Dietní doporučení při chronickém onemocnění ledvin u dětí

Všechna dietní opatření musí být vždy pečlivě individualizována v závislosti na ostatních chorobách a na stupni snížení ledvinných funkcí. Proto z navržených doporučení mohou platit jen některá, která se navíc v průběhu onemocnění a léčby mohou měnit.

V závislosti na stadiu onemocnění ledvin, typu léčby a hladin některých látek v krvi (například kreatininu, močoviny, fosforu, draslíku, sodíku) se rozlišují tři základní dietní režimy:

→ dieta při chronické nedostatečnosti funkce ledvin bez nutnosti dialyzační léčby;
→ dieta u hemodialyzovaných pa­cientů;
→ dieta u pacientů na peritoneální dialýze.

Dostatek energie, správná tělesná hmotnost, dostatečný růst a vývoj

Základem diety je přiměřené množství energie pro to, aby dítě rostlo, mělo dostatek síly a aby jeho tělo bylo schopné využít všechny ostatní složky stravy.

Nemocné děti mohou trpět nechutenstvím a v důsledku toho podváhou, respektive neprospíváním. V případě nadváhy nebo obezity, kterými také někteří pacienti mohou trpět, je vhodné se o optimalizaci tělesné hmotnosti a růstu organizmu s ohledem na věk dětského pacienta poradit s nutričním terapeutem a/nebo lékařem.

Pokud pacient ztrácí nechtěně hmotnost, je hubený nebo neprospívá, je nutné zvýšit přísun energie. Doporučení pro původ energie se liší podle toho, zda je pacient dialyzován, či nikoli.

• Pokud nemocný není dialyzován a léčí se s chronickou ledvinnou nedostatečností (též chronickou renální insuficiencí), bývá většinou potřeba zvýšit příjem energie bez současného zvýšení příjmu bílkovin, tedy pomocí sacharidů a tuků (tab. 1).

• Pokud je nemocný dialyzován, je většinou potřeba současně zvýšit příjem bílkovin, takže stačí jíst více a častěji.

Pozor na náhlý vzestup hmotnosti během několika málo dní nebo týdnů, zejména ve spojitosti s otoky a vyšším krevním tlakem. V tomto případě se nejedná o přírůstek hmotnosti, ale o zadržování vody v těle, a je potřeba kontaktovat lékaře.

Přiměřené množství bílkovin

Dostatek bílkovin je nezbytně nutný pro stavbu svalů, správnou činnost orgánů, obranyschopnost těla a hojení tkání (tab. 2).

Doporučení pro příjem bílkovin se liší podle toho, zda je pacient dialyzován, či nikoli.

• Pokud nemocný není dialyzován a léčí se s chronickou ledvinnou nedostatečností, bude mu podle laboratorních parametrů doporučeno omezení příjmu bílkovin. Cílem tohoto opatření je nepřetěžovat ledviny a zabránit hromadění odpadních látek z bílkovin, ale současně dodat potřebné množství bílkovin pro růst.

→ Nejvhodnější je menší množství kvalitních bílkovin pocházejících hlavně z červeného, drůbežího a králičího masa, a to přibližně 4× týdně.
→ Podle nutnosti omezení fosforu ve stravě je možné zařadit i ryby, vejce, mléko a mléčné výrobky.
→ Tučné maso a mléčné výrobky obsahují více energie a méně bílkovin a fosforu.
→ K doplnění energie je také nutné více konzumovat přílohy (bezvaječné těstoviny, kuskus, rýže; dle nutnosti omezení fosforu a dras­líku – brambory, houskové a bramborové knedlíky, pseudoobiloviny jako jáhly, pohanka, amarant, bulgur a quinoa) a omáčky.

• Pokud je nemocný dialyzován, je naopak potřeba mít příjem bílkovin mírně zvýšený, protože část bílkovin se při dialýze ztrácí. Proto je doporučován příjem masa v dostatečném množství alespoň 1× denně. Na jeho úpravě příliš nezáleží.

Pro využití masa ke stavbě svalů je nutná příloha jako bezvaječné těstoviny, kuskus, rýže, případně bílé pečivo a dle nutnosti omezení fosforu a draslíku – brambory, houskové a bramborové knedlíky nebo pseudo­obiloviny jako jáhly, pohanka, amarant, bulgur a quinoa.

→ Pokud dítě nesní celou porci jídla, je důležité, aby snědlo především maso, které obsahuje více bílkovin než příloha.
→ Podle nutnosti omezení fosforu ve stravě, je možné zařadit i ryby, vejce, mléko a mléčné výrobky.
→ Pomazánky, krémy a pěny je dobré obohatit o vařené bílky, celá vejce, šlehané bílky, tvaroh nebo čerstvé sýry.
→ Mléčné výrobky je možné přidávat do těst, k těstovinám nebo de­zertům.

Omezení draslíku

Při chronické ledvinné nedostatečnosti se draslík hromadí v krvi, proto je důležité jeho příjem ve stravě omezovat. Vysoké hladiny draslíku v krvi vedou k nepravidelné činnosti srdce, velmi vysoké pak mohou způsobit až srdeční zástavu a smrt pacienta.

