházející z tréninkových metod ze severských zemí psychiatrických pracovišť; jedná se o měkké techniky, které chrání personál i pacienta). Následující hodina byla zaměřena na simulované krátké scénáře (konfrontace a vyjednávání s připravenými herci) k tréninku verbální deeskalace s problematickým pacientem/příbuzným nebo kolegou; byl věnován prostor pro maximální možnou prevenci formou komuni­kace tak, aby agrese neeskalovala do násilí, ale zůstala v rovině frustrace, agitace či verbálního ohrožování.

 

Metoda průzkumu

Pro evaluaci seminářů bylo realizováno kvalitativní šetření pomocí rozhovorů. Hloubkové rozhovory byly v tomto tématu velmi důležitým mezníkem, neboť mají velké využití především u výzkumů týkajících se osobních či citlivých témat a odkrývají skutečnou podstatu násilí při vzájemném kontaktu sestry a pacienta. Cílem bylo získat náhled na události a jejich jednání, jakým disponují právě členové dané skupiny (všeobecné sestry), a to ve specifických situacích (násilí). Hloubkový rozhovor zachycuje výpovědi všeobecných sester a ošetřovatelů/ošetřovatelek v jejich přirozené podobě, což je základní princip kvalitativního výzkumu. Tuto zkušenost kvantitativní dotazník nedokáže odhalit. Hloubkový rozhovor zachycuje výpovědi respondentů v jejich přirozené podobě, což je základním principem kvalitativního výzkumu (Švaříček, 2007). Naším cílem bylo zjistit nejen, jaká byla spokojenost se semináři, ale také jak se absolventi nadále chovají při násilném incidentu (a ověřit tak faktory, které mohou násilí v pacientech provokovat), a především důvody jejich chování (zda se například všeobecná sestra nechová ­mnohdy provokativně/násilně dříve než pacient). Hloubkové rozhovory byly založeny na bázi nestrukturovaného individuál­ního rozhovoru výzkumníka (3 ­osoby) a 20 respondentů/absolventů seminářů (10 všeobecných sester a 10 ošetřovatelů/ošetřovatelek). Absolventům byly položeny otázky na evaluaci semináře a dále 10 otázek zaměřených na prevenci násilí (snaha objevit klíčové postoje, motivy a vztahy směřující k pochopení predispozičních faktorů násilného chování). Nechali jsme absolventy volně odpovídat, a pokud se ve vyprávění vyskytla nějaká zajímavá informace, byli vybídnuti k rozvinutí myšlenek. Pomocí co nejvolnějších, ale tematicky předem vymezených asociací jsme ověřovali specifické relevantní obsahy (ve vztahu k násilnému chování), které lze najít na všech úrovních vědomí (Hendl, 2008).

Časová osa výzkumu

→ 2019–2020 realizace seminářů
→ 6/2020 rozhovory s absolventy s odstupem 6 měsíců od seminářů, výběr absolventů byl náhodný
→ 7/2020 přepis rozhovorů
→ 9/2020 kódování

