Dietní opatření u alergie na bílkovinu kravského mléka

Souhrn: Alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) patří mezi nejčastěji se vyskytující potravinové alergie u malých dětí. První projevy se velmi často objevují již v prvních týdnech až měsících života. Klinické projevy ABKM mohou být velmi pestré, postihující systém kožní, gastrointestinální, dýchací či oběhový. Mezi nejčastější projev kojenecké ABKM patří alergická kolitida s postižením gastrointestinálního traktu. Velmi důležitá je proto včasná diagnostika a nastolení vhodných stravovacích režimových opatření, po kterých nastane ústup obtíží a sníží se riziko rozvoje poruch růstu dítěte.

 

Klíčová slova: alergie na bílkovinu kravského mléka, dieta

 

Dietary restrictions in cow’s milk protein allergy

Summary: Cow’s milk protein allergy (CMPA) is one of the most common food allergies in infants. Very often, early manifestations already appear in the first weeks or months of life. The clinical manifestations of CMPA can be very diverse, affecting the skin, and the gastrointestinal, respiratory or circulatory systems. Allergic colitis with involvement of the digestive tract is one of the most common manifestations of infant CMPA. Early diagnosis and setting up an adequate diet is very important to eliminate the symptoms and decrease the risk of impaired growth.

Keywords: cow’s milk protein allergy, diet

 

Úvod

Alergie na bílkovinu kravského ­mléka (ABKM) je nejčastěji se vyskytující potravinová alergie u kojenců a dětí do 3 let. Prevalence se pohybuje mezi 2 a 5 % u dětí do 3 let věku. Z toho asi 95 % vznikne již v prvním roce života. V 90 % případů spadají první projevy do prvních 3 měsíců života, po prvním setkání dítěte s bílkovinou kravského mléka (BKM). ABKM má dobrou prognózu, záleží to však na typu imunologické reakce (imunoglobulin E (IgE) versus non-IgE) a na míře postižení. Vymizení se dá očekávat do 1–3 let věku, přičemž do 3 let věku vymizí 85–90 % ABKM.

Klinické projevy ABKM

Klinické projevy ABKM jsou velmi rozmanité. Liší se podle imuno­logického mechanizmu a postiženy mohou být různé orgánové systémy. Nejčastěji bývají přítomné gastrointestinální projevy, zvláště u ­non-IgE reakcí. Gastrointestinální trakt může být postižen od úst až ke ­konečníku. Z kožních projevů se vyskytují především kopřivka, ekzémy, vzácněji se mohou rozvinout respirační projevy a u malého procenta ­kojenců může být přítomna i anafylaktická reakce. Přehled klinických projevů, jejich prevalence a možné příznaky jsou uvedeny v tab. 1. Nejčastěji se setkáváme s alergickou proktokolitidou (FPIAP – food protein-induced allergic procto­colitis), eozinofilní ezofagitidou (EoE – eosinophilic esophagitis) nebo enteropatiemi indukovanými bílkovinou potravinového původu (FPIES – food protein-induced entero­pathy syndrome).

 

Diagnostika ABKM

Stanovení diagnózy ABKM je posta­veno na základě anamnestických údajů, fyzikálního vyšetření, a/nebo kožních testů. Laboratorní parametry nebývají zpravidla k diagnostice alergické kolitidy nutné, je tedy potřebné pracovat s eliminací a expozicí aler­genu. Správně stanovená diagnóza, kterou určuje lékař, umožňuje poskytnout adekvátní výběr stravy pro kojící matku či dítě, čímž je podpořen normální růst a vývoj dítěte. Na základě eliminačně-expozičního testu se z jídelníčku matky či dítěte vyloučí BKM. ­Pokud se jedná o alergii, dojde obvykle po dobu 3 dnů až 4 týdnů k ústupu obtíží.

Léčba ABKM

Základem léčby při prokázané ABKM je úplná eliminace BKM z jídelníčku dítěte a u plně kojených dětí eliminace BKM ze stravy matky. Matka by měla při bezmléčné dietě suplementovat vápník v dávce 1 000 mg/den a vitamin D v dávce 400–500 IU (10 µg vitaminu D3/den). Děti, které dostávají kojeneckou formuli, jsou převedeny na formuli s extenzivně hydrolyzovanou BKM (eHF – exten­sively hydrolysed formula). Asi 10 % dětí s ABKM netoleruje ani eHF a musejí být převedeny na formuli aminokyselinovou. Při výrobě proteinových hydrolyzátů je základním technologickým postupem hydrolýza bílkoviny (syrovátky, kaseinu, bovinního kolagenu nebo sójové bílkoviny). Z hlediska hloubky zásahu do struktury bílkovin se preparáty poté dělí na hypoalergenní-extenzivně hydrolyzované formule a hypoantigenní ­formule, označované výrobci jako HA, které jsou však při léčbě ABKM nevhodné. Mateřské mléko je z hlediska ABKM považováno za hypoalergenní.

