Adherencia a kompliancia k liečbe u chorých s hypertenziou

Súhrn: Artériová hypertenzia aj v súčasnosti predstavuje závažný medicínsky, sociálny, ale aj ekonomický problém. Je jednou z najčastejších príčin úmrtnosti vo vyspelých krajinách. Ak sa však artériová hypertenzia dlhodobo nelieči, alebo lieči len nedostatočne, môže viesť k vážnym komplikáciám až k ohrozeniu života. V spektre dôležitých aspektov liečby hypertenzie sa javí predovšetkým aktívna participácia pacienta v liečbe a pláne liečebnej starostlivosti, ktorý vychádza zo vzájomnej dohody o liečbe medzi pacientom a lekárom.
 

Kľúčové slová: hypertenzia, adherencia, komplincia, liečba

 

Adherence to and compliance with treatment in patients with hypertension

Summary: Arterial hypertension is still a serious medical, social, but also economic problem. It is one of the most common causes of mortality in developed countries. However, if arterial hypertension is untreated for a long time or undertreated, it can lead to serious complications and even become life-threatening. The spectrum of important aspects of the treatment of hypertension includes primarily the patient’s active participation in the treatment and in the treatment plan based on a mutual agreement on treatment between the patient and the doctor.

Keywords: hypertension, adherence, compliance, treatment

 

Úvod

Hypertenzia je jednou z najrozšírenejších chronických chorôb. Artériovú hypertenziu charakterizujú hodnoty systolického tlaku > 140 mmHg a diastolického > 90 mmHg, namerané u pacientov bez hypotenzív aspoň dva razy z troch meraní. Významným problémom je fakt, že vysoký krvný tlak je nielen nedostatočne liečený, ale navyše veľké percento ľudí neužíva vôbec žiadnu liečbu, či už o hypertenzii vie, alebo nie.

Etiopatogenéza

Podľa etiopatogenézy klasifikujeme primárnu (esenciálnu) hypertenziu, kde nepoznáme vlastnú vyvolávaciu príčinu a sekundárnu hypertenziu, kde je zvýšenie krvného tlaku dôsledkom iného, presne definovaného patologického stavu (renálna hypertenzia, endokrinná hypertenzia, hypertenzia v tehotenstve a tak ďalej.

Primárna hypertenzia

Na patogenéze primárnej (esenciál­nej) hypertenzie sa v rôznom rozsahu zúčastňujú patogenetické mechanizmy, ktoré sa zatiaľ u jedinca pomerne ťažko identifikujú. Pri primárnej hypertenzii teda nie je známa primárna príčina, no je známych mnoho mechanizmov, ktoré sa na jej vzniku podieľajú. Ide o kombináciu genetických faktorov, vnútorných a vonkajších vplyvov a porúch vnútorných regulačných mechanizmov. O genetickom podiele na vzniku hypertenzie svedčí jej častá prítomnosť v niektorých rodinách. Pozitívnu rodinnú anamnézu udáva asi 30–40 % hypertonikov. Rozvojom molekulárnej biológie a molekulárnej genetiky sa začali štúdie na celulárnej úrovni so zameraním na detekciu defektných génov, zodpovedných za metabolické zmeny vedúce k zvýšeniu krvného tlaku. Primárna hypertenzia má najskôr charakter multifaktorového polygénového ochorenia. Pri tomto type dedičnosti sa na regulácii krvného tlaku podieľa mnoho génov so vzájomnou interakciou a interakciou s vonkajším prostredím (Mirossay et al., 2009).

Vplyvy prostredia sú prístupnejšie štúdiu než genetické faktory.

Faktory vonkajšieho prostredia

→ Stresové situácie, ­socioekonomický stav;
→ prísun soli (NaCl) a citlivosť na prísun soli;
→ nedostatok draslíka (K), magnézia (Mg) a kalcia (Ca);
→ obezita, abdominálna obezita;
→ nadmerný prísun alkoholu.

Sekundárna hypertenzia

Sekundárnou hypertenziou je označovaná hypertenzia, pri ktorej je možné príčinu zvýšeného tlaku krvi väčšinou presne diagnostikovať a chorého vyliečiť, alebo aspoň zvýšiť citlivosť krvného tlaku na antihypertenznú liečbu. Ide predovšetkým o hypertenziu ktorá je závažná, epizodická, rezistentná na liečbu, u pacientov do 30 rokov s výraznou diastolickou hypertenziou a o hypertenziu so špecifickými nálezmi.

