Bez podpůrné léčby a péče si nelze představit bezpečnou a účinnou onkologickou léčbu

O podpůrné léčbě a péči a jejím nesporném přínosu pro pacienty jsme si povídali s profesorem Samuelem Vokurkou, předsedou Sekce podpůrné léčby a péče České onkologické společnosti ČLS JEP.

 

Podpůrná léčba a péče – jak se od sebe liší a kde se naopak potkávají?

Z mého pohledu tvoří podpůrná ­léčba a péče jedno vzájemně propojené téma. Osobně kladu důraz právě na to, aby se obojí – léčba a péče – objevovalo společně, protože to podle mého názoru přesně vystihuje vzájemnou důležitost obojího a neoddělitelnost spolupráce lékař–sestra. Jedno nezačíná, kde druhé končí, léčba a péče se prolínají. Jinak podpůrná léčba je vázána na podávání léčiv a medikací, podpůrná péče spoléhá na ošetřovatelské postupy a intervence.

Podpůrná léčba a péče pak znamená veškerou léčbu a péči, kterou věnujeme pacientovi od diagnózy onkologického onemocnění do jeho vyléčení, případně, pakliže se pa­cient vyléčit nemůže, doprovází ho až k závěru života. Cílem je minimalizovat a potlačovat komplikace a obtíže, které nádorové onemocnění způsobuje anebo které způsobuje samotná onkologická léčba. Máme pro to řadu preventivních, léčebných a ošetřovatelských postupů.

Jak souvisí s léčbou paliativní?

Paliativní péče zajišťuje pacientovi maximální možný komfort a úlevu od jeho obtíží. S podpůrnou léčbou a péčí se prolíná, nelze je jednoduše rozdělit. Paliativní znamená úlevová, a do určité míry tedy i naše onkologická a podpůrná léčba a péče přinášejí úlevu pacientovi. Můžeme tak hovořit o paliativní onkologické léčbě, která pomáhá zpomalit pacientovi průběh jeho onemocnění, potlačit jeho potíže způsobené malignitou, ale víme, že nemá sílu pro zajištění plného uzdravení.

Pokud víme, že žádnou další onko­logickou léčbou pacientovi již více nepomůžeme, ukončujeme například zavedenou chemoterapii a doporučujeme zaměřit se na vlastní paliativní neonkologickou léčbu a péči, která bude dále v sobě zahrnovat výše zmiňovanou podpůrnou léčbu a péči, můžeme hovořit také o ­symptomatické léčbě zaměřené na potlačení obtíží a příznaků, a především musíme vyzdvihnout ošetřovatelskou péči jako nesporný základ. Pacientovi má být také poskytována například psychosociální podpora. Na paliativní léčbě a péči se tak může podílet řada odborností a profesí. My můžeme být ­„mosty“ mezi pacientem a dalšími specialisty. Je důležité, aby každý onkolog a onkologická sestra byli tak trochu „amatérským“ psychologem pro své pacienty, protože ne každý chce přímo konzultace a podporu od profesionála, i když je jistě důležité tam pacienta v případě potřeby směrovat.

Nutné je ale myslet i na to, že nemoc se netýká jen samotného ­pacienta, ale ovlivňuje i blízké v jeho okolí.

Mají lékaři zkušenosti s paliativním přístupem již během studia?

Na lékařské fakultě v Plzni bude od tohoto akademického roku zavedena výuka předmětu paliativní ­medicína a geriatrie, jehož jsem garantem. ­Myslím, že ve spolupráci s vyučují­cími v mém týmu poskytneme studentům mnoho důležitého a současně zajímavého a že to bude ku prospěchu jim a jejich pacientům v budoucnu. Je potřeba, aby se medici v ­problematice paliativní péče a medicíny a také v komunikačních dovednostech s pacientem vzdělávali.

Velkou roli v tom jistě hrají sestry, které mají ještě těsnější a častější kontakt s pacientem než lékař. Mají i pečující možnost psychohygieny a psychoterapie, péče „o duši“?

