Výživa v procesu hojení ran

Souhrn: Práce se věnuje výživě a jejímu vlivu na hojení ran a dekubitů. Zahrnuje úlohu jednotlivých makro- a mikroživin a jejich doporučené dávky pro správné hojení ran.
 

Klíčová slova: hojení ran, výživa, malnutrice, nutriční podpora

Nutrition in the process of wound healing

Summary: This manuscript deals with nutrition and its effect on the healing of wounds and pressure ulcers. It includes the role of specific macro- and micronutrients and their recommended daily doses for ensuring proper wound healing.

Keywords: wound healing, nutrition, malnutrition, nutritional support

 

Výživa je jedním z mnoha faktorů ovlivňujících pozitivně, či negativně proces hojení ran. Pozitivním účinkem je zde myšleno dostatečné množství substrátů pro nově se tvořící tkáň.

Špatný stav výživy zvyšuje riziko vzniku chronických defektů. V důsledku ztráty tělesné hmotnosti a úbytku podkožního tuku více vystupují kostní výčnělky. V oblasti kostních výčnělků, které jsou ve ­styku s pevnou podložkou, se zvyšuje působení tlaku na kůži a podkožní tkáně. Špatný stav výživy může vést dále k otoku tkáně, a snižovat tak prokrvení v postižené oblasti, k úbytku svalů, a tím snižovat pohyblivost nemocného.

Nejen malnutrice, ale i nadměrná nutrice je pro léčbu chronických defektů nežádoucí. Vysoký přívod živin může až nepříznivě ovlivnit metabolizmus, což se následně projeví negativně v efektivitě léčby. Hovoříme o overfeeding syndromu. Jde o stav, kdy je lidské tělo přetěžováno živinami za vzniku hyperglykemie, hyperkapnie (zvýšení koncentrace oxidu uhličitého v krvi), steatózy ­jater a kosterního svalstva a mnoha dalších změn.

Sacharidy

Cukry (sacharidy) jsou hlavním zdrojem energie nebílkovinné povahy, glukóza je pak zásadním zdrojem energie pro centrální nervový systém. Jsou hlavním zdrojem energie pro vytvoření adenosintrifosfátu, který poskytuje energii pro angiogenezi a syntézu kolagenu.

Vliv sacharidů na imunologické funkce

V rané fázi zánětu dochází k tomu, že imunokompetentní buňky brání invazi bakterií. Cizí mikroorganizmy jsou napadány volnými radikály a postupně ničeny.

Doporučení

Energetický podíl sacharidů na denním příjmu by měl být 40–60 %. Pro parenterální výživu je doporučená denní dávka glukózy 6 g/kg/den. Množství sacharidů, které tlumí keto­genezi a snižuje katabolizmus proteinů, se pohybuje okolo 150 g/den.

Problémy s nadměrným příjmem sacharidů

Stejně jako u jiných živin může mít nadměrný příjem sacharidů škod­livé účinky na zdraví i na hojení ran.

Nadměrné množství sacharidů může mít negativní dopad u ­diabetiků. Dokonce i mírná hyperglykemie může mít za následek zvýšený výskyt infekcí. Perzistentní hyperglykemie bývá spojena se špatně se hojící ránou a imunitou. Rovněž u pacientů ve ­stresu není vhodné podávat nad­měrné dávky sacha­ridů, neboť v­ ­těchto situa­cích nejsou ani jejich vysoké dávky­ ­schopny potlačit glukoneogenezi, a hyperglykemie pak vede k osmotické diuréze a hyperosmolaritě.

Vláknina

Významný je především prebiotický efekt rozpustných složek vlákniny, které jsou dále zpracovány v tlustém střevě anaerobními bakteriemi a jsou štěpeny na krátké mastné kyseliny. Tyto kyseliny snižují pH v tlustém střevě, čímž vytvářejí příznivé prostředí pro acidofilní bakterie. Jsou také důležitým zdrojem energie pro enterocyty. Doporučený denní příjem vlákniny se pohybuje od 10 do 30 g.

Tuky

V rámci hojení ran mají esenciální mastné kyseliny vliv na modulaci zánětu a imunitní odpověď. U pacientů v hypermetabolickém stavu je velkým přínosem suplementace omega-3 mastných kyselin.

Nedostatek vs. nadbytek tuků

Nedostatek tuků vede k negativní energetické bilanci, tím pádem ke zhoršení hojení ran, imunosupresi a podvýživě. Další možností nedostatečného příjmu tuků je parentální výživa bez tuku. V těchto případech je glukóza podána parentální výživou a inhibuje uvolňování mastných kyselin z tukové tkáně.

