Kultura chyb

Souhrn: Co je to kultura chyb a k čemu slouží? Pojďme se s tímto pojmem seznámit. Mnoho zdravotnických zařízení tvrdí, že se žádné chyby v jejich zařízení nestávají. Pokud se zeptáme každý sám sebe, zda jsme někdy nějakou chybu udělali, přijde odpověď ano. Ke zlepšení může dojít, jen pokud zapojíme důvěru, vstřícnost a přátelství k chybám a také se budeme snažit o prevenci chyb. Nejprve je důležité chyby analyzovat – hlavním nástrojem je dotazník. V něm získáme informace, které slouží k odhalení chyb a také současně ukáží jejich příčinu. Výsledkem analýzy je takzvaný Systém hlášení chyb, tedy chybový katalog (pro chyby A a B) a dotazník. Potom může následovat minimalizace chyb a poučení z nich. Pokud společně systematicky zaznamenáváme a analyzujeme chyby, můžeme společně najít možná řešení nebo takzvaným chybám zamezit. Musí se jednat o pravidelný cyklus. Tím se vytváří motivující kultura důvěry a důležitý předpoklad pro vysokou kvalitu péče. Cílem je zlepšit postoj k chybám a odstranit zakódované stigma. Neexistují žádné systémy s nulovou chybou. Chyby zpravidla nevznikají náhle, jsou spíše řetězcem událostí a následků. Zdravá kultura chyb je pro všechny, tedy pro zaměstnance, kolegy, vedoucí pracovníky i management, ti všichni by měli být podporováni ve zdravém způsobu hlášení chyb. Za vzniklé chyby nejsou žádné sankce.

Klíčová slova: kultura chyb, chyby, dimenze, systém hlášení chyb, sankce

 

Culture of errors

Summary: What is a culture of errors and what is it for? I would like to introduce you to this concept. Many medical facilities claim that no errors occur in their facilities. If we ask ourselves if we have ever made a mistake, the answer is yes. Only with trust, helpfulness, friendly approach to mistakes, error prevention and development can improvement be achieved. It is important to analyse the errors first – the main tool is a questionnaire. In it, we obtain information that is used to detect errors and identify their causes. The result of the analysis is the so-called Error Reporting System, i.e. the error catalogue (for errors A and B) and the questionnaire. This can be followed by minimizing errors and learning from them. If we systematically record and analyse errors, we can find possible solutions together or prevent so-called errors. It must be a regular cycle. This creates a motivating culture of trust and an important prerequisite for high quality care. We want to improve our attitude to errors and remove the stigma encoded in us. There are no zero error systems. Errors usually do not occur suddenly, but rather as a chain of events and consequences. A healthy error culture is for everyone, i.e. employees, colleagues, managers and management, all of whom should be supported in a healthy way of reporting errors. There are no penalties for errors.

Keywords: error culture, errors, dimensions, error reporting system, sanctions

 

Úvod

Pozorování reakcí kolegyň a kolegů na to, když někdo udělá chybu, mě přivedlo k zájmu o možné zlepšení. Tedy snahu zjistit, jak zamezit negativnímu chování a následkům, pokud někdo udělá chybu. Ze zkušenosti vím, že ten, kdo udělá chybu, je ihned stigmatizován jako „hlupák“ a tuto nálepku je těžké odstranit. Někteří lidé chyby neustále opakují, protože nedojde ani ke zpětné vazbě. Nejčastěji slýchám: „ona zase udělala toto a tamto“ nebo „prosím neříkej, že jsem to udělala špatně“. Stává se, že člověk má osobní problémy a nemůže se dobře soustředit na svoji práci – a stane se chyba. Zajímá se v tu chvíli o vás někdo? Proč se vám to stalo? Nebo zda například zrovna dnes máte dvojitou službu či zaskakujete za nemocnou kolegyni? To vše mě donutilo zamyslet se nad tím, jak zlepšit přístup nejen vedoucích pracovníků, ale i ostatních zaměstnanců.

Velmi mě překvapila odpověď kolegyně na otázku, co by se mělo zlepšit, aby se předcházelo nebo minimalizovalo chybování? ­Odpověď zněla, že by to chtělo „kvalitní personál“, což mě vedlo k otázce, co je vlastně ten kvalitní personál? Kdo je to a kde ho najít? Takové myšlení je samozřejmě součástí našeho života. Dělat chyby je lidské. Chyby se vyskytují všude tam, kde jsou lidé aktivní. Až 70 % všech velkých katastrof je způsobeno lidskou chybou. Přes veškerou technologii pronikající do našeho každodenního života je stále hlavním faktorem většiny kultur chyb lidský faktor. Tato skutečnost není nová, ale chyby by neměly vést jen k negativním následkům. Z chyb bychom se měli především učit. Samo­zřejmě jsem si položila spoustu otázek. Jak může společnost zajistit, aby byla chyba zpracována správně? Jak můžeme zajistit, aby se tato chyba neopakovala? Nebo jak lze potenciál učení o chybách využít pro všechny? Jak je zajištěno, že při zpracování chyby je se zaměstnancem zacházeno uznale? A poslední otázka je, zda je o chybách komunikováno interně, nebo externě. Všechny tyto otázky mi dopomohly k vytvoření mého projektu.

Pilíře a dimenze chyb

Mag. Elke M. Schüttelkopf definuje tři pilíře kultury chyb, které by měly umožnit analýzu kultur chyb v organizacích. Jsou to hodnoty a normy, kompetence a nástroje. Hodnoty a normy znamenají základní zásady řešení chyb. V ideálním případě by měly být totožné s požadavky kladenými na společnost a zaměstnance. Druhý pilíř se zaměřuje na mentální, emocionální, sociální a metodologické kompetence, které zaměstnanci musí mít, aby mohli implementovat hlavní principy do reality. Poslední pilíř – metody, techniky a nástroje – jsou „prostředky“, které kompetentní zaměstnanci nakonec potřebují, aby mohli implementovat hodnoty a normy do organizační struktury. ­Související rozměry jsou uvedeny níže.

Dimenze důvěry

Tato dimenze ukazuje nejen vzájemnou důvěru, ale také sebevědomí. Aby se dosáhlo konstruktivního základu důvěry, měla by být vybrána systémově orientovaná chybová analýza. Ta se pokusí identifikovat zdroj chyby, nikoli viníka. V této ­dimenzi je důležitá otevřená komunikace a spolu­práce. Pokud jsou objeveny chyby, měl by být zahájen uctivý a partnerský dialog, nemělo by docházet k urážkám ani trestům.

Vstřícnost, přátelství k chybám

Zde je cílená podpora chyb a chybových situací. Vědomým umožněním těchto situací se podporují inovační a učební procesy a současně se vytváří odolnost vůči chybám.

Dimenze prevence chyb

Zaměřuje se na prevenci nebo snížení nákladných nebo rizikových chyb. Toho je dosaženo lepším předