Rány onkologických pacientů – snažíme se pomáhat

Rány kůže a sliznic jsou závažným problémem, kterému je nutné věnovat pozornost. Nejenže zhoršují kvalitu života pacienta, ale představují časovou, materiální i ekonomickou zátěž pro pečující. Zásadní je také dostupnost schopného a kvalitně ošetřujícího personálu.

Rány kůže a sliznic představují, bez ohledu na jejich původ, závažný problém, kterému je nutno věnovat zvýšenou pozornost, v onkologii obzvláště. Každé takové postižení znamená pro našeho pacienta v naprosté většině případů více či méně závažné zhoršení kvality života, které dopadá i na jeho blízké. Pomineme-li časovou, materiální a ekonomickou zátěž, kterou řešení ran onkologických pacientů představuje, pak pro pacienta samotného se navíc kromě fyzických obtíží podle lokalizace a rozsahu rány jedná také o ­navýšení nároků na ­sebepéči a spolupráci v ošetřování rány s vysokým rizikem komplikací v podobě infekce, krvácení, ale i zápachu, s dopady na sociální izolaci.

Jsem přesvědčen že se ­onkologové a onkologické sestry vždy podle svých možností a dostupnosti materiálů snažili co nejlépe ošetřovat rány u svých nemocných. Prakticky od počátků zavedení nitrožilní chemoterapie opakovaně museli a musí dále řešit extravazace cytostatik, poškození kůže při radioterapii a převazy rozpadajících se nádorů. V postupu času, v rámci rozvoje ošetřovatelské a léčebné péče a při pestré nabídce nových mate­riálů, přípravků a pomůcek, se do určité míry mění charakter ran a možnosti jejich prevence i ­léčby. S novými onkologickými ­léčivy ale mohou přicházet i některá nová rizika, jako je například ­zhoršené hojení ran u pacientů se zavedenou takzvanou cílenou léčbou (označovanou i jako biologická) působící na principu blokády novotvorby cév pro zásobování nádorů (antiangio­genní léčba).

Prevence je důležitým přístupem v proaktivním řešení hrozících problémů a komplikací. To se dvojnásob týká i úsilí o minimalizaci rozvoje poškození kůže a sliznic. Velmi specifickou a samostatnou kapitolu představuje v tomto ohledu prevence a řešení komplikací sliznic dutiny ústní onkologických pacientů. V roce 2021 bylo v časopisu Klinická onkologie publikováno komplexní celorepublikové doporučení zahrnující obecné i specifické postupy v péči s ohledem na příčinu poškození sliznic dutiny ústní (Vokurka et al., 2021).

Velmi zásadní jsou dále opatření pro radioterapii, kdy nástup a využívání moderních technik ozařování umožňují výrazně snížit rozvoj těžkých stupňů kožního ­poškození – ­radiodermatitidy. Dalším velmi důle­žitým prvkem je poučení pacienta o dodržování jednoduchých postupů, které zabraňují dalšímu nadbytečnému poškození a iritaci kůže. Uplatňuje se zde, ve zjednodušeném pojetí, snaha o omezení mechanického, fyzikálního a chemického dráždění ozařované oblasti. Detailně se problematice věnuje aktuálně platné doporučení péče o kůži pacientů publikované v roce 2021 v časopisu Klinická onkologie (Cvek et al., 2021). Upřesněno je i preventivní využití moderních materiálů, jako jsou tenké silikonové filmy nebo filmy ve formě roztoků či spreje nanášené na kůži před ozařováním (rizikové jsou především oblasti tělesných záhybů – například oblast krku, nadklíčků, prsů, třísel). Význam má i ošetření kůže hydratačními krémy a přípravky s odstupem 2 hodin a déle po ozáření (poznamenejme, že masti a mastné krémy jsou vhodné až v pozdějším období po ukončení ozařování). Při rozvinutém erytému nebo exfoliaci pokožky se v péči uplatní dobře tolerované oplachové roztoky určené pro ošetřování ran, které lze aplikovat jako vlhké obložky na poškozenou kůži. Při poškození s exfoliací je nutné pro krytí využívat nepřilnavé materiály. Velkou výzvu představují ozařované exulcerované tumory, kdy musíme řešit na jedné straně adekvátní péči o ránu a na straně druhé myslet i na fakt, že materiály s obsahem stříbra v iontové formě nelze rutinně používat, jako bývá obvyklé při ošetřování infikovaných ran, protože je zde riziko interakce iontů stříbra, záření a tkání. Problémem je i relativně častá ­potřeba převazů, když tyto onkologické rány mají tendenci ke zvýšené sekreci, ale i křehkosti s krvácením, nekrotizaci a infekci. Takové pře­vazy vyžadují velkou trpělivost, pečlivost a zručnost ošetřujícího, využití oplachových roztoků, gelů, zajištění ­velmi opatrné jemné očisty rány, krytí s nepřilnavými materiály a využití absorp­čních a sekundárních krytí.