Při nadbytečném příjmu tuků může docházet ke steatóze jater. ­Dieta s vysokým obsahem tuků a nízkým obsahem sacharidů vede ke zvýšení ketogenních látek, což je nebezpečné u pacientů s onemocněním ledvin a jater. Pokud je v dietě zvýšený příjem omega-3 nenasycených mastných kyselin, mohou se protizánětlivé účinky přeměnit na účinky potlačující imunitu. Tento fakt je ­komplikací u pacientů, kteří bojují s lokální nebo systémovou infekcí nebo také u popálených ­jedinců. Také přebytek ­omega-6 mastných kyseliny může zhoršit zánět, ­který je nutné mít pod kontrolou. Nerovnováha mastných kyselin má značný vliv na imunitní systém a hojení ran.

Příjem tuků

Hodnoty pro muže i ženy se liší. Optimální poměr omega-6 a omega-3 pro hojení ran zatím není přesně znám. Závisí na povaze zranění, fázi hojení a přítomnosti různých chorob. Na základě doporučených množství byl stanoven poměr omega-6 a omega-3 pro muže do 50 let 10,6 : 1 (17 g/D w-6) a nad 50 let 8,75 : 1 (14 g/D w-6) a 1,3 g/D w-3. Pro ženy do 50 let je poměr 10,9 : 1 (12 g/D w-6) a u žen nad 50 let je poměr 10 : 1 (11 g/D w-6) a 1,1 g/D w-3. Doporučená dávka v umělé výživě je 0,2–0,5 g/kg/d a rychlost podání by neměla přesáhnout 0,15 g/kg/hod. Poměr tukových emulzí omega-3/omega-6 je 1 : 2 nebo 1 : 4. Podávání tuků je nutné kontrolovat, aby nedocházelo ke komplikacím.

Bílkoviny

Nízké hladiny bílkovin vedou k prodloužení zánětlivé a remodelační fáze. Pacienti s nízkou bílkovinou v séru (< 65 g/l) nebo s nízkou hladinou albuminu (< 35 g/l) mají křehčí a slabší ránu než pacienti s vyšší hladinou bílkovin v séru. Vysokobílkovinná dieta se pojí s hojením chronických ran (například dekubitů). Doporučený příjem proteinů pro hojení ran je zaměřen k dosažení pozitivní dusíkové bilance nebo na udržení rovnováhy dusíku. Různá onemocnění nebo zranění vyžadují odlišná množství bílkovin. Například chirurgický zákrok může zvýšit požadavky bílkovin až o 10 % a u dekubitů o 56–88 %. Při nesprávném dávkování bílkovin může dojít k závažným metabolickým komplikacím, které ohrožují pacienta na životě. Zvýšené nároky na vyšší dávky bílkovin mají pacienti s ­polytraumaty, popáleninami a dekubity. Pokud je dávka > 1,5 g/kg/den, dochází ke zvýšení koncentrace močoviny a amoniaku. Přebytek bílkovin může ohrozit také metabolizmus kostí zvýšenou hyperkalciurií, což je důsledek nedostatečné resorpce vápníku v tubulech ledvin. Hlavní komplikací je vznik acidózy, azotemie a značná produkce močoviny, s čímž se pojí také zvýšené vylučování vody.

Aminokyseliny

Methionin má za úkol ­proliferaci fibro­blastů a syntézu kolagenu. Cystein se stará o syntézu kolagenu a ko­faktoru. Glutamin představuje energii pro dělící se buňky – erytro­cyty, hepatocyty a buňky imunitního systému. Je to také ochrana před toxickými účinky amoniaku, protože amoniak odvádí do jater. Glutamin je prekurzor glutationu, argininu, taurinu a je stavebním kamenem DNA a RNA. Potřeba vyšších dávek glutaminu je za podmínek zahrnujících trauma, sepsi, velký chirurgický zákrok, popáleniny, transplantace kostní dřeně a u pacientů v katabolickém stavu. Při výrazném snížení hladiny glutaminu dochází ke snížení buněčné proliferace, poruše imunitního systému a snížení integrity střevní sliznice. Vysoké dávky glutaminu mohou být nebezpečné pro pacienty s onemocněním jater či ledvin. Dávky 0,3 g/kg per os nebo 0,57 g/kg/den intravenózně po dobu 30 dnů jsou bezpečné.