Príčiny sekundárnej hypertenzie

→ užívanie estrogénov;
→ v prípade chronického užívania perorálnych kontraceptív u žien;
→ choroby obličiek – akútna a chronická glomerulonefritída alebo pyelonefritída sú sprevádzané zvýšením krvného tlaku;
→ renálna vaskulárna hypertenzia – spôsobená stenózou jednej alebo oboch renálnych tepien;
→ nadmerné vylučovanie hormónu aldosterón u adenómu nadobličky;
→ zvýšení tlaku pri koarktácii aorty;
→ hypertenzia v tehotenstve vyvolaná liekmi, po kardiochirurgických zákrokoch, po transplantácii orgánov, neurogénne príčiny (Lacko et al., 2018).

Podľa závažnosti ochorenia a prítomnosti orgánových zmien možno hypertenziu členiť do troch štádií:

→ V 1. štádiu hypertenzie sa chorý subjektívne sťažuje na bolesť hlavy, únavu, tlak na hrudi, nesústredenosť, poruchy spánku a ďalšie neurotické problémy. Až pri zvýšení tlaku krvi dochádza k nálezu na srdci, EKG, očnom pozadí a laboratórnom vyšetrení v normálnom rozmedzí.
→ Pri 2. štádiu sú podobné subjektívne problémy ako v predošlom štádiu, objektívne sú však zistené známky hypertrofie ľavej srdcovej komory. Na zistenie hypertrofie srdca je najspoľahlivejšou metódou echokardiografické vyšetrenie. V moči sa objavuje mikroalbuminuria a niekedy zmnoženie erytrocytov v močovom sedimente.
→ V 3. štádiu sa vyvíjajú poruchy funkcie orgánov najviac zaťažených hypertenziou. Postihnutie srdca sa prejavuje narastajúcou dýchavičnosťou (najprv počas záťaže, neskôr aj v pokoji) s príznakmi kardiálnej astmy alebo pľúcneho edému.

Hoci príčina hypertenzie nie je vo väčšine prípadov známa, mnohé tak­zvané rizikové faktory výrazne zvyšujú šancu jej vzniku. Niektoré rizikové faktory sú ovplyvniteľné a iné nie.

K rizikovým faktorom, ktoré sú ovplyvniteľné patrí:

→ obezita;
→ presolená strava;
→ nadmerná konzumácia alkoholu;
→ nedostatok fyzickej aktivity;
→ nadmerný stres.

K rizikovým faktorom, ktoré sú zo strany človeka neovplyvniteľné patrí:

→ rasa (černosi mávajú hypertenziu častejšie);
→ genetická (rodinná) predispozícia;
→ vyšší vek (čím je človek starší, tým sa zvyšuje riziko hypertenzie);
→ u mužov vzniká hypertenzia už vo veku 35–50 rokov, u žien vzniká väčšinou až po menopauze).

 