V průběhu let je patrný velký ­posun také v prevenci a přístupu k řešení extravazací cytostatik, kdy vidíme jasný nárůst využití bezpečných žilních vstupů především typu periferních implantovaných centrálních katétrů a žilních portů. Velká pozornost je v tomto ohledu pravidelně věnována edukaci sester i pacientů s cílem minimalizovat riziko extravazace a zajistit včasnou a vhodnou intervenci. Bohužel s narůstajícím počtem onkologických pacientů, s ohledem na kapacitní možnosti a také na přání informovaného pacienta není možné vždy a všude zajistit aplikaci cytostatik jinak než využitím periferní žilní kanyly. Za velký úspěch lze zde také považovat výstup multioborové a multiprofesní spolupráce v podobě doporučení pro standardní péči při extravazaci cytostatik publikova­ného v roce 2020 rovněž v časopisu ­Klinická onkologie (Vokurka et al., 2020). Jedním ze zásadních prvků je například ujednocení postupu, kdy při extravazaci cisplatiny, mitomycinu C nebo antracyklinů (daunorubicin, doxorubicin, epirubicin, idarubicin) aplikujeme lokálně roztok DMSO (dimethylsulfoxid) a suché chlazení, a naopak pro taxány (cabazitaxel, docetaxel, paclitaxel) a ­vinca-alkaloidy (vinblastin, vincristin, vindesin, vinflunin, vinorelbin) je doporučena aplikace hyaluronidázy a suché ­teplo, pro extravazaci oxaliplatiny pak samo­statně suché teplo.

Péče o rány jakékoli etiologie vyžaduje vzdělání, dostatek zkušeností, pečlivost, empatii, intuici, trpělivost a zaměření se nejen na ránu, ale také na osobnost pacienta, jeho sociální zázemí, psychiku, stav výživy a další přidružená onemocnění. Je ­důležité snažit se vyloučit rizikové faktory zhoršující hojení rány, zajistit dostatečnou a pestrou výživu, snížit nadváhu a naopak zvýšit fyzickou aktivitu, kuřákům doporučit nekouřit. Svým způsobem je rizikem i nedostupnost zkušeného zdravotníka, který by o ránu uměl pečovat. Je potřeba vždy konzultovat lékaře pro možnost kompenzace chronických onemocnění a řešit akutní komplikace, stanovit společný cíl a postup péče v domluvě s pacientem.

Dostupnost moderních ­prostředků péče o rány je jistě důležitá, ale zásadní je podle mého názoru opravdu dostupnost schopného a kvalitně ošetřujícího personálu. Navíc je v situaci onkologické maligní rány důležité si uvědomit, že bez možnosti adekvátní onkologické léčby nelze očekávat hojení, a role ošetřujících pak spočívá v tom, aby rána nepřinášela pacientovi nadbytečné utrpení. Zaměření péče by pak mělo vždy zahrnovat ovlivnění nejčastějších symptomů – bolest, krvácivost, sekrece a zápach.

Šetrnost a obezřetnost při převazu je zásadní, když neobratná manipulace může způsobit krvácení – v některých případech onkologické rány může nekrotická tkáň fungovat i jako určitá bezpečnostní zátka nebo kryt pro rizikové cévy uložené ­hlouběji. Moderní oplachové roztoky, gely, prostředky s aktivním uhlím, neadhezivní krycí materiály (kontaktní mřížky, polyamidová a polyureta­nová pěnová krytí s kontaktní vrstvou silikonu, amorfní a plošná hydrogelová krytí) a primární a sekundární krytí s vysokou absorpční schopností rozhodně zvyšují komfort pacientů i zdravotníků. Nezřídka bývá součástí komplexní péče i předpis antibiotik při rozvoji flegmony okolí onkologické rány.

Za velmi významný milník v rámci péče o rány onkologických pacientů považuji, že se u nás napříč republikou dále viditelně rozvíjí před přibližně 5 lety navázaná systematická spolupráce mezi jednotlivci i odbornými společnostmi zaměřenými na tuto oblast péče. Výše zmiňované dokumenty doporučení péče o sliznice dutiny ústní, kůži při radioterapii nebo péče při extravazaci vznikly jen díky vzájemné multioborové a multiprofesní spolupráci Sekce podpůrné léčby a péče České onkologické společnosti s vrchními sestrami onkologických a hematoonkologických center, Českou asociací sester a jejich onkologickou sekcí, s Českou společností pro léčbu rány, Českou hematologickou společností a Společností pro porty a permanentní katétry. V otázkách péče o kůži při radioterapii nelze z nelekářů pominout přispění paní magistry Lenky ­Krupové (FN Ostrava), u extravazací a řešení řady dalších dílčích problémů onkologických a hematoonkologických pacientů to byla a dále je především magistra Simona Šípová (FN Plzeň) a magistra Darja Navrátilová Hrabánková (VFN Praha) a v neposlední řadě Libuše Hašková a Zuzana Sýkorová (Masarykův onko­logický ústav, Brno). Michaela Tůmová a její spolupracovníci (Dialog-Jessenius, Zahojime.cz) a doktorka Petra Nováková (web Linkos České onkologické společnosti) mají veliký podíl při rozšiřování osvěty mezi zdravotníky i pacienty. K publikaci se chystá dokument zaměřený specificky na onko­logické rány, na jehož přípravě se podílela i profesorka Andrea Pokorná (LF MU Brno) a doktor Jan ­Stryja (Salvatella, Třinec). Při zachování profesního odstupu nesmíme zapomínat ani na podporu subjektů z oblasti průmyslu a obchodu, bez nichž by řada aktivit nebyla realizovatelná. Velkým usnadněním, v porovnání s historií, je pak i zavedená možnost preskripce prostředků ­vlhkého hojení ran onkologem.