Nejvýznamnějšími zdroji draslíku jsou minimálně opracované potraviny rostlinného původu, tedy ovoce a zelenina, luštěniny včetně sóji a výrobky z nich, ořechy, semena, celozrnné obiloviny a výrobky z nich, houby, kakao, čokoláda a bylinky.

Mnoho draslíku se nachází i v mase, takto obsažený draslík se pomaleji uvolňuje do těla a zároveň se lépe zabudovává do tělesných bílkovin, takže tolik nepřispívá ke zvyšování hladiny draslíku v krvi jako rostlinné potraviny (tab. 3).

Množství draslíku lze ovlivnit i některými úpravami. Sušením se obsah draslíku v potravině zvyšuje, tedy „koncentruje“, a naopak vylouhováním se snižuje, protože se z potraviny vyloučí do vody.

→ Nejvíce draslíku je obsaženo v sušených potravinách (sušené ovoce, rozinky, sušené houby a luštěniny).
→ Nejméně draslíku obsahují ovocné kompoty a konzervovaná zelenina. Nálev nebo šťávu je potřeba slít a použít pouze pevný podíl kompotu nebo konzervy.
→ Z rozmraženého ovoce a zeleniny je vhodné také vylít šťávu.
→ Draslík je možné snížit o 30–50 % vyluhováním (oloupané) čerstvé nebo mražené zeleniny ve vodě, s následnou výměnou vody. Postup je uveden v tab. 4.
→ Zeleninu je výhodné vařit ve velkém množství vody a osolit až po uvaření.
→ Při úpravě v páře, na grilu, v troubě nebo smažením zůstává v zelenině a bramborách nejvíce draslíku.

 

Do některých potravin se draslík přidává při jejich zpracování v potravinářském průmyslu buď za účelem zvýšení jeho podílu v potravině, nebo kvůli zlepšení senzorických vlastností potraviny prostřednictvím přídatných látek (aditiv, éček), jež mohou mít ve svém vzorci a názvu draslík. Množství draslíku v balených potravinách v tabulce s výživovými údaji nalézt ale zpravidla nelze. Z toho důvodu je vhodné pročítat obaly potravin, zda ve složení nejsou uvedeny látky, které ve svém názvu nebo vzorci obsahují „K“ nebo „draselný“. Takovým potravinám je dobré se případně vyhnout a vybrat podobné potraviny, které tyto přídatné látky neobsahují nebo jich mají ve složení méně.

Zpozornit je také potřeba i u tvrzení „bez přidané soli“, kde může být kuchyňská sůl, tedy chlorid sodný neboli NaCl, nahrazena za KCl, tedy chlorid draselný (tab. 5).

Podrobnější informace o množství draslíku (i fosforu, bílkovin, energie), vhodných a nevhodných potravinách naleznete v přiložených tabulkách. Při propočítávání množství draslíku je nutné si uvědomit, nejen které potraviny jsou nejbohatšími zdroji draslíku nebo fosforu, ale také jak velká je jejich běžně konzumovatelná porce a kolik z ní získáme dané minerální látky.

Omezení fosforu

Při chronické ledvinné nedostatečnosti, kdy se fosfor hromadí v krvi, je důležité jeho příjem ve stravě omezovat. Vysoké hladiny fosforu v krvi poškozují srdečně-cévní systém a vedou k častějšímu výskytu infarktů, mozkovým mrtvicím a úmrtím pacienta.

Fosfor je v potravinách vázán na bílkoviny, takže dieta s omezením bílkovin vede i k omezení příjmu fosforu. Pokud dieta s omezením fosforu nestačí, předepíše lékař nemocnému takzvané vazače fosfátů, což jsou léky, které zabraňují vstřebání fosforu z jídla. Ty je nutné užívat před jídlem nebo ještě lépe během jídla (tab. 6).

Podrobnější informace o množství fosforu (i draslíku, bílkovin, energie), vhodných a nevhodných potravinách naleznete v přiložených tabulkách. Při propočítávání množství fosforu je nutné si uvědomit, nejen které potraviny jsou nejbohatšími zdroji fosforu nebo draslíku, ale také jak velká je jejich běžně konzumovatelná porce a kolik z ní získáme dané minerální látky.

Omezení sodíku

U většiny chronických onemocnění dochází k hromadění sodíku v těle.

Nevýhodou sodíku je, že v organizmu na sebe váže vodu, a tak jeho nadbytek zhoršuje otoky, krevní tlak i zadýchávání a navíc způsobuje nadměrnou žízeň. Ta je problémem zejména u dialyzovaných, kteří potřebují omezovat příjem tekutin.

Hlavními zdroji sodíku jsou technologicky zpracované potraviny, do nichž se při jejich výrobě přidává kuchyňská sůl nebo přídatné látky (například glutamát sodný a jiné) obsahující sodík. Na celkovém denním přívodu sodíku se podílí přibližně z 80 %. Zmíněné potraviny jsou většinou slanější, v případě přídatných látek to tak být ale nemusí.