Diagnostika artériovej hypertenzie

Odporúčaným diagnostickým postupom pri artériovej hypertenzii je meranie krvného tlaku. Správne meranie artériového krvného tlaku vhodnou metódou pri vhodnej príležitosti je základom diagnózy, ale aj diferen­ciálnej diagnostiky artériovej hypertenzie. Krvný tlak je veličina, ktorá sa priebežne mení v závislosti od podnetov vonkajšieho aj vnútorného prostredia. Hodnoty krvného tlaku sa menia počas dňa, medzi dňami, mesiacmi a ročnými obdobiami, preto sú vrcholy hodnôt iné pri strese, rôznych telesných aktivitách, psychickom zaťažení či vzrušení. Artériový tlak môžeme najpresnejšie merať priamo pomocou intraartériového katétra. Táto metóda sa nehodí na meranie v praxi, v ktorej sa používajú prístroje na nepriame meranie takzvané príležitostného (momentálneho, kauzálneho) krvného tlaku lekárom (sestrou) v ambulancii (ústavnom zariadení) alebo pacientom v domácom prostredí, či prístroje, ktoré monitorujú a zaznamenávajú krvný tlak opakovane vo zvolených intervaloch a umožňujú zostrojiť graf zmien hodnôt krvného tlaku (obvykle 24hodinové ambulantné monitorovanie krvného tlaku – holter, ktoré poskytuje informácie nielen o tlaku krvi počas dňa, ale aj počas noci. Výsledky týchto vyšetrení presnejšie vyjadrujú riziko a stupeň orgánového poškodenia pri hypertenzii ako meranie v ambulancii lekára alebo domáce merania. Odbúrava sa známy fenomén takzvaného bieleho plášťa. Navyše sa ukazuje, že nočný tlak krvi má vyššiu prognostickú cenu ako denný tlak a pacienti bez nočného poklesu tlaku krvi, takzvaní non-dipperi, majú podstatne vyšší výskyt orgánového poškodenia a celkove aj horšiu dlhodobú prognózu. Počas tohto vyšetrovania si pacient vedie denník aktivít, kde by mal evidovať aj všetky neobvyklé príhody a zároveň poskytnúť informácie o trvaní a kvalite nočného spánku (Lacko et al., 2018).
 

Terapeutické postupy pri artériovej hypertenzii

U všetkých pacientov, u ktorých opakované merania krvného tlaku preukážu hypertenziu 2. či 3. stupňa, je potrebné zahájiť antihypertenzívnu liečbu. Všetkých hypertonikov s 1. až 3. stupňom hypertenzie je potrebné ihneď pri podozrení alebo potvrdení hypertenzie upozorniť na zmenu životného štýlu (Odporúčania EHS/ESC, 2007). V liečbe artériovej hypertenzie sa využíva liečba farmakologická, ako aj liečba nefarmakologická, pričom nefarmakologická liečba je súčasťou liečby všetkých chorých s hypertenziou. Liečba hypertenzie je celoživotná, pretože u správne diagnostikovaných pacientov vedie prerušenie liečby obvykle k návratu do hypertenzných hodnôt krvného tlaku. S opatreniami týkajúcimi sa životného štýlu treba začať kedykoľvek a u všetkých pacientov, vrátane osôb s vysokým a normálnym krvným tlakom a u pacientov, ktorí vyžadujú medikamentóznu ­liečbu. Účelom je zníženie krvného tlaku, kontrola ostatných rizikových faktorov a klinických stavov a zníženie počtu a dávok antihypertenzív. Cieľom nie je len zníženie tlaku krvi, ale aj spomalenie rozvoja komplikácií hypertenzie, prípadne ich rastu. Režimová a farmakologická liečba esenciálnej hypertenzie priaznivo ovplyvňuje progresiu ochorení a jeho orgánových komplikácií, a tak významne znižuje koronárnu, cerebrovaskulárnu a celkovú morbiditu a mortalitu (Sninčák et al., 2004). Liečbu hypertenzie je možné začať monoterapiou, obvykle v nízkej dávke, alebo kombináciou dvoch liekov v nízkej dávke. Monoterapia býva úspešná u 30–40 % chorých. U ostatných pacientov sa dosahuje normalizácia tlaku krvi kombináciou dvoch a viac antihypertenzív. Výhodou začatia liečby nízkou dávkou v monoterapii je možnosť nájsť liek, na ktorý každý jeden pacient zvlášť zareaguje najlepšie. Ak sa vyberie nízkodávková monoterapia a kontrola tlaku krvi sa nedosiahne, nasledujúcim krokom je zmena na nízku dávku iného preparátu alebo zvýšenie dávky pôvodne vybraného lieku alebo prechod na kombinovanú liečbu. Pri liečbe hypertenzie sa používajú tieto skupiny antihypertenzív: diuretiká, β-blokátory, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), dlho­dobo pôsobiace blokátory vstupu kalcia do bunky, antagonisty receptorov angiotenzínu II (ATI-blokátory), α-blokátory, centrálne pôsobiace látky a antihypertenzíva s priamym vazodilatačným účinkom. Posledné tri uvedené triedy sú vhodné len do kombinovanej liečby. Výber antihypertenzív môže byť ovplyvnený prítomnosťou individuálneho profilu kardiovaskulárneho rizika u daného pacienta, prítomnosťou asymptomatického poškodenia cieľových orgánov, renálneho postihnutia a diabetu alebo klinicky symptomatickeho kardiovaskulárneho ochorenia, pripadne potenciálnou interakciou s liekmi podávanými pre iné súčasné ochorenia. Za metabolicky nevýhodnú je považovaná kombinácia betablokátorov a diuretík, a to pre zvýšenie rizika vzniku diabetes mellitus (Lullmann et al., 2014).