Arginin

Množství argininu v běžné stravě je obvykle dostatečné k udržení ­svalové hmoty a pojivové tkáně. Nicméně v období stresu je endogenní ­syntéza nedostačující. Arginin je zdrojem oxidu dusnatého (NO), který způsobuje vazodilataci působením na hladkou svalovinu. Arginin je též nezbytný pro usmrcení fagocytovaných bakterií v makrofázích. Dále je prekurzorem polyaminů, látek důležitých pro proliferaci imunitních buněk. Denní dávka byla stanovena na cca 5–6 g/den. Ostatní doporučení závisí na konkrétním stavu pacienta.

Potřeba určitého substrátu pro zahojení nemusí vyhovovat každé ráně. Existují totiž akutní rány (například chirurgické, trauma a popáleniny), které vyžadují jiný léčebný režim než rány chronické. Pacienti s chronickou ránou mají většinou přidružená onemocnění jako diabetes, obezita či může jít o geriatrické pacienty. Chronické rány jsou charakteristické zvýšeným poměrem alantoinu a kyseliny močové, což je významný marker oxidativního stresu.

Obézní pacienti a hojení ran

U obézních pacientů je snížené prokrvení tkáně. Je zde také častý výskyt infekcí a častý rozpad ran.

Diabetes mellitus a hojení ran

Perzistentní hyperglykemie bývá spojena se špatně se hojící ránou a imunitou. Nadměrné množství glukózy pozitivně koreluje se zvýšenou produkcí CO₂ a jaterní cirhózou u traumatizovaných a septických pacientů.

Vitaminy a minerální látky

Vitaminy skupiny B hrají důležitou roli během zánětlivé fáze a při odstraňování poškozené tkáně. Dále jsou důležité při proliferaci a remodelaci tkáně a účastní se syntézy kolagenu a tvorby cév. Riboflavin má výrazný vliv na pevnost rány a obsah kolagenu. Kyselina pantotenová má vliv na růst tkání a udržování rezistence slizničních membrán proti infekci a dále má regenerační schopnost hojení ran a epitelizace. Nedostatek pyridoxinu způsobuje nežádoucí rozšíření zánětu v ráně. Folát se účastní dělení buněk a syntézy DNA. Obecně lze říci, že všechny vitaminy skupiny B spolu spolupracují a navzájem se ovlivňují během reparace rány.

Vitamin C

V enzymatických reakcích funguje jako kofaktor, kde se stává elektronovým donorem. Působí jako redukční činidlo metabolizmu volných kyslíkových radikálů. Je kofaktorem syntézy kolagenu, proteoglykanu a dalších organických složek a intracelulárních matrix tkání, jako jsou kosti, kůže a kapilární stěny. Při syntéze kolagenu je důležitá pro hydroxylaci prolinu a lysinu. Deficit vitaminu C se projevuje pomalým hojením ran a zlomenin, fragilitou cév, kurdějemi a sníženou imunitou. Nízké hladiny vitaminu C v séru se často manifestují u kriticky nemocných pacientů.

Vitamin A

Je důležitý pro epiteliální růst, syntézu glykoproteinů, proteoglykanů a buněčnou imunitu, hojení otevřených ran.

Vitamin D

Velké kožní rány, jako jsou popáleniny nebo jizvy, mohou narušit proces epidermální syntézy vitaminu D. Takto porušená tkáň má 5× sníženou schopnost transformovat 7-dehydrocholesterol na vitamin D3. Nedostatek vitaminu D má za následek nedostatečnou střevní absorpci a renální reabsorpci vápníku a fosforu, což vede ke snížení sérové koncentrace vápníku a fosfátu a dále ke zvýšení alkalické fosfatázy. Jako odpověď na nízkou hladinu vápníku v séru může dojít k hyperparatyreóze. Nízké hladiny vitaminu D jsou spojovány s nepříznivými účinky na kosterní, neuromuskulární, endokrinní a imunitní systémy.

Vitamin E

Termínem vitamin E se označuje skupina osmi sloučenin alfa, beta, gama a delta tokoferolů a alfa, beta, gama a delta tokotrienolů. Nejvyšší biologickou aktivitu má alfa tokoferol. Po požití vitaminu E se absorbuje pouze 20–40 %. Absorpce se zvyšuje v přítomnosti lipidů. Vitamin E je významným antioxidantem, brání peroxidaci lipidů, ke kterému dochází například v období nemoci, při úraze a zánětu.

Vitamin K

Význam vitaminu K při hojení ran spočívá v jeho funkci srážení krve, která je předpokladem pro správné hojení ran.

