Číslo 4 / 2022

Dialyzovaný pacient z pohledu nutričního terapeuta

Datum: 15. 8. 2022

Autor: Mgr. Miroslava Karbanová, Bc. Petr Boček

Souhrn: Vhodná výživa a optimální pohybová aktivita má významný vliv na průběh chronického onemocnění ledvin jak v negativním, tak zejména při dodržování opatření v pozitivním směru. V pochopení dietních opaření je zcela nezbytná pomoc nutričního terapeuta specializovaného na problematiku nefrologických pacientů. Nutriční terapeut je kvalifikovaný k vytvoření individuálního stravovacího plánu s dostatkem kvalitních živin. Zaměřuje se především na problematiku prevence malnutrice, hyperfosfatemie a hyperkalemie. Velmi důležitá je také multidisciplinární spolupráce. Jelikož vhodná edukace může významně ovlivnit kvalitu života i zdravotní stav dialyzovaného pacienta, vidíme zde velký prostor pro práci nutričních terapeutů.

Klíčová slova: hyperfosfatemie, nutriční terapeut v nefrologii, dialýza, malnutrice

Dialysis patient from the nutritional therapist’s point of view

Summary: Appropriate nutrition and optimal physical activity have a significant effect on the course of chronic kidney disease. This effect can be negative or positive, depending on the compliance with the established measures. The assistance of a nutrition therapist specializing in nephrology is essential for the patients, as it helps them understand the dietary measures. Nutrition therapists are qualified to create individual diet plans with plenty of quality nutrients, focusing mainly on the prevention of malnutrition, hyperphosphatemia and hyperkalemia. Multidisciplinary cooperation is also very important. As appropriate education can significantly affect the quality of life and health of a dialysis patient, there is a lot of space for the work of nutrition therapists.

Keywords: hyperphosphatemia, nutritional therapist in nephrology, dialysis, malnutrition

Dialyzovaný pacient je ohrožen nejen iontovými změnami, hyperfosfatemií (vysoká hladina fosforu v krvi) a hyperkalemií (vysoká hladina draslíku v krvi), ale také podvýživou (malnutrice). Nutriční terapeut zastává v této problematice jednu z klíčových rolí.

To potvrzuje čím dál více studií, v nichž jsou sledovány zejména hladiny fosforu v krvi a vliv edukací nutričních terapeutů na tyto hladiny. Proškolení nutriční terapeuti, kteří mají hlubší znalosti z nefrologické problematiky, dosahují ještě lepších výsledků. U 47 pacientů sledovaných 6 měsíců s 15minutovou edukací každé 2 týdny došlo k poklesu fosfatemie v průměru o 0,27 mmol/l (Rizk et al., 2017). Podobná studie byla provedena i na našem území v roce 2021, kdy 3 měsíce bylo 18 sledovaných pacientů edukováno o své dietě a v průměru se u nich snížila hladina fosfatemie o 0,3 mmol/l (Ben-Perets, 2021). Zajímavý pohled na sledování hladin fosforu přináší například studie, kdy proškolený nutriční terapeut v renální problematice dokázal pomocí edukace u 88 pacientů v průměru snížit hladinu fosfatemie z 1,75 ± 0,5 mmol/l po vlastní intervenci na 1,63 ± 0,46 mmol/l, při edukaci nutričním terapeutem bez hlubší znalosti renální problematiky nebylo takových výsledků dosaženo a pokles byl pouze 0,05 mmol/l po intervenci (Karavetian et al., 2016).

Problematika podvýživy a sníženého příjmu bílkovin (a zároveň zvýšená potřeba) je v tomto odvětví poměrně známá. Až 60 % pacientů při peritoneální dialýze nedosahuje požadovaného příjmu bílkovin (1,2 g/kg/den). Nedostatečný příjem bílkovin ze stravy přispívá k malnutrici a v kombinaci s menší pohyblivostí také ke sníženému utváření svalové hmoty (Young et al., 2012).