Výzkumný vzorek a kritéria rozhovorů

Jádrem našeho kvalitativního zkoumání je 20 hloubkových rozhovorů s absolventy seminářů – všeobec­nými sestrami a ošetřovali/ošetřovatelkami (z rozdílných oddělení včetně ambulancí, proces výběru byl přísně náhodný). Rozhovory byly pořizo­vány v červnu 2020 třemi průzkumníky. Rozhovor se vždy odehrával na přání respondentů na klidném a nerušeném místě. Tazatel používal nahrávací zařízení mobilního telefonu nebo digitální kamery (respondenti však odmítli mluvit na kameru přímo). Záznam rozhovoru byl následně přepisován v programu Microsoft Word. Rozhovor trval nejméně 15 minut (průměrná doba rozhovorů byla 18 minut). Rozhovor vždy začínal vysvětlením (úvod) a cílem výzkumu. Tato úvodní část zahrnovala nejen popis způsobů, které zajišťují respondentovi anonymitu, ale i žádost o povolení k nahrávání rozhovoru. Stejně tak by byly zodpovězeny případné respondentovy otázky o povaze studie. Následovalo takzvané „rozehřátí“, kdy byl navázán vztah mezi tazatelem a respondentem. Následně jsme se začali ptát otázkami, které byly předem připraveny (hlavní rozhovor). Po vyčerpání otázek proběhlo hodnocení, byla dána případná možnost na dovysvětlení a relaxaci. Poté následovalo postupné odvracení se od tématu (zchladnutí) a směřování ke konci (Wildemuth, 2009). V poslední fázi (uzavření) tazatel nasměroval rozhovor do neformální roviny, aby se lépe ukončoval. Ukončení bylo provedeno poděkováním a rozloučením. Úprava spočívala ve změně částí, které by mohly vést k identifikaci respondentů nebo jejich pracovišť. Jednalo se přede­vším o úpravu výrazných prvků nářečí, vynechání specifických slovních tvarů či upravení slovosledu. Následně byly rozhovory kódovány (jiná osoba než osoba provádějící rozhovor). Kódování jsme vytvořili podle zakotvené teorie Glasera a Strausse (Hendl, 2008), a to tvorbou konceptů a podskupin. Při hodnocení rozhovorů jsme se zaměřili na evaluaci seminářů a následný kontakt s násilným pacientem se zkušeností po semináři. V druhé oblasti byly stanoveny kódy/proměnné, které mají vliv na vznik (Zimbardo, 2011) a průběh násilného incidentu (Grimaldi, 2013) a jsou společné pro NLZP i pacienta: KONFLIKT – PREVENCE – DŮSLEDKY. Dále jsme hodnotili pro jednotlivé kódy proměnné/subkódy pro NLZP – KONFLIKT (Co pro mě znamená a jaká je jeho příčina?), PREVENCE (Jak ho řeším u pacienta/kolegy a jak mu předcházím?), DŮSLEDKY (Jak vnímám pacienta při omezení a v čem mohou být konflikty dobré?).

Výsledky

Vztah praxe, vzdělání, věku a pohlaví

Výsledná data obsahují odpovědi 16 žen a 4 mužů. Z hlediska vzdělání mělo 10 žen vysokoškolské vzdělání, ostatní měli vzdělání středoškolské. Nejvíce byla zastoupena pozice všeobecné sestry (70 %) a dále ošetřovatele (30 %). Průměrný věk skupiny byl 42 let a průměrná praxe byla 12 let.

1. Evaluace seminářů

Až na jednu absolventku se středoškolským vzděláním si všichni seminář chválili. Respondentům se líbila interaktivita, jiní označili semináře za zábavné a originální (R2: Bylo to super, nikdy jsem nic podobného nezažil. R3: Bylo to interaktivní, byla tam postel a všichni jsme si to vyzkoušeli. Myslela jsem si, že to dám, a vy jste mi ukázali, jak děláme všichni chyby. Dokázali jste všechny zapojit.).

Nejčastěji si absolventi pamatovali scénky s herci, praktické ­komunikační tipy a nenásilnou pacifikaci (R12: Chování a předcházení konfliktům – fascinujeme mě, kolik tam je faktorů, které můžeme ovlivnit. Pak to asertivní chování, mně se nejvíc líbila komunikační část. R18: Manévr na uchopení pacienta ve dvou, to bylo super.)

Z hlediska tréninku komunikační deeskalace si absolventi vzpomínali na dodržování bezpečné ­vzdálenosti (R8: Konkrétní techniku si přesně nevybavuji. Rozhodně však do agresivních situací nechodím teď sama jako dřív a více si hlídám bezpečnou vzdálenost. R1: U starších lidí hrát jejich hru, snažit se oddálit to hrozící nebezpečí. Podobně jako ta situace, kdy ta vaše slečna byla zmatená a agresivní.)

Na dotaz, zda si absolventi uvědomují, že při konfliktu postupovali dle diskuze na semináři, odpovídali v 60 %, že ano (R2: Občas – zrovna v pátek mne napadla agresivně ­(fyzicky) 95letá paní, která mne začala i kopat. Držela jsem jí jen ruce, volala o pomoc – snažila se vzdálit, aby mě nemohla kopnout, a mluvila na ni, než mi přišla sestra na pomoc. Dopadlo to dobře, neměla moc sílu. R20: Opilí – tam to funguje, hlavně na ambulanci. Prostě si povídáme, krásně to funguje, hodně se nám ulevilo.).

Z hlediska dopadu semináře do samotné praxe se objevovaly odpovědi (v 70 %) s dobrou zkušeností při komunikaci s pacientem opilým, zmateným a investice času do prevence (R16: Když omezujeme pacienta (pro velkou agresi na jednotce intenzivní péče), hned si volám někoho na pomoc, je to určitě lepší. Více si všímám bezpečí – je jich více agresivních. R15: Sanitáře váš seminář změnil – vidím, jak jsou na lidi slušní – u opilých to strašně moc pomohlo.).