Mikronutrienty

Zinek

Nedostatek zinku může narušit proces hojení ran. Pokud je absence ­zinku velká, naruší se proliferace fibroblastů a syntéza kolagenu, což vede ke snížení pevnosti rány a opoždění epitelizace rány. Dále je postižena buněčná a humorální imunita, to znamená, že dochází ke zvýšenému sklonu k infekcím v ráně. Suplementace zinkem je vhodná u pacientů s protein-energetickou malnutricí, průjmy, malabsorpcí a při hypermeta­bolických stavech (stres, sepse, popáleniny a jiná poranění). Podávání dlouhodobě vysokých dávek zinku zasahuje vstřebávání ­železa a mědi.

Železo

Železo je spolu s mědí důležité v průběhu hydroxylace prolinu a lysinu. Nedostatek obou prvků může vyústit v nedokonalou tvorbu kolagenu. Nedostatek železa může být spojen s nadměrnou ztrátou krve či malabsorpcí.

Měď

Měď začleňuje železo do ­hemoglobinu, je součástí metabolizmu kolagenu a elastinu. Měď je kofaktorem cyto­chromoxidázy a superoxiddismutázy, která katalyzuje spojování kolagenu. Pokud je tento enzym nějakým způsobem omezen, dojde k porušení tvorby kolagenu, což se projeví na kvalitě rány.

Chrom

Chrom je důležitý pro hojení ran, protože může ovlivnit imunitní odpověď buď imunostimulačně, nebo imunosupresivně. Jeho účinky působí zejména na T a B lymfocyty, makrofágy a cytokiny, které se účastní hojení ran.

Stříbro

Ionty stříbra jsou účinné v boji s infekcí. Stříbro ničí mikroby tím, že blokuje jejich dýchací enzymy potřebné pro výrobu energie. Jeho použití je známo už z dávné historie.

Závěr

V problematice výživy a hojení ran je třeba brát v úvahu i další faktory ovlivňující tento proces. Jedná se o faktory lokální a systémové. Mezi lokální patří oxygenace, infekce, cizí těleso v ráně a žilní a oběhová nedostatečnost. Systémové faktory obsahují věk, pohlaví, hormony, ischemie, diabetes mellitus, stres, dědičná onemocnění, obezita, alkohol, kouření a výživa (Svačina, 2018).

Co se týká výživy z pohledu plánované předoperační přípravy nebo dlouhodobé hospitalizace pacienta, zde nabývá správně stanovená nutrice většího významu, než by se mohlo zdát. Dochází k poklesu pooperačních komplikací, k omezení vzniku dekubitů, dále se zkrátí doba pobytu v nemocnici, což značně sníží náklady na léčbu. 

Literatura

1. BRESLOW R. A., HALLFRISCH J., GUY D. G. et al. The importance of dietary protein in healing pressure ulcers. J Am Geriatr Soc 1993; 41(4): 357–362. doi: 10.1111/j.1532-5415.1993.tb06940.x.
2. DOLEY J. Nutrition management of pressure ulcers. Nutr clin pract 2018; 25(1): 50–60. doi: 10.1177/0884533609359294.
3. GUO S., DIPIETRO L. A. Factors affecting wound healing. J Dent Res 2010; 89(3): 219–229. doi: 10.1177/0022034509359125.
4. HLÚBIK P., OPLTOVÁ L. Vitaminy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2016. ISBN 80-247-0373-4.
5. MACKAY D. MILLER A. L. Nutritional support for wound healing. Altern Med Rev 2003; 8(4): 359–377.
6. MOLNAR J. (ed.). Nutrition and wound healing. USA: CRC Press 2017.
7. POMPOSELLI J. J., BISTRIAN B. R. Is total parenteral nutrition immunosuppressive? New Horiz 2008; 2(2): 224–229.
8. SIMOPOULOS A. P. The impor­tance of the ratio of omega-6/omega-3 essential fatty acids. Biomed Pharmacoter 2002; 56(8): 365–379. doi: 10.1016/s0753-3322(02)00253-6.
9. STECHMILLER J. K. Understanding the role of nutrition and wound healing. Nutr Clin Pract 2010; 25(1): 61–68. doi: 10.1177/0884533609358997.
10. SVAČINA Š. (ed.). Klinická dietologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2018. ISBN 978-80-247-2256-6.

 

---

Mgr. Marieta Baliková
nutriční terapeutka, Fakultní nemocnice v Motole

 

---

Recenze

MUDr. Petr Tláskal, CSc.
Vedoucí lékař Oddělení léčebné výživy FN Motol a předseda Společnosti pro výživu.

 

Mgr. Marieta Baliková,
nutriční terapeutka
Fakultní nemocnice v Motole

 

• tisk
• předplatit si