Jídelníček po bariatrickém zákroku v praxi

Souhrn: Bariatricko-metabolická chirurgie je spojena s mnoha zdravotními benefity a zlepšením kvality života. Výsledný efekt však do značné míry závisí na complianci pacienta a jeho ochotě a schopnosti přijmout nový stravovací režim, který se s bariatrickými zákroky pojí. V přípravě pacienta na tuto změnu sehrává důležitou úlohu celý tým odborníků. Správně sestavený jídelníček a dodržování četnosti i velikosti porcí je zásadní v prevenci nutričních deficitů. Pro realizaci výživových doporučení je vhodným pomocníkem bariatrická potravinová pyramida.
 

Klíčová slova: hlavní živiny, energetický příjem, bariatrická potravinová pyramida, bariatrický talíř

Diet after bariatric surgery in practice

Summary: Bariatric-metabolic surgery is associated with many health benefits and improved quality of life. However, the resulting effect largely depends on the patient’s compliance and his/her willingness and ability to accept a new diet that follows after bariatric procedures. An entire team of experts plays an important role in preparing the patient for this change. Adequately composed diet and adherence to the frequency and size of portions is essential in the prevention of nutritional deficiencies. The bariatric food pyramid is a suitable helper for the implementation of nutritional recommendations.

Keywords: main nutrients, energy intake, bariatric food pyramid, bariatric plate

Úvod

Chirurgická léčba obezity je ­spojena nejen s redukcí hmotnosti, ale především s významným zlepšením zdravotního stavu obézních osob. Zásadní zlepšení nebo dokonce úplné vyléčení se týká některých s obezitou souvisejících onemoc­nění, jako je diabetes mellitus 2. typu, ­hypertenze, dyslipidemie a podobně (Fried, 2009). Úspěšnost léčby do značné míry závisí na schopnosti pacienta dodržovat veškerá doporučení a na jeho ochotě se vzdělávat zejména v oblasti nutrice. Výživová doporučení mají být konkrétní, dobře srozumitelná a snadno převeditelná do praxe. Za tímto účelem je vytvořena i bariatrická pyramida výživy.

Nutriční doporučení po bariatrickém zákroku

Energetický příjem a zastoupení hlavních živin

Energetický příjem po restriktivních operacích v dlouhodobém režimu musí být nastaven s ohledem na individuální charakteristiky jedince, přičemž je třeba zohlednit především věk, tělesnou hmotnost a výši fyzické aktivity. V prvním roce po zákroku se obvykle energetický příjem pohybuje mezi 700 a 900 kcal/den (2 960–3 800 kJ), v pozdějším období stoupá na 1 000–1 400 kcal (4 200–5 880 kJ). Velikost porce po bariatrickém zákroku je v ­porovnání s běžnou porcí přibližně ­třetinová (Jastrzębska-Mierzyńska et al., 2015).

Při energetickém příjmu 4 000 kJ hradí bílkoviny přibližně 30–32 % z celkového energetického příjmu (77 g bílkovin/den), tuky 30–33 % z celkového energetického příjmu (tomu odpovídá 31–35 g tuku/den) a zbývajících 35–40 % připadá na sacharidy (85–94 g sacharidů/den) (obr. 1).

 

Bílkoviny

Bílkoviny plní v organizmu řadu úloh, proto je zajištění jejich dostatečného příjmu klíčové. Klinické projevy nedostatku bílkovin zahrnují únavu, padání vlasů, otoky, zhoršené hojení ran a úbytek svalové hmoty. Mírné vypadávání vlasů je sice v prvních měsících po bariatrické operaci normální, pokud ale přetrvává i po 6 měsících od zákroku, je třeba myslet na deficit proteinů. V těchto případech je doporučováno vedle navýšení příjmu bílkovin i zařazení potravin bohatých na vitamin B6 (pšeničné klíčky, luštěniny, ořechy, droždí), zinek (mléko a mléčné výrobky, luštěniny, celozrnné obiloviny) a kyselinu pantothenovou (Moizé et al., 2013; Moizé et al., 2003).