Prospektivní studie s desetitisíci pacienty (n = 48 349) prokázala protein kalorickou malnutrici u 18,7 % pacientů kvůli nutričnímu rizikovému indexu (NRI – nutritional risk index). Zajímavostí je, že jako prediktor úmrtí je považována jak nižší hladina sérového cholesterolu, tak i vyšší. V této studii, kde byly použity hladiny cholesterolu v NRI, mohou výsledky těchto hladin sloužit jako dobrá predikce v prognóze dialyzovaných pacientů. Bohužel u těchto pacientů nedocházelo k měření svalové hmoty. Pro prevenci a včasný záchyt malnutrice by se měly používat jednotné screeningové metody na jednom pracovišti, aby docházelo ke včasné korekci nutričního stavu a aby se předcházelo klinické exacerbaci onemocnění (Kanda et al., 2019). U dialyzovaných pacientů (n = 153) z Palestiny je dokonce 45,4 % ve vysokém riziku malnutrice. Zde však proběhl screening pomocí nástroje MUST (The Malnutrition Universal Screening Tool) ošetřujícím personálem (Badrasawi et al., 2021).

Zajímavé informace přináší studie, kdy u pacientů (n = 277, experimentální skupina 139 a kontrolní skupina 138 pacientů) byly u experimentální skupiny prováděny konzultace proškoleným nutričním terapeutem v oblasti nefrologie po dobu 6 měsíců a byla zjišťována podvýživa pomocí nástroje subjektivní celkové hodnocení (SGA – subjective global assessment). Zde se pacienti řadí do tří kategorií: do dobře živených, středně podvyživených a těžce podvyživených. U experimentální skupiny došlo po půl roce k těmto změnám: dobře živení +7,2 % pacientů, středně živení +14,3 % pacientů a těžce podvyživení –21,6 % pacientů. U kontrolní skupiny (bez konzultací ohledně výživy) naopak došlo k propadu: dobře živení 0 %, středně podvyživení –7,9 % a těžce podvyživení +7,8 %. Tato data podporují význam proškoleného nutričního terapeuta v celkové zdravotní péči o dialyzovaného pacienta (Vijaya et al., 2019).

Bohužel v problematice podvýživy jsou vidět poměrně velké diskrepance ve výsledcích díky použitým screeningovým nástrojům. Velmi zajímavá strategie je v zapojení pacientů v samotném vaření, vytváření receptů a podílení se na vlastní nutriční terapii s dopomocí proškolených nutričních terapeutů. Tyto dovednosti a edukovanost se dále odráží v lepším nutričním stavu a lepších hladinách mineralogramu (Palmer et al., 2015). Ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze čerpáme především z Výživového průvodce pro dialyzované pacienty, kde kromě obecných rad mohou pacienti najít i vhodné recepty (Sasáková et al., 2018).

Dalším stěžejním bodem dialyzovaných pacientů je hyperfosfatemie, která je součástí minerálové a kostní poruchy při chronickém onemocnění ledvin (CKD-MBD – chronic kidney disease – mineral and bone disorder). Následkem hyperfosfatemie se rozvíjejí závažné kardiovaskulární komplikace, především kalcifikace cév a měkkých tkání s rozvojem hypertrofie levé komory s oxidačním stresem a mikrozánětem. Zásadním způsobem zvyšuje mortalitu a morbiditu pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Hyperfosfatemie také významně zvyšuje náklady na zdravotní péči, snižuje kvalitu života dialyzovaných pacientů a vede k častější potřebě hospitalizace. Podle nejnovějších studií je manifestní hyperfosfatemie až pozdním projevem MBD. K retenci fosfátů se všemi negativními důsledky již dochází v časných stadiích CKD (Vachek et al., 2016).

Z pohledu nutričního terapeuta je zásadní léčbou hyperfosfatemie omezení fosfátů ve stravě. Je však potřeba k tomuto doporučení přistupovat zodpovědně, jelikož při snížení fosfátů ve stravě může také dojít ke snížení příjmu bílkovin. Tím však hrozí velké riziko proteinové malnutrice, která následně vede ke zhoršení prognózy dialyzovaných pacientů. Při sestavování jídelníčku je nutné brát v úvahu, že fosfáty z živočišných produktů se vstřebávají lépe než fosfáty rostlinného původu. Poměrně novým poznatkem je, že velmi rychle a téměř stoprocentně se absorbují anorganické fosfáty z aditiv (Vachek et al., 2016). Anorganické fosfáty se dnes hojně využívají například pro chemické kynutí koláčů a sušenek, rovnoměrné roztavení taveného sýra, zachování struktury a hydratace masa, tekutost odstředěného mléka, výraznou chuť kolových nápojů a tak dále (Ben-Perets et al., 2021).