Role sestry je nenahraditelná. Ano, máme v rámci nemocnice možnost psychologické podpory a ­intervence pro zaměstnance podle potřeby. Bohu­žel on vlastně ale ani není pořádně čas své problémy nějak více systematicky řešit, spíše až pak v situaci neudržitelnosti a oné pověstné poslední kapky, co přetekla. Téma psychologické podpory a pomoci pro zdravotníky vnímám v oboru onkologie a paliativní medicíny jako nesmírně důležité a zasluhující maximální možnou podporu. Výzva je ale v praktické realizaci. Myslím, že primárním problémem je při narůstajícím počtu onkologických pacientů a výkonů léčby a péče nedostupnost adekvátního počtu zkušených sester, ale také lékařů-onkologů. Při stejných časových a personálních možnostech se zákonitě při narůstajícím počtu pacientů a při snaze všem pomoci, protože pomáhat nemocným je naše ­poslání, zkracuje časový a fyzický prostor, který lze jednotlivci věnovat. Je to frustrující, vyčerpávající a bohužel není dostatek času na načerpání sil ať už třeba jen odpočinkem doma, nebo právě v rámci dostupných programů psychologické podpory. Sestry mají dlouhé a náročné služby, zajišťují péči o pacienty, se kterými jsou v delším a užším propojení než lékaři, pacienti se na ně obracejí více se ­svými osobními problémy a starostmi.

Podíváme-li se na léčbu versus péči, je možné vidět a hodnotit (například ve studiích) výsledky v případě podpůrné péče? Vede prokazatelně k prodloužení života nebo většímu komfortu pacientů?

Ano, je to tak. Jsou studie, například u pacientů s metastatickým karcinomem plic, u nichž byl k onkologické léčbě přizván také profesionální tým paliativní péče, a pacienti s takovou komplexní podporou měli delší přežívání při menším výskytu depresivních prožívání.

Dalším nesporným faktem je vliv podávání růstových faktorů pro krvetvorbu bílých krvinek při rizikové intenzivní chemoterapii. Možnost včas aplikovat tyto růstové faktory vede ke zkrácení rizikového období těžkého útlumu bílých krvinek, tedy období těžkého oslabení obranyschopnosti, a tím se snižuje riziko těžkých a život ohrožujících infekcí. Podávání růstových faktorů v indikovaných případech pomáhá udržet pravidelnost aplikace chemoterapie, což má i dopad na lepší výsledky v přežívání, jak je patrné z pozorování například při chemoterapii agresivních lymfomů nebo při adjuvantní chemoterapii při léčbě karcinomu prsu. Podpůrná léčba pomáhá udržet intenzitu léčby, a tím přispět k lepším léčebným výsledkům.

Nesporný význam zde mají také antiemetika, léčiva proti nevolnosti a zvracení. Pokud je pacientovi špatně, nevolno, zvrací, pak lze těžko zahájit chemoterapii či v ní pokračovat. Dále je potřeba zmínit podporu tvorby červených krvinek nebo přímo aplikace transfuzí. V neposlední řadě mají na kvalitu života pacienta a jeho samostatnost také vliv léky, které zpevňují kost při metastatickém postižení a snižují riziko komplikací, především zlomenin, i potřebu analgetik.

Výživa v podpůrné péči je oblastí, která za posledních několik let prošla velkou změnou. Pohled na výživu onkologických pacientů se velmi změnil. Jaký vliv má výživa z pohledu podpůrné péče u onkologického pacienta v průběhu celého jeho onemocnění? Ovlivňuje jeho prognózu?

Výživa je z pohledu celé ­onkologické společnosti jednou z prioritních ­oblastí péče.

Pacient s dobrou výživou má ­lepší průběh a výsledky léčby, má ­lepší obranyschopnost a také ­hojení ran. Hodnocení výživového stavu onko­logického pacienta je součástí screeningového hodnocení a u pa­cientů v riziku nebo již s malnutricí se volí adekvátní nutriční podpora. Jako onko­logové můžeme i sami nabídnout a preskribovat s ­určitými omezeními některé přípravky sip­pingu. Máme pro naše pacienty k dis­pozici pravidelně docházející nutriční terapeutku, pro těžší případy ­lékaře-nutriční specialisty. K velkému posunu dochází také v nabídce toho, co lze pacientům poskytnout, ať už jde o volby různých příchutí a složení až po formy užití výživové podpory.

Nakolik je důležitý stav výživy pacienta ještě před zahájením léčby? Co je možné s tím udělat?

Již jsem zmiňoval, že výživový stav pacienta, který k nám přichází, je pro nás velmi důležitý. V okamžiku, kdy je zřejmé již na počátku, že jde o pacienta s rizikem rozvoje malnutrice nebo již s malnutricí, je prioritou jeho stav zlepšit. Je potřeba zamyslet se nad příčinou, kterou bývá prakticky vždy onkologické onemocnění, a případně i nad jeho léčbou. Lze se jistě podle situace pokusit prakticky obratem nabídnout sipping, případně krátkodobou parenterální výživou podporu. Pokud očekáváme komplikovanou ­léčbu karcinomu v oblasti dutiny ústní a krku, plánuje se včas zavedení PEG. Někdy stačí málo a udělá to mnoho – tekutiny a výživa jsou základem.