Jsem přesvědčen, že zaměření pozornosti na onkologické rány a k tomu přizpůsobená systematická školení a semináře pro zdravotníky jistě přispívají k dalšímu dílčímu zlepšení v jinak celostně pojaté péči o onkologického pacienta. Současně je to oblast, kde se velmi dobře projevuje a je i nezbytná spolupráce mezi profesemi a obory.

Je mi potěšením a děkuji časopisu Florence za zájem a možnost přispět svým pohledem na toto důležité téma. Dovolte, abych se rozloučil svým přesvědčením, které jsem uvedl v rámci konference Cesta poznávání a vzdělávání v ošetřovatelství – ­Region plzeňský „NURSING NOW“ 17. 9. 2020: „Přes všechny definované a doporučené postupy, nejmodernější přístroje a pomůcky... osobnost, charakter a zkušenost ošetřujících je zásadní, nejdůležitější a nejhodnotnější atribut.“

Literatura

1. VOKURKA S., HOLEČKOVÁ P., NAVRÁTILOVÁ HRABÁNKOVÁ D. et al. Postižení dutiny ústní onkologických a hematoonkologických pacientů – doporučení pro péči ze spolupráce Sekce podpůrné ­léčby České onkologické společnosti ČLS JEP, České hematologické společnosti ČLS JEP, Onkologické sekce České asociace sester a Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP. Klin Onkol 2021; 34(2): 153–162. doi: 10.48095/ccko2021153.
2. CVEK J., VOKURKA S., HAJNOVÁ FUKASOVÁ E. et al. Doporučení pro preventivní a léčebnou péči o kůži pacientů podstupujících radioterapii. Klin Onkol 2021; 34(6): 481–487. doi: 10.48095/ccko2021481.
3. VOKURKA S., MAŇÁSEK V., NAVRÁTILOVÁ HRABÁNKOVÁ D. et al. Extravazace (paravazace) cytostatik – aktualizované doporučení (2020) pro standardní péči v rámci České republiky ze spolupráce Sekce podpůrné léčby České onkologické společnosti ČLS JEP, České hematologické společnosti ČLS JEP, Onkologické sekce České asociace sester a Společnosti pro porty a permanentní katétry. Klin Onkol 2020; 33(5): 390–395. doi: 10.14735/amko2020390.

Více informací na:
→ Česká společnost pro léčbu rány: www.cslr.cz/Informace-pro-praxi/Doporucene-lecebne-postupy/
→ Dialog-Jessenius: www.Zahojime.cz
→ Sekce podpůrné léčby a péče České onkologické společnosti ČLS JEP: www.linkos.cz/ceska-onkologicka-spolecnost-cls-jep/organizace-cos/odborne-sekce-cos/sekce-podpurne-lecby-a-pece

 

---

Prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D.

 

Předseda Sekce podpůrné léčby a péče České onkologické společnosti ČLS JEP. Působí na Onkologické a radioterapeutické klinice LF UK a FN Plzeň. Je zástupcem přednosty pro výchovu a vědeckou činnost a garantem zavedení předmětu Paliativní medicína a geriatrie do výuky na lékařské fakultě v Plzni. Je členem výboru České společnosti pro léčbu rány.

Po ukončení studia na LF UK v Plzni nastoupil v roce 1996 jako lékař na Hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň, kde se věnoval problematice diagnostiky a léčby hematologických malignit, transplantací a dárcovství kostní dřeně, podpůrné léčbě i ošetřovatelské péči.

V roce 1999 získal atestaci pro interní lékařství I. stupně a v roce 2002 atestaci pro hematologii a transfuzní službu a v roce 2019 pro klinickou onkologii. Habilitoval v roce 2013 na LF UK v Plzni na téma Významná postižení sliznic dutiny ústní hematoonkologických pacientů. V roce 2018 byl jmenován profesorem pro obor Vnitřní nemoci.

Vedle klinické práce se také zaměřil na problematiku předcházení a řešení komplikací onkologické léčby, podpoře a bezpečnosti dárcovství kostní dřeně a podpoře ošetřovatelské péče nejen v České republice. V tématech řešení komplikací pacientů a léčebných i ošetřovatelských výstupů publikoval řadu původních i přehledových článků a několik monografií.

Věnuje se aktivní a každodenní péči o onkologické pacienty, pedagogické činnosti v ošetřovatelských a lékařských oborech a také osvětě a edukaci pacientů i veřejnosti.

(Zdroj: ŠÍPOVÁ S., TŮMOVÁ M. Onkologická revue 2020. [online].
Dostupné na: https://onkologickarevue.cz/cs/prof-mudr-samuel-vokurka-ph-d).

 

 

• tisk
• předplatit si