Seminář u 25 % dotazovaných nezměnil, u zbytku se projevuje více hledání příčiny konfliktu a snaha vystupovat klidně (R11: R19: Už to tolik neprožívám, řeším situace více v klidu. Váš kurz byl strašně moc záživný, a jestli si něco nesu, je to zkušenost, že konflikt je konflikt – signál, že není něco dobře – já nemusím reagovat silou, ale přemýšlet, co je „špatně“. R14: Méně mluvím, při ­hádce spíš nemluvím – předtím jsem se hádala.).

Při dotazování na přínos semináře v osobním životě byly reakce negativní, zatímco v profesním životě byly v 70 % příznivé (R13: Snažím se být asertivní – nerozkazovat, neporoučet. Od té doby jsem neměla konflikt. R7: Určitě, hlavně u těch násilných incidentů – hned si volám pomoc. Doporučení na zajištění nohou je perfektní.).

Z hlediska zapamatování ­techniky verbální deeskalace převažovala technika mlčení (nechat mluvit pacienta, neskákat do řeči, dát prostor k ventilaci emocí) a tipy při komunikaci s opilými či dezorientovanými pacienty, u technik pro nenásilnou pacifikaci převažovalo bezpečné držení pacienta a zalehnutí v lůžku.

Časová dotace semináře (120 minut) byla dle absolventů přiměřená; 60 % dotazovaných by chtělo seminář na celý den. Všichni by seminář po 6 měsících zopakovali a rádi by si vytipovali sami své situace, se kterými se nejčastěji setkávají.

2. Kódování rozhovorů podle zakotvené teorie

Kód KONFLIKT – Co pro mě konflikt znamená a jaká je jeho příčina?

R2: Většina pacientů a jejich příbuzných je ve stresu.
R14: U některých lidí hraje roli alkohol, nicméně pokud je pouze opilý, lze se s ním domluvit. Je potřeba si dát pozor na tón hlasu, ale domluvit se lze téměř vždy.
R7: U většiny pacientů se jedná o nedostatek informací a stres. Oni pak něčemu nerozumí a je to vlastně jejich obrana.
R18: Většina pacientů se prostě jenom bojí. Pak záleží na našem chování.

Kód PREVENCE – Jak ho řeším u pacienta/kolegy a jak mu předcházím?

R20: Nastartované pacienty se snažím řešit uklidněním hlavně sebe, aby se na ně nepřenášel můj strach/stres. Kolegům se vyhýbám.
R1: Pacientovi položím otázku, dávám mu čas na odpověď/ventilaci emocí. Kolegu neřeším.
R3: Při konfliktu, který se rozjíždí, si zavolám pomoc k pacientovi i kolegovi.
R15: Pokud je s kolegou řeč, snažím se mu situaci vysvětit, dát mu informace, proč vidím situaci jinak.
R19: Na kolegu i pacienta jsem příjemný, i když se on/ona chová jinak.

Kód DŮSLEDKY – Jak vnímám pacienta při omezení a v čem mohou být konflikty dobré?

R4: Při velkém konfliktu volám pomoc více kolegů.
R9: Ihned po omezení se snažíme o medikaci, je to bezpečnější pro obě strany.
R12: Konflikty jsou dobré k vyčištění vzduchu.
R16: Poznám svoje emoce, něčemu se přiučím.
R8: Jsem nejradši, když se děje konflikt někomu jinému a on ho vyřeší, to je nejlepší ponaučení pro mě.

 

Diskuze

Naším cílem bylo zjistit nejen, jaká byla spokojenost se semináři, ale také jak se absolventi nadále chovají při násilném incidentu (a ověřit tak faktory, které mohou násilí v pacientech provokovat), a především důvody jejich chování (zda se například všeobecná sestra nechová mnohdy provokativně dříve než pacient). Z hlediska kódu KONFLIKT vnímalo 18 dotazovaných konflikt jako reakci, která nastává strachem nebo stresem v neznámém zdravotnickém prostředí či vlivem nedostatečných informací. Z hlediska kódu ­PREVENCE nebyl významný problém s pacienty, ovšem u kolegů se objevovala snaha o nekomunikaci. V prevenci konfliktů s pacienty se objevovaly komunikační techniky (otázky), prostor k ventilaci emocí a poskytnutí informací. Při vyjednávání s kolegy se skupina vyjadřovala spíše rezervovaně. U kódu DŮSLEDKY byl až na jednu kolegyni vnímán konflikt/agrese nebo celá násilná situace pozitivně – jako zkušenost a snaha trénovat emoce. Byla zde vidět velká týmová spolupráce při ošetřování násilného pacienta a snaha neřešit takovou situaci jako jedna osoba, což před seminářem dominovalo.