Pacienta vyčerpává nemoc, a ještě jej vyčerpává léčba. To je nepříjemná kombinace. Jakou roli hraje antiemetická profylaxe a nakolik se již stala standardizovanou součástí léčby?

Dnes je již předcházení nevolnosti a zvracení v podstatě automatizovaná záležitost a podání antiemetik prak­ticky standardem. I přes velkou snahu se samozřejmě objevují pacienti s nevolností nebo zvracením i přes zajištěnou medikaci, ale troufám si tvrdit, že jde o menšinu nemocných, kterým ale i tak můžeme následně pomoci vhodnými dalšími léky. U vysoce rizikových protokolů chemoterapie, jako je například kombinace AC při léčbě karcinomu prsu nebo chemoterapie s cisplatinou, máme k dispozici kombinace moderních antiemetik ať už ve formě tabletové, nebo injekční, která dokáží svým charakterem pokrýt nejvýznamnější mechanizmy, které nevolnost a zvracení spouštějí.

Vysvětleme si i termín a princip anticipačního zvracení. O co jde a jak mu předcházet?

Anticipační zvracení je vlastně ­takové, které nastává v rámci jakéhosi očekávání, z předpokladu, že nastane, vlivem psychiky, vlivem špatných zkušeností, reflexně. Může nastávat v situaci, kdy se pacient například již jen blíží k budově onkologie nebo vidí infuzi a podobně a okamžitě se mu automaticky začne dělat nevolno i se zvracením. Je potřeba ihned v počátku zahajování onkologické léčby udělat maximu pro to, abychom preven­tivně předcházeli nevolnosti a zvracení, aby si pacient nevypěstoval podmíněný reflex, který fixuje vjemy vázané na pobyt na onkologii k nevolnosti a zvracení. Zdá se mi, že v posledních letech ale pacientů s ­tímto problémem spíše ubývá. V některých případech s úzkostmi je vhodné k antiemetikům doplnit i vhodnou protiúzkostnou (anxiolytickou) medikaci.

Některá onkologická onemocnění začínají mít chronický charakter. Jaké nové nároky na podpůrnou léčbu a péči to klade? Jaké další profese taková péče zahrnuje?

Chroničtí pacienti budou určitě dále potřebovat „svého“ onkologa, který bude řídit hlavní osu jejich onkologické léčby. Ruku v ruce s tím jde spolupráce s dalšími odbornostmi. Bohužel nezřídka vídáme, že v případě onkologických pacientů panuje obava předepsat například antibiotika, léky na bolesti a tak podobně. Situace v neonkologikcé péči se však také velmi zlepšuje a naši pacienti bývají i přes metastatická onemocnění oprávněně již více vnímáni jako chroničtí nemocní než nemocní bez jakékoli perspektivy. Pro dlouhodoběji stonající pacienty by byly výhodou rozšířené programy v oblasti fyzioterapie, rehabilitace i ergoterapie, dále také psychosociální programy. Ne všichni pacienti si však přejí takové možnosti využívat. Nemoc chtějí především vytěsnit z myšlenek, nepřipomínat si ji a dále se jí nezabývat.

Zcela jednoznačně bych ale chtěl vyzdvihnout nutnost dalšího rozvoje a podpory domácí paliativní, ošetřovatelské a hospicové péče. S velkým nárůstem počtu onkologických pa­cientů a snahou nabídnout jim kvalitní život je potřeba mít týmy a dostupné zdravotníky, kteří mohou takovou péči poskytovat. Řada pacientů a jejich blízkých chce prožít závěrečné období svého života důstojně a ideálně v domácím prostředí. Je to v poslední době velké téma rezonující společností. Jistě stojí v tomto ohledu za zhlédnutí filmový dokument Inten­zivní jednotka života z prostředí Kliniky paliativní medicíny VFN Praha. Je to téma, které je potřeba zdůrazňovat.

S rozvojem domácí péče souvisí systémová podpora, finanční pomoc a nakonec i problematika nedostatku lidských zdrojů a personální obsazení těchto týmů, případně jejich vzdělání. Co by bylo podle Vašeho názoru třeba pro rozvoj domácích hospicových týmů, co by pomohlo vizi uskutečnit?