Nefarmakologická liečba artériovej hypertenzie

Nefarmakologická liečba zahŕňa ­zmeny v životospráve, medzi ktoré patri predovšetkým:

1. Zanechanie fajčenia – význam opatrenia spočíva v poklese celkového kardiovaskulárneho rizika a fajčenie môže znížiť účinok niektorých antihypertenzív (napríklad β-blokátorov).
2. Redukcia telesnej hmotnosti – obezita je spojená so zvýšeným ukladaním abdominálneho tuku, ktorý je hormonálne aktívny a prispieva k vzostupu tlaku krvi. Pokles telesnej hmotnosti znižuje tlak krvi a potrebu hypertenzív.
3. Redukcia nadmerného príjmu alkoholu – zvyšuje hodnoty tlaku krvi, pričom na rovnakú dávku alkoholu reagujú staršie osoby vyšším vzostupom. Denný prijem alkoholu by nemal presahovať 20 g etanolu u mužov a 10 g etanolu u žien.
4. Telesná záťaž – pravidelne aeróbne cvičenie vykonávané denne, alebo väčšinu dní v týždni vo forme chôdze, behu alebo plávania (trvanie 30–45 minút).
5. Zníženie príjmu soli – vplyv sodíka na vzostup tlaku krvi sa zvyšuje s pribúdajúcim vekom. V kategórii 60–69 ročných vzostup príjmu sodíka o 100 mml (5,8 g/deň) zvyšuje systolický tlak krvi o 10–15 mmHg.
6. Denný konzum ovocia a ­zele­niny – najmä vo vyššom veku by mal ­dosahovať 500–700 g, prijem tukov by nemal presahovať 30–35 % celkového kalorického príjmu. Konzumácia rýb spolu s príjmom sóje a rastlinných olejov a semien s vysokým obsahom omega-3 mastných kyselín znižuje celkove kardiovaskulárne riziko (Klener et al., 2018).

Adherencia, kompliancia – definícia základných pojmov

Adherencia a kompliancia ­označujú špecifické správanie pacienta vo vzťahu k dodržiavaniu pokynov a odporúčaní zdravotníckych pracovníkov. Označujú schopnosti a ochotu pacienta pochopiť, rešpektovať, dodržiavať a správne realizovať pokyny a odporúčania poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Týkajú sa všetkých terapeutických, režimových a rehabilitačných opatrení. Dôraz na ich význam sa prikladá najmä v oblasti starostlivosti o pacientov s dlhodobými, chronickými ochoreniami. Kompliancia k liečbe znamená doslovne ochotu vyhovieť tomu, čo požaduje zdravotnícky pracovník. Veľakrát sa prekladá ako poslušnosť v dodržiavaní liečby. Označuje uvedomelú spoluprácu, disciplinovanosť pacienta, ale tiež jeho súhlas, poddajnosť a ochotu dodržiavať rady zdravotníckych pracovníkov, stotožnenie sa s terapeutickými odporúčaniami, podrobenie sa navrhnutému režimu. Pojem kompliacia popisuje mieru, akou sa pacient riadi odporúčaniami poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Synonymom kompliance je iný anglický výraz adherence (dodržiavanie niečoho). Dôležitá je nielen schopnosť, ale aj motivácia pacienta a charakter vzťahu medzi pacientom a lekárom. Pojmy kompliancia, adherencia a konkordancia sa čiastočne vzájomne prekrývajú. Hlavným a podstatným rozdielom medzi nimi je ponímanie roly pacienta – pasívna rola príjemcu liečby pri kompliancii versus aktívna rola spoluúčastníka na vlastnej liečbe v prípade konkordancie a adherencie. Súčasný výskum poukazuje na potrebu zmeny (Sovová et al., 2014).