Z hlediska reflektovaných nežádoucích událostí sledovaných ma­nagementem NJ lze poukázat na to, že v období pořádní kurzů a těsně po tomto období klesl počet nežádoucích událostí souvisejících s chováním personálu (graf 1).

Podobně zaměřené semináře mají měřitelné výsledky a sami zdravotníci je označují za přínosné (Brown et al., 2008). Důsledky násilí nejsou jen v oblasti snižující se kvality péče o nemocné, konsekvence mohou být daleko rozsáhlejší. Již od roku 1994 právníci poukazují na nevhodnou komunikaci mezi zdravotníkem a pacientem jako primární důvod soudních sporů pro zanedbání péče, a to až v 70 % případů (Levinson, 2010). Z výše uvedeného vyplývá, že násilí je těsně spojeno s komunikací mezi profesionály a pacienty. Vzdělávání v prevenci násilných incidentů je efektivní nástroj, jak je možné snížit incidenci násilí, je však potřeba všeobecné sestry do prevence více angažovat (McPhaul, 2013). Tuto úlohu v NJ ukázkově naplnil vrcholový management ošetřovatelské péče. Podobné zkušenosti s podporou managementu při minimalizaci násilí má Nemocnice Jihlava (Nemocnice Jihlava, 2012) nebo Zdravotnická záchranná služba hlavního města Prahy (ZZS HMP). Po opakovaných útocích na zaměstnance ZZS HMP zavedl její management všechny dosavadní možnosti ochrany i prevence před násilím (komunikační kurzy, sebe­obranu, pepřové spreje, aktivní spolupráci s Policií ČR) a počet násilných událostí klesl o více než polovinu. ZZS HMP také jako první zdravotnická záchranná služba začala s opatřeními proti násilí zdravotnických záchra­nářů a o tomto problému vede důkladné statistiky (Pekara, 2016).
 

Závěr

Článek popisuje metody simulačního tréninku v NJ pomocí scénářů s živými herci pro prevenci násilí. Přímo v NJ se uskutečnilo v letech 2019–2020 přes 15 seminářů a proškolilo téměř 200 NLZP. Výstupem článku je metoda kvalitativních rozhovorů se 20 absol­venty seminářů, která prezentuje výsledky pomocí zakotvené teorie. Z hlediska reflektovaných nežádoucích událostí sledovaných managementem NJ lze poukázat na to, že v období pořádní kurzů a těsně po tomto období klesl počet nežádoucích událostí souvisejících s chováním personálu. 

Literatura

1. BROWN R. F., BYLUND C. L. Com­munication skills training: describ­ing a new conceptual model. Acad Med 2008; 83(1): 37–44. doi: 10.1097/ACM.0b013e31815c631e.
2. HENDL J. Kvalitativní výzkum: ­základní teorie, metody a aplikace. Praha: Portál 2008. ISBN 978-80-7367-485-4.
3. LEVINSON A. R. Legal ethics in the employment law context: Who is the client? Northern Kentucky Law Review 2010; 37(1): 1.
4. NEMOCNICE JIHLAVA. Zaměst­nanci se školí v komunikaci s ­klien­ty. 2012. [online]. Dostupné na: http://m.nemji.cz/vismo/dokumenty2.asp?id=5033&n=zamestnanci-se-skoli-v-komunikaci-s-klienty&p1=4369.
5. MC PHAUL K. M., LONDON M., LIPSCOMB J. A. A framework for translating workplace violence intervention research into evidence-based programs. Online J Issues Nurs 2013; 18(1): 4.
6. PEKARA J., KOLOUCH P. Zkušenosti s násilím ve vztahu zdravotník a pacient na ZZS HMP v letech 2004–2014. Urgentní medicína 2016; 20(4): 35–41.

 

---

O autorech

Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D.
Vedoucí oboru Zdravotnický záchranář, Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha.

Mgr. Jitka Řehořová, MBA
Náměstkyně pro ošetřovatelskou péči, Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o.

 

 

• tisk
• předplatit si