V prvé řadě pro takto časově, fyzicky a psychicky náročnou službu a práci je potřeba někoho, kdo se pro to sám rozhodne, má radost z poskytování své péče. Služby domácí péče a týmy domácí hospicové péče mají náročné služby, potřebují mít fyzickou zdatnost i schopnost zvládat stresové situace. Potřebují ale také adekvátní ohodnocení, jistotu úhrady nákladů. Poskytování profesionální ošetřovatelské a hospicové péče v domácích podmínkách snižuje náklady jinak potřebné na zajištění péče o pacienta za hospitalizace a současně umožňuje mít k dispozici lůžkovou kapacitu volnou pro nemocné, kterým opravdu nelze jinak pomoci.

Myslíte si, že by bylo vhodné připravit pro sestry nějaké specializační vzdělávání? Pracuje se na tom?

Pro obor onkologie vzniká vzdělávací program Onkologická sestra, na jehož přípravě jsem se podílel a který odráží odpovídající vzdělávací program připravený v rámci dalších zemí ­Evropské unie.

Myšlenka podpůrné léčby a péče jako samostatné sekce v rámci České onkologické společnosti – vy jste věřil tomu, že to má smysl? Jaká byla cesta dostat se na dnešní stav?

Já osobně vidím takové dvě cesty, které pomohly vzniku samostatné Sekce podpůrné léčby a péče. Jedna cesta, říkejme jí třeba „moje“, začala před 25 lety, kdy jsem začal působit na hematologicko-onko­logickém oddělení v Plzni pod vedením primáře Vladimíra Kozy, který si přál, a já to dostal za úkol, věnovat se kromě diagnostiky a léčby pacientů také podpoře ošetřovatelství v oboru a rozvíjet neoddělitelnost spolupráce mezi lékaři a sestrami, mezi léčením a ošetřovatelstvím. Byla to doba mnoha dílčích úspěchů (v roce 2011 vyšel na toto téma článek v časopisu Florence). Druhá cesta pak vede za profesorem Jiřím Vorlíčkem, který systematicky podporoval obdobná témata více v oblasti onkologie solidních nádorů a s nímž jsem se pak více potkával od roku 2015. Když pak pan profesor Vorlíček navrhl v roce 2017 výboru České onkologické společnosti založení samostatné sekce pro podpůrnou léčbu a navrhl mě do jejího vedení, s radostí jsem přijal.

Sdružujete léčbu a péči, tedy lékaře a sestry, jak funguje vaše spolupráce?

Myslím si, že výborně. Jsem velmi rád, že se nám daří v rámci aktivit naší ­Sekce podpůrné léčby a péče dále spolupráci lékařů a sester rozvíjet. Máme nastavené ­komunikační cesty, kdy vrchní sestry z center dostávají informace o novinkách a společně řešíme projekty, ­aktuálně především doporučené postupy v podpůrné ­léčbě a péči.

Na čem aktuálně pracujete?

Právě jsme připravili k vydání Dopo­ručení pro péči o rány onkologických pacientů, které bude publikováno v časopisu Klinická onkologie. Dále probíhá příprava doporučených postupů pro prevenci a léčbu trombo­embolických komplikací u onko­logických pacientů z iniciativy profesorky Petry Tesařové. ­Plánujeme se věnovat analýze využití a bezpečnosti růstových faktorů v praxi, byl ­vydán doporučený postup pro prevenci a léčbu extravazace cytostatik, postup péče pro prevenci a léčbu komplikací v dutině ústní onkologických pacientů, spolupracovali jsme na doporučení péče o kůži pacientů podstupujících radioterapii. 

 

Prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D.

Předseda Sekce podpůrné léčby a péče České onkologické
společnosti ČLS JEP. Působí na Onkologické a radioterapeutické klinice LF UK a FN Plzeň. Je zástupcem přednosty pro výchovu a vědeckou činnost, je garantem předmětu Paliativní medicína a geriatrie na Univerzitě Karlově, Lékařské fakultě v Plzni, je garantem předmětu Ošetřovatelská péče v onkologii a paliativní péči na Fakultě zdravotnických studií Západočeské Univerzity (více ve Florence 3/2022).

 

---

Více naleznete na stránkách Sekce podpůrné léčby a péče ČOS ČLS JEP: www.linkos.cz/ceska-onkologicka-spolecnost-cls-jep/organizace-cos/odborne-sekce-cos/sekce-podpurne-lecby-a-pece

 

 

• tisk
• předplatit si