Dle Světové zdravotnické organizace (WHO) by měl být příjem fosfátů pro zdravou populaci maximálně 1 400 mg/den. Pro představu stejné množství fosforu obsahuje 715 g syrové hovězí kližky. Právě vzhledem k výše zmíněným aditivům je množství ve velké míře překračováno. Dle studie, kterou publikovali León et al. (2013), bylo zjištěno, že zátěž z přidaných látek a aditiv může tvořit až 700–800 mg denně. Vzhledem k tomu, že anorganické fosfáty jsou téměř 100% vstřebatelné, je tento fakt alarmující. Přídatné látky, které obsahují fosfáty, jsou především E 338: kyselina fosforečná, E 339–343: fosforečnany, E 450–452: polyfosforečnany (D’Alessandro et al., 2015).

U dialyzovaných pacientů je potřeba dodržovat doporučený příjem fosforu denně. Ten by měl být 1 000–1 200 mg fosforu/den u hladiny do 1,8 mmol/l; 800–1 000 mg fosforu/den u hladiny > 1,8 mmol/l. Při hyperfosfatemii je vhodné vynechat ochucovadla zakoupená v potravinách, například vegetu, masox, grilovací koření, kořenicí směsi a pikantní omáčky. Nutné je také vynechat z jídelníčku instantní kávy, například Nescafé, instantní polévky, polotovary (sekaná, karbanátky). Nezařazovat kupované lahůdkové pomazánky, pěny – používají se do nich ochucovadla a tavené sýry. V jídelníčku by měly převažovat čerstvé sýry (žervé, cottage, tvaroh, Lučina). Zařazovat by se měly pouze kvalitní uzeniny s vyšším obsahem masa a obsahem soli do 2,25 g/100 g výrobku. Z ryb vybírat pouze ty, které nemají jedlé kosti, například tuňáka ve vlastní šťávě, krabí tyčinky, zavináče. Mléko jako nápoj omezit na 50 ml za den. Do sladkých pokrmů a moučníků použít ředěnou smetanu v poměru 50 ml smetany ku 150 ml vody (Sasaková et al., 2018).

V nutriční péči hraje obrovskou roli také sociální situace pacienta, proto je velmi důležitá spolupráce se sociálním pracovníkem. Pacienti se liší rodinným zázemím, finanční situací, ale i sociálními vazbami, které pacienta ve stravování ovlivňují. Spolupráce se sociálním pracovníkem může například pomoci, aby se pacient vyhnul finančním potížím a jejich dopadu na dietní režim. Pozorujeme také stigmatizaci pacientů, kdy je pro dialyzované pacienty složité situaci s restrikcí tekutin a některých druhů potravin vysvětlit ostatním lidem. Bojí se například i toho, že by odmítnutí jídla nebo pití mohlo být pro okolí urážející. V tomto ohledu se někteří pacienti rozhodují jíst a pít v sociálních situacích „normálně“ s ostatními a „platí za to“. Je potřeba v této problematice pacientům radit a najít kompromis mezi zdravotním stavem a potenciálním sociálním odloučením (Palmer et al., 2015). Velmi důležitá je také spolupráce s ostatními členy ošetřujícího personálu (dialyzační sestry či ošetřující nefrologové), kteří by měli být průběžně o nedodržování dietních doporučení informováni.

Nutriční terapeut má své nezastupitelné místo v péči o dialyzované pacienty. Měl by být proto vždy plnohodnotným členem multidisciplinárního týmu a snažit se o nastavení léčby pacienta co nejvíce „na míru“ ve spolupráci s dalšími pracovníky (Carver et al., 2008). Nutriční terapeut je nejen zdrojem odborných rad, ale poskytuje také pomoc balancovat nutriční stav pacienta s jeho potřebami a individuálním životním stylem. To se potvrzuje i z probíhajících rozhovorů s pacienty pro diplomovou práci na dialýze ve Všeobecné fakultní nemocnici, kdy pacienti by ocenili větší propojenost jednotlivých druhů péče (sociální pracovnice, nutriční terapeut, psycholog).