Doporučený příjem bílkovin po bariatrické operaci činí 60–80 g/den nebo 1,1–1,5 g/kg ideální tělesné hmotnosti. Potřeba bílkovin je významně vyšší po biliopankreatické diverzi, kdy stoupá na 90–120 g/den (Dagan et al., 2017). Dosáhnout doporučeného příjmu bílkovin vyžaduje znalost obsahu bílkovin v potravinách a jejich pravidelné zařazování nejlépe ke každému dennímu jídlu. V kontextu toho je lepší zvolit tvaroh před jogurtem, rybu před obilovinami a libové maso před tučným. Kvalita bílkovin je velmi důležitá i s ohledem na obsah leucinu, který v pooperačním období napomáhá udržení svalové hmoty. Nejvydatnějšími zdroji leucinu jsou vejce, maso, tvrdé sýry, luštěniny, sójové výrobky a proteinové doplňky stravy na bázi syrovátky (Layman 2003).

Proteinové doplňky jsou mnohdy jedinou možností, jak dosáhnout požadovaného příjmu bílkovin. K dispozici jsou nejrůznější produkty, například bílkovinné koncentráty v prášku buď ochucené, nebo neutrální chuti. Neochucené výrobky mají tu výhodu, že je lze přidávat do mléčných výrobků, kaší, nápojů, polévek a tak dále. Další skupinou jsou drinky s vysokým obsahem bílkovin sloužící především k popíjení v průběhu dne. Na trhu je ale i velké množství běžných potravin se zvýšeným obsahem bílkovin. Příkladem jsou proteinové zakysané nápoje, jogurty typu skyr nebo řecké jogurty, výrobky z bílků, těstoviny s vysokým obsahem bílkovin, luštěninové těstoviny, kaše a tak dále. Některé z nich jsou v instantní podobě, jsou tedy výhodné pro rychlou přípravu v práci (obr. 2).

Tuky

Vedle celkového příjmu tuků je nutné zohlednit skladbu mastných kyselin. Zvláštní důraz má být kladen na dostatečný příjem mastných kyselin z ryb a olivového oleje.

Nedostatečný příjem tuku je spojen s nízkou dodávkou esenciálních mastných kyselin, nedostatečným vstřebáváním vitaminů rozpustných v tucích, suchostí kůže a porušenou tvorbou některých hormonů (Dlouhý et al., 2009; Tvrzická et al., 2009).

Vyváženého příjmu mastných kyselin lze dosáhnout především omezením příjmu nasycených mastných kyselin) a nahrazením živočišných tuků rostlinnými variantami.

Sacharidy

Příjem sacharidů je po bariatrickém zákroku značně snížen, nicméně by sacharidy neměly být z jídelníčku zcela vyřazeny. Většinu přijímaných sacharidů mají tvořit polysacharidy ze zeleniny, ovoce, luštěnin a celozrnných výrobků. Tyto potraviny nejsou jen zdrojem energie, ale poskytují i vlákninu, vitaminy a minerální látky. Jednoduchým sacharidům (cukrům) se nelze zcela vyhnout, jelikož jsou přirozeně obsaženy v ovoci, zelenině a mléčných výrobcích. Pozornost je třeba věnovat přidaným cukrům v potravinách (nejen ve sladkostech, ale i ve slazených mléčných výrobcích) a zejména pak v nápojích. Slazené nápoje představují skrytou „energetickou bombu“. Velké množství cukru obsahují i džusy. Vypít litr 100 % pomerančového džusu znamená přijmout 1 850 kJ, což je polovina energetického příjmu po bariatrii.

Vláknina

Vláknina je důležitou součástí stravy i po bariatrických zákrocích. Při pestrém jídelníčku lze bez obtíží dosáhnout více třetinového příjmu z doporučeného příjmu vlákniny (průměrně 12 g vlákniny/den). Přídavek rozpustné vlákniny není doporučován, jelikož v žaludku zvětšuje objem a může způsobit zažívací problémy. Podobně je třeba dávat pozor i na potraviny přirozeně obsahující velký podíl rozpustné vlákniny, například chia semínka.

Tekutiny

Příjem tekutin by se měl být minimálně 1 500–1 900 ml/den, v závislosti na výši fyzické aktivity a teplotě prostředí. Je nezbytně nutné se již před zákrokem naučit pít tekutiny odděleně od pevné stravy a osvojit si popíjení malých objemů v průběhu celého dne. Pít se nesmí zároveň s jídlem a 30–60 minut po jídle.