Adherencia znamená dodržiavať, rešpektovať, pevne sa držať toho, čo bolo prikázané, teda dodržiavať a rešpektovať pokyny lekára, sestry a ďalších členov zdravotníckeho tímu. Neznamená pasívne dodržiavanie terapeutických, režimových opatrení, respektíve pokynov zdravotníckych pracovníkov. Adherencia sa netýka len správnosti alebo nesprávnosti dodržiavania terapeutických a režimových opatrení, ale aj dĺžky ich dodržiavania. V podstate ide o dodržiavanie liečby a tiež o dodržiavanie liečebného režimu, diéty, o úpravu životného štýlu a podobne, aby to prinieslo žiaduci preventívny alebo terapeutický výsledok. Adherencia predpokladá aktívnu spoluprácu zo strany pacienta, takže sa dá očakávať dosiahnutie požadovaného terapeutického výsledku omnoho skôr a ľahšie ako u kompliancie, kde má pacient pasívnu rolu, to jest len akceptuje a dodržiava pokyny zdravotníkov (Klener et al., 2018). Adherencia sa zlepšuje spolu s motiváciou pacienta k uzdraveniu. Celkom nový prístup k liečbe predstavuje konkordancia – forma rovnocenného partnerstva medzi pacientom a zdravotníkom. Informovaný pacient sa na základe konzultácií s lekárom spolupodieľa na koncipovaní terapeutického plánu, ktorý reflektuje a rešpektuje jeho mienku, presvedčenie a priania a berie do úvahy jeho životný štýl. Po­ukazuje na emocionálnu spoluúčasť pacienta (Lacko et al., 2018).

Význam adherencie pacienta v liečbe artériovej hypertenzie

Základným cieľom farmakoterapie hypertenzie je dosiahnutie cieľových hodnôt krvného tlaku. Liečba antihypertenzívami a jej úspešnosť je mimoriadne citlivá na adherenciu pacienta. Jej podpora musí byť zabezpečená a v niektorých prípadoch vyžaduje užšiu spoluprácu medzi lekárom a lekárnikom. Skúsenosti všeobecných lekárov a špecialistov (internistov, kardiológov, geriatrov) s liečbou pacientov s artériovou hypertenziou poukazujú na závažný problém ich nedostatočnej kompliancie. Práve kompliancia je dôležitým predpokladom úspechu poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Nedodržiavanie režimových opatrení býva často neodhaleným dôvodom nezvládnutej liečby, kontroly ochorenia, ktorá môže viesť ku kompliká­ciám napríklad hypertenzná ­kríza. Mieru adherencie ovplyvňuje aj povaha farmakoterapie. Dôležitá je minimalizácia počtu liekov a čo najjednoduchší dávkovací režim, výber vhodnej liekovej formy (napríklad nepodávať tekuté formy liekov pri poruche zraku či trase rúk). Výhodou je používanie rôznych dávkovačov na lieky napr. denné alebo týždenné ­(Simočková, 2018).

Faktory ovplyvňujúce adherenciu pacienta

Adherencia pacienta k liečbe artériovej hypertenzie je ovplyvňovaná viacerými faktormi.

Faktory spojené s lekárom:

• dodržiavanie odporučených postupov lekárom, vzťah lekár-pacient, viera v liečbu, model choroby, dostupnosť informácií, zaistenie následnej starostlivosti.

Faktory spojené s pacientom:

• psychopatológia, kognitívne postihnutie, vek, komorbidita ochorení, pohlavie.

Faktory spojené s prostredím:

• sociálna podpora, finančná situácia, postoj k liečbe, prijímanie choroby okolím, miesto, kde liečba prebieha.

Faktory spojené s liečbou:

• nežiaduce účinky, spôsob vedenia liečby, spôsob dávkovania lieku, trvanie liečby, cena lieku, polyfarmácia (Paulík, 2017).