Určitá, ale poměrně malá část sodíku je do pokrmů přidávána při kuchyňské úpravě a při dosolování v samotných domácnostech. Představuje z celkového denního přívodu sodíku pouze 10–20 %. Téměř zanedbatelná část je pak přirozeně obsažena v základních surovinách (tab. 7).

 

Omezení tekutin

* Pokud nemocný není dialyzován a normálně močí, není většinou třeba množství tekutin omezovat, v tomto případě jsou naopak tekutiny potřebné k „promývání“ ledvin a k udržení dostatečného průtoku krve ledvinami.

* Pokud je nemocný dialyzován a ledviny moč netvoří vůbec nebo jen omezeně, je potřeba příjem tekutin omezovat. Nadbytek tekutin v těle se pozná podle otoků kolem kotníků, okolo očí i na jiných místech, kratšího dechu, vyššího krevního tlaku a vyšší hmotnosti před dialýzou. Při dialýze se sice vždy dá určité množství vody odstranit, čím se ale odstraňuje vody více, tím slabší se nemocný může na konci dialýzy cítit. Převodnění navíc nesmírně zatěžuje srdce a může vést až k srdečnímu selhání.

Tekutiny jsou obsaženy nejen v nápojích, jako je voda, minerální vody, čaj, káva, limonády, džusy, mléko, ale i v potravinách – prakticky ve všech s výjimkou oleje, cukru, čokolády a cereálií, kde nejsou tekutiny vůbec nebo jen minimálně. Nejvíce tekutin je v ovoci, zelenině, mléčných výrobcích, zmrzlině, polévkách a omáčkách.

Do příjmu tekutin je vhodné zapisovat všechny nápoje včetně mléka a jiných mléčných nápojů, dále nezapomínat na polévky, šťávy k hlavním jídlům a omáčky (tab. 8).

 

Jak omezit příjem tekutin?

→ Nápoje popíjet brčkem.
→ Vyměnit velikost nádobí (větší hrnky a sklenice zaměnit za menší hrníčky a skleničky).
→ Omezit příjem kuchyňské soli a potravin bohatých na sodík (uzeniny, tvrdé a tavené sýry, sýry ve slaném nálevu, konzervované a instantní potraviny, fast food, jídla z restaurací, chipsy, slané tyčinky, ochucovadla, sójové omáčky).
→ Omezit konzumaci velmi sladkých nápojů (a pikantních jídel, alkoholu a kávy).
→ Žvýkat žvýkačky, cucat (kyselé) bonbóny.
→ Cucat ledové kostky.
→ Vyhledávat kyselé potraviny (kyselé okurky, citrón, jablko a podobně).
→ Vyplachovat ústa vodou nebo dezinfekčním přípravkem.
→ Omezit pobyt v suchém nebo přetopeném prostředí.
→ Dát si pozor na potraviny, které při tepelné úpravě do sebe vsakují vodu.

K nedostatku tekutin u kohokoli může dojít při silném průjmu, zvracení, v horku, silnějším pocení nebo při náhlém omezení příjmu tekutin. Pozná se podle nepřítomnosti otoků, celkové slabosti, žízni, suchu v ústech či poklesu krevního tlaku. Některé léky mohou tento stav napodobovat, proto je dobré tyto situace vždy konzultovat s lékařem. 

Literatura

1. ABBOTT. Speciální terapeutická výživa. Onemocnění ledvin: informace pro pacienty. Praha: Abbott Laboratories, rok vydání neuveden.
2. ČESKÁ TRANSPLANTAČNÍ SPOLEČNOST PACIENTŮM. Život po transplantaci ledviny. Dieta a výživa. 2007. [online]. Dostupné na: http://www.transplantace.eu/ledviny/zivot.php.
3. ČIHÁK R. Anatomie 2. 2. uprav. a dopl. vyd. Praha: Grada 2002, revidovaný dotisk 2009: 247–274. ISBN 80-247-0143-X.
4. GROFOVÁ Z. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada 2007.
5. JANDA J. VONDRÁK K. Akutní glomerulonefritida u dětí. Postgra­duální medicína 2006; 8(2). Dostupné na: https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/akutni-glomerulonefritida-u-deti-172238.
6. MENGEROVÁ O. Nutriční péče o nemocné – stručný přehled diet­ních opatření u nejčastějších onemocnění ledvin a močových cest. In: TEPLAN V., MENGEROVÁ O. Dieta a nutriční opatření u chorob ledvin a močových cest. 1. vyd. ­Praha: Mladá fronta, Aeskulap 2010: 168–321. ISBN 978-802-0422-088.
7. SASÁKOVÁ D., MATĚJKOVÁ M. Výživový průvodce pro dialyzo­vané pacienty. Praha: Mladá fronta 2012.
TEPLAN V. Diety u renálních onemocnění. In: VIKLICKÝ O., ­TESAŘ V., DUSILOVÁ SULKOVÁ S. et al. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. 1. vyd. Praha: Grada 2010: 103–105. ISBN 978-80-247-3227-5.

 

Mgr. Marieta Baliková
nutriční terapeutka, Fakultní nemocnice v Motole

 

 

• tisk
• předplatit si