Extenzivně hydrolyzované formule

Mléka s eHF patří mezi ­hypoalergenní mléka a používají se při prokázané ABKM. Většina kojenců s ABKM by je měla tolerovat, a proto bývají ­první volbou při léčbě ABKM. ­Většina ­těchto formulí obsahuje mléčný cukr (laktózu), jsou vyrobeny buď z bílko­viny syrovátky (syrovátkové extenzivní hydrolyzáty) nebo z kaseinu (kaseinové extenzivní hydrolyzáty) a dětští praktičtí lékaři je mohou přede­pisovat (tab. 2).

Po nahrazení mléka eHF symptomy vymizí obvykle do několika dnů, nej­déle do 2–4 týdnů.

Aminokyselinové formule

Mléka na bázi aminokyselin obsahují pouze volné aminokyseliny (AAF – amino acid-based formula). V těchto formulích není žádná zbytková bílkovina, oligopeptidové fragmenty, neobsahují mléčný cukr ani živočišné tuky. Mléčný cukr je nahrazen glukózou a rostlinnými polysacharidy, živočišné tuky jsou nahrazeny upravenými a dobře stravitelnými rostlinnými oleji. Podávají se u komplikovanější formy ABKM, u těžké polyvalentní potravinové alergie a také u výlučně kojeného dítěte se středně těžkými či těžkými příznaky respiračními, postihujícími trakt či kůži. Aminokyselinové formule jsou vázány na preskripci specialistou (gastroenterolog, alergolog).

Preparáty s extenzivní hydrolýzou i aminokyselinové formule obsahují všechny makronutrienty i mikronutrienty v dostatečném množství i poměru a jsou z nutričního hlediska zcela dostačující pro zajištění všech potřeb rostoucího dětského organizmu (tab. 3).

Rizikovým faktorem rozvoje ABKM je rodinná alergická zátěž, přičemž ­je-li anamnestická zátěž alergií u obou rodičů nebo u jednoho ­rodiče a u sourozence je manifestovaná ABKM, je doporučována preventivní dietní intervence, a to výlučné kojení do ukončeného 6. měsíce nebo v případě nutnosti podávaní částečně hydrolyzované kojenecké formule, takzvaného HA mléka.

Doporučení pro kojící matky na bezmléčné dietě

U kojících matek, které musí ze svého jídelníčku vyřadit BKM se doporučuje nadále pokračovat v kojení dle ­potřeby dítěte a matky, s postupným zařazováním nemléčných příkrmů, ideálně až do 2 let věku dítěte.

Ze stravy matky je nutné striktně vyloučit veškeré známé, viditelné i skryté zdroje BKM, stopy mléka. ­Dietu dodržovat důsledně až do doby, dokud neurčí lékař jinak.

Vhodné zásady při dodržování bezmléčné diety

Při ABKM se musí z jídelníčku dítěte či matky kojeného dítěte eliminovat BKM, ale také mléka jiných savců, neboť mezi BKM a bílkovinami ostatních savců existuje podobná antigenicita a alerginicita, jako u mléka kravského. Pacient či jeho matka musí tedy z jídelníčku vyloučit veškeré mléko a mléčné výrobky. U dětí, které dostávají kojeneckou formuli, by mělo dojít ke kompletní eliminaci preparátů s neštěpenou bílkovinou mléka kravského, kozího, ovčího, či mléka jiných savců.

Při dodržování striktní bezmléčné diety je vhodné dbát na pravidelné stravování, vyvážená složení hlavních jídel a dodržovat dostatečný pitný režim.

Zdroje polysacharidů jsou ­veškeré přílohy, například brambory, ­těstoviny, rýže, pohanka, jáhly, kroupy, bulgur, quinoa, čirok, slzovka obecná, pečivo, vločky, luštěniny. Bohatým zdrojem bílkovin jsou maso, ryby, vejce, obiloviny (například rýže, quinoa, pohanka amarant, ovesné vločky). Zdrojem tuků jsou ořechy, semínka, rostlinné oleje, avokádo, sádlo, margaríny. Pozor, některé margaríny­ ­mohou obsahovat stopy mléka. Bohatým zdrojem vápníku jsou sardinky, vaječný žloutek, mořské ryby, mořské řasy, citrusové plody, mandle, ­sezamové a lněné semínko, mák, brokolice, květák, zelí, kapusta, kedlubna, špenát, pórek, rajčata, brambory, fazole, obilné klíčky, ovesné vločky, amarant, melasa.