Non – adherencia, non – kompliancia

Negatívne vyjadrenie v podobe non-adherencie sa chápe ako zlyhanie pri nadväzovaní terapeutického partnerstva medzi pacientom a zdravotníkom, v prípade farmakoterapie sa chápe ako počet neužitých alebo nesprávne užitých dávok liekov, ktoré ohrozujú terapeutický výsledok. Považovaná je za zlyhanie schopnosti nadviazať spoluprácu medzi pacientom a zdravotníckym pracovníkom. Často je výsledkom rozhodnutia pacienta. Pacient má obavy z možných nežiaducich účinkov a nevníma dostatočne nutnosť terapie pre zlepšenie svojho zdravotného stavu. Nedodržiavanie režimových opatrení býva často neodhaleným dôvodom nezvládnutej liečby ochorenia. Poznanie príčin tohto konania pacientov, ich analýza, môže napomôcť v skvalitnení zdravotnej starostlivosti a vzostupe spokojnosti pacienta ­(Ondriová et al., 2020).

Záver

Výskyt kardiovaskulárnych ochorení v súčasnosti je alarmujúco vysoký a úmrtnosť na srdcovo-cievne ochorenia je asi 2,5× vyššia ako je priemer v krajinách Európskej únie. Hypertenzia vzniká často bez akýchkoľvek príznakov, mnoho ľudí má vysoký krvný tlak dlhé roky a vôbec o tom nevie, práve preto je vysoký krvný tlak veľmi nebezpečný. Hypertenzia sa označuje za tichú epidémiu 21. storočia. Nekontrolovaná hypertenzia môže viesť ku infarktu srdca alebo cievnej mozgovej príhode, vzniku, zväčšovaniu sa až k prasknutiu cievnej výdute – aneuryzmy (aorty, mozgových a iných ciev), srdcovému zlyhávaniu, poškodeniu zraku, problémom s pamäťou, demencii. 

Literatúra

1. KAMENSKÝ G., PELLA D. ­Zdravý životný štýl: cesta k prevencii ­ochorení srdca a ciev. Bratislava: Akadémia vzdelávania 2010.
2. KLENER P. et al. Vnitřní lékařství. Praha: Galén 2011. ISBN 978-80-7262-705-9.
3. LACKO A., NOVYSEDLÁKOVÁ M. Vnútorné lekárstvo a ošetrovateľská starostlivosť vo vnútornom lekárstve pre nelekárske zdravotnícke odbory. Martin: Osveta 2018. ISBN 978-80-806-3464-3.
4. LÜLLMANN H., KLAUS M., HEIN L. Barevný atlas farmakologie. Praha: Grada Publishing 2019. ISBN 978-80-271-2271-4.
5. MATOUŠEK O. Slovník sociální práce. Praha: Portál 2003. ISBN 80-7178-549-0.
6. MIROSSAY L., MOJŽIŠ J. et al. Základná farmakológia a farmakoterapia. Equilibria 2009. ISBN 9788096922475.
7. Odporúčania pre manažment artériovej hypertenzie 2007. [online]. Dostupné na: http://www.hypertenzia.org/media/files/dokumenty/odporucania.pdf.
8. ONDREJKA I., ADAMICOVÁ K. Komplexne o kvalite života pacienta. ­Sestra 2003; 2(8): 16–18.
9. ONDRIOVÁ I., CINOVÁ J. Psychosociálne aspekty zdravotníckej praxe. Prešov: Vydavateľstvo Prešovskej univerzity 2020. ISBN 978-80-555-2416-0.
10. PAULÍK K. Psychologie lidské odolnosti. 2 vyd. Praha: Grada Publishing 2017. ISBN 978-80-247-5646-2.
11. SIMOČKOVÁ V. Základy psychológie pre zdravotnícke odbory 2. vyd. Verbum – vydavateľstvo KU v Ružomberku 2018. ISBN 978-80-561-0550-4.
12. SNINČÁK M., KUJANÍK Š. Patogenéza primárnej hypertenzie. Vojenské zdravotnické listy 2004; 73(4): 130–141. ISSN 0372-7025.
13. SOVOVÁ E., SEDLÁŘOVÁ J. et al. Kardiologie pro odbor ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing 2014. ISBN 978-80-247-4823-8.

 

---

PhDr. Iveta Ondriová, PhD.¹, PhDr.Terézia Fertaľová, PhD.², PhDr. Janka Slaninková, PhD.²

¹ Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove, Slovenská republika
² Katedra medicínsko technických odborov, Fakulta zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove, Slovenská republika

 

• tisk
• předplatit si