Literatura

1. BADRASAWI M., ZIDAN S., SHARIF I. et al. Prevalence and correlates of malnutrition among hemodialysis patients at hebron governmental hospital, Palestine: cross-sectional study. BMC Nephrol 2021; 22(1): 1–12.
2. BEN-PERETS D. E. Vliv edukací u chronicky hemodialyzovaných pacientů s hyperfosfatémií. Praha, 2021. Bakalářská práce. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, III. interní klinika - klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN. Vedoucí práce: Karbanová, Miroslava.
3. CARVER M., CARDER J., HARTWELL L. et al. Management of mineral and bone disorders in patients on dialysis: a team approach to improving outcomes. Nephrol Nurs J 2008; 35(3): 265–270.
4. D’ALESSANDRO C., PICCOLI G. B., CUPISTI A. The “phosphorus pyramid”: a visual tool for dietary phosphate management in dialysis and CKD patients. BMC Nephrol 2015; 16(9). doi: 10.1186/1471-2369-16-9.
5. KANDA E., KATO A., MASAKANE I. et al. A new nutritional risk index for predicting mortality in hemodialysis patients: nationwide cohort study. PloS one 2019; 14(3). e0214524.
6. KARAVETIAN M., ELZEIN H., RIZK R. et al. Nutritional education for management of osteodystrophy: impact on serum phosphorus, quality of life, and malnutrition. Hemodialysis International 2016; 20(3): 432–440.
7. LEÓN J. B., SULLIVAN C. M., SEHGAL A. R. The prevalence of phosphorus-containing food additives in top-selling foods in grocery stores. J Ren Nutr 2013; 23(4): 265–270. doi: 10.1053/j.jrn.2012.12.003.
8. PALMER S. C., HANSON C. S., CRAIG J. C. et al. Dietary and fluid restrictions in CKD: a thematic synthesis of patient views from qualitative studies. Am J Kidney Dis 2015; 65(4): 559–573. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.09.012.
9. RIZK R., KARAVETIAN M., HILIGSMANN M. et al. Effect of stage-based education provided by dedicated dietitians on hyperphosphataemic haemodialysis patients: results from the Nutrition Education for Management of Osteodystrophy randomised controlled trial. J Human Nutr Diet 2017; 30(5): 554–562. doi: 10.1111/jhn.12472.
10. SASÁKOVÁ D., MATĚJKOVÁ M. Výživový průvodce pro dialyzované pacienty. Praha: Mladá fronta 2018.
11. VACHEK J., TESAŘ V. Hyperfosfatemie. Remedia 2017; 27(3): 278–280.
12. VIJAYA K. L., ARUNA M., RAO S. N. et al. Dietary counseling by renal dietician improves the nutritional status of hemodialysis patients. Indian J Nephrol 2019; 29(3): 179–185. doi: 10.4103/ijn.IJN_272_16.
13. YOUNG V., ORAZIO L., BADVE S. V. et al. Impacts on protein intake in peritoneal dialysis patients. Kidney Research and Clinical Practice 2012; 31(2): A87. doi: 10.1016/j.krcp.2012.04.606.

O autorech

Mgr. Miroslava Karbanová, DiS.
Po absolvování specializačního studia začala pracovat v roce 2010 jako nutriční terapeutka ve VFN v Praze. Aktuálně na mateřské dovolené. Předtím se 10 let věnovala specifickým potřebám klientů s hematoonkologickým a nefrologickým onemocněním. V letech 2012–2015 aktivně působila jako členka týmu nutričních terapeutů Poradenského centra dětí, kde se podílela na projektech zaměřených na problematiku zdravé výživy dětí a dospívajících. Podílí se na klinických studiích v oblasti výživy a aktivně se věnuje přednáškové a publikační činnosti. Je autorkou řady odborných publikací a článků.

Bc. Petr Boček
Během svého výzkumu při bakalářské práci se zabýval sarkopenií a rolí nutričních screeningů u geriatrických pacientů ve VFN v Praze. Po absolvování bakalářského studia na 1. lékařské fakultě pracoval od roku 2020 jako nutriční terapeut ve VFN na klinice kardiologie a nefrologie, částečně také na hematoonkologii. Přednáší své poznatky studentům z 1. a 3. lékařské fakulty, zejména pak nutriční problematiku z intenzivní péče. Od května 2022 pracuje ve firmě B. Braun jako obchodní konzultant v oblasti klinické nutriční péče a akutní péče.

Recenze

MUDr. Adéla Maříková
Hemodialýza, Klatovská nemocnice a. s.

MUDr. Barbora Svobodová
B. Braun Avitum s. r. o. – Dialyzační středisko Černý Most, Praha