Rostlinné nápoje nelze brát jako plnohodnotnou náhradu mléka, jde spíše o chuťovou náhradu mléka, obsahují nízké množství vápníku a také mnohem méně bílkovin.

Nehodné potraviny a náhrady mléka

Mléka všech savců (kravské, ovčí, kozí). Jedinou výjimkou je mléko velbloudí.

Z jídelníčku je nutné vyloučit ­mléčné jogurty, tvarohy, veškeré sýry, máslo, smetany, šlehačky, mléko, jogurtové mléko, kefír, podmáslí, kyšku.

Vyloučit sladké a slané ­kupované pečivo bez označení, čokolády, cukrovinky, zmrzlinu, snídaňovou směs k přípravě kaší, snídaňové cereálie, pudinky, smetanové omáčky, některé uzeniny a masné výrobky, instantní pokrmy, potraviny obsahující syrovátku. Nutné sledovat i stopové či skryté množství obsahu BKM v jakékoli jiné potravině, kde může být BKM použita. Kravské mléko a výrobky z něj je dle legislativy nutno uvádět ve složení potraviny zvýrazněným písmem, u nebalených potravin má prodejce povinnost být schopen složení potraviny kupujícímu předložit.

Příklady potravin, které nejčastěji obsahují BKM, ukazuje tab. 4.

 

Laktózová intolerance

Laickou veřejností bývá laktózová ­intolerance často zaměňována s alergií na BKM. U laktózové intolerance se však jedná o nesnášenlivost laktózy – mléčného cukru ­neboli nepřítomnost či sníženou aktivitu laktázy – enzymu, který zpracovává laktózu. Laktózová intolerance se obvykle projevuje například břišním diskomfortem, nadýmáním, mohou vznikat křeče, koliky, vodnaté a kyselé průjmy, které také mohou z důvodu podráždění kůže způsobit například perianální i plenkovou dermatitidu. U laktózové intolerance není striktní bezmléčná dieta nutná, obvykle bývá menší množství mléčných výrobků snášeno, jako například tvrdé sýry, či zakysané mléčné výrobky, u kterých je vlivem bakterií mléčného ­kvašení množství laktózy menší. Na trhu ­existuje ­široký výběr bezlaktózových mléčných výrobků.

Závěr

Vyloučení alergenu z jídelníčku je zatím jedinou terapeutickou volbou u jakékoli potravinové alergie. U ABKM je tedy nezbytné striktní dodržování bezmléčné diety, jejíž dodržování může být zpočátku velmi náročné. Je tedy v nejlepším zájmu všech, aby se rodičům a dětem dostávalo péče multidisciplinárního týmu složeného z dětského lékaře, gastroenterologa, alergologa a nutričního terapeuta. 

Literatura

1. ČESKÁ A SLOVENSKÁ PEDIAT­RICKÁ SPOLEČNOST ČLS JEP. Doporučení pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro výživu kojenců a batolat. Čes-slov Pediat 2014; 69(1): 7–41. Dostupné na: http://www.neonatology.cz/upload/www.neonatology.cz/soubory/csped_suppl_2014_ii.pdf.
2. FUCHS M. et al. Potravinová alergie a intolerance. Praha: Mladá fronta 2016. ISBN isbn978-80-204-3757-0).
3. KARÁSKOVÁ E. Umělá mléčná kojenecká výživa – současná doporučení. Pediatr Praxi 2016; 12(5): 26–30. Dostupné z: https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2017/01/06.pdf.
4. KOLETZKO S., NIGGEMANN B., Arato A. et al. Diagnostic ­approach and management of ­cow’smilk protein allergy in infants and ­children: ESPGHAN GI ­Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55(2): 221–229. doi: 10.1097/MPG.0b013e31825c9482.

 

---

O autorce

Mgr. Edita Weidenthalerová

Vystudovala obor nutriční specialista na 1. LF UK v Praze. Pracuje na Oddělení nutričních tera­peutů na Klinice pediatrie a dědičných poruch metabolizmu, Ke Karlovu 455/2, 120 00 Praha 2. ­Působí také jako konzultantka pro nemocné s ALS ve spolku ALSA a. s.

 

---

Recenze

Mgr. Aneta Sadílková, interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

 

 

• tisk
• předplatit si