Velikost porce a režim stravování

Velikost porce po restriktivních zákrocích je maximálně 150 ml. Za optimální se považuje jíst 5–6× denně, což znamená vedle hlavních jídel (snídaně, oběd, večeře) neopomíjet dopolední přesnídávku, odpolední svačinu a druhou večeři. Druhá večeře může být nahrazena druhou odpolední svačinou, zejména pokud má jedinec na odpoledne naplánováno více aktivit nebo se věnuje sportu.

Bariatrická potravinová pyramida

Potravinová pyramida je jednoduchým způsobem, jak v grafické, srozumitelné a jednoduché formě vysvětlit denní skladbu jídelníčku. V literatuře je nejvíce citována potravinová pyramida pro pacienty po bariatrickém zákroku Moizé et al. (2013). Česká verze potravinové pyramidy není k dispozici.

Potravinová pyramida je členěna do pěti pater. Čím blíže k vrcholu, tím menší zastoupení mají mít dané potraviny v jídelníčku. Základnu tvoří suplementace (vápníkem, vitaminem D, železem, vitaminem B12 a multi­vitaminovým přípravkem) a doporučení týkající se pitného režimu a pohybové aktivity. Druhé patro pyramidy náleží bílkovinným potravinám. Zde je hlavní rozdíl mezi běžnou a bariatrickou potravinovou pyramidou, jelikož u klasické potravinové pyramidy patří sacharidovým potravinám. Ve třetím patře potravinové pyramidy najdeme ovoce, zeleninu, ořechy, semena a olivový olej. Druhé a třetí patro pyramidy se nachází v takzvané preferenční zóně. Předposlední patro náleží obilovinám a výrobkům z nich, bramborám a luštěninám. Toto patro je v pásmu „kontrolovaného příjmu“. To koresponduje i s doporučeními, že by vždy měly být snědeny nejprve bílkoviny, následně zelenina a pak teprve sacharidy. Pokud je jedinec již sytý, měl by na talíři ponechat právě sacharidovou porci. Na vrcholku pyramidy jsou sladkosti, alkohol a tučné potraviny s vysokým obsahem SAFA, trans-mastných kyselin a/nebo cholesterolu. Ty by měly být konzumovány jen výjimečně (Moizé et al., 2010).

U každé skupiny potravin je definována velikost porce a doporučený denní počet porcí. Celková velikost pokrmu je podle potravinové pyramidy dle Moizé 250 g. Z toho vyplývá, že tato potravinová pyramida je velmi dobře aplikovatelná po gastrickém bypassu, ale velikost porcí nerespektuje objemy pokrmů po operacích restriktivního typu.

Počty porcí a jejich velikost jsem odměřila a následně jídelníček propočítala tak, aby odpovídal nutričním doporučením a zároveň splňoval požadavky na velikost porce 150 ml u výsledného pokrmu (tab. 1). Ukázka velikosti porcí je na obr. 3–5.

 

 

Ukázkový jídelníček sestavený podle pravidel potravinové pyramidy dle návrhu Hlavaté

Snídaně: 30 g chleba, 40 g sýra, 35 g salátové okurky, 100 ml pomerančového džusu

Přesnídávka: 70 g ovoce a 10 g vlašských ořechů

Oběd: 80 g rybího filé, 20 g brambor, 35 g dušené zeleniny na olivovém oleji

Svačina: 120 g proteinového pudinku a 35 g drobného ovoce (v pudinku přídavek 25 g 100 % syrovátkového proteinu)

Večeře: čočkový salát s vejcem

Večeře II: 70 g zeleniny, 30 g celozrnný rohlík

Ukázkový jídelníček o nízkém obsahu bílkovin (reálný jídelníček pacienta po plikaci, běžný případ)

Snídaně: půl housky s máslem, 1 plátek šunky, 2 cherry rajčata

Přesnídávka: 90 g banán

Oběd: těstoviny (100 ml) s omáčkou (50 ml), bez masa

Svačina: nic

Večeře: 1 vejce a 50 g papriky

 

Nutriční zhodnocení ukázkového jídelníčku dle potravinové pyramidy a jídelníčku o nízkém obsahu bílkovin je uvedeno v tab. 2.

Z uvedeného srovnání je patrné, že při pečlivém sestavování jídelníčku je možné dosáhnout velmi uspokojivého příjmu všech potřebných nutričních látek, včetně esenciálních mastných kyselin a vápníku. Jestliže je zajištěn i pravidelný příjem vitaminu D, vápníku a multivitaminových přípravků, lze konstatovat, že i při relativně nízkém energetickém příjmu nehrozí žádné nutriční deficity.

Závěr

Bariatricko-metabolické zákroky přináší pacientovi mnoho pozitiv a v případě, že je důkladně a opakovaně edukován, se snižuje i riziko možných nutričních deficiencí. Vhodnými pomůckami pro sestavení vyváženého jídelníčku je bariatrická potravinová pyramida a bariatrický talíř. 

Literatura

1. BROLIN R. E., LAMARCA L. B., KENLER H. A. et al. Malabsorptive gastric bypass in pa­tients with ­super obesity. J Gastrointest Surg 2002; 6(2): 195–203. doi: 10.1016/s1091-255x(01)00022-1.
2. DAGAN S. S., GOLDENSHLUGER A., GLOBUS I. et al. Nutritional recommendations for adult bariatric surgery patients: clinical practice. Adv Nutr 2017; 8(2): 382–394. doi: 10.3945/an.116.014258.
3. DLOUHÝ P., ANDĚL M. Jak se mění pohled na tuky ve výživě. Interní Med 2009; 11(12): 549–551.
4. DOLAN K., HATZIFOTIS M., NEWBURY L. et al. A clinical and nutritional comparison of biliopancreatic diversion with and without duodenal switch. Ann Surg 2004; 240(1): 51–56. doi: 10.1097/01.sla.0000129280.68540.76.
5. FRIED M. Laparoskopické bariatrické operace. Endoskopie 2009; 18(1): 19–21.
6. JASTRZĘBSKA-MIERZYŃSKA M., OSTROW­SKA L., WASILUK D. et al. Dietetic recommendations after bariatric procedures in the light of the new guidelines regarding metabolic and bariatric surgery. Rocz Panstw Zakl Hig 2015; 66(1): 13–19.
7. LAYMAN D. K. The role of leucine in weight loss ­diets and glucose homeostasis. J Nutr 2003; 133(1): 261S–267S. doi: 10.1093/jn/133.1.261S.
8. MOIZÉ V., ANDREU A., FLORES L. et al. Long-term dietary intake and nutritional deficien­cies following sleeve gastrectomy or Roux-en-Y gastric bypass in a mediterranean population. J Acad Nutr Diet 2013; 113(3): 400–410. doi: 10.1016/j.jand.2012.11.013.
9. MOIZÉ V., GELIEBTER A., GLUCK M. E. et al. Obese patients have inadequate protein intake related to protein intolerance up to 1 year following Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2003; 13(1): 23–28. doi: 10.1381/096089203321136548.
10. MOIZÉ V. L., PI-SUNYER X., MOCHARI H. et al. Nutritional pyramid for post-gastric bypass patients. Obes Surg 2010; 20(8): 1133–1141. doi: 10.1007/s11695-010-0160-9.
11. TVRZICKÁ E., STAŇKOVÁ B., VECKA M. et al. Mastné kyseliny 1. Výskyt a biologický význam. Čas Lék Čes 2009; 148(1): 16–24.

 

---

O autorce

PhDr. Karolína Hlavatá, Ph.D.
Absolvovala bakalářské studium Veřejné zdravotnictví na 3. LF UK v Praze, na Masarykově univerzitě v Brně vystudovala obor Zdravotní vědy – Pedagogická specializace výživa člověka. Postgraduální studium absolvovala v oboru Fyziologie a patofyziologie člověka. V současné době je na mateřské dovolené, jinak pracuje jako dietoložka na OB klinice a v Programu Healthy Plus. Je odbornou garantkou iniciativy Vím, co jím a piju. Publikuje v domácích i zahraničních časopisech, aktivně se účastní kongresů, konferencí a přednáškových akcí pro odbornou i laickou veřejnost.

 

 

• tisk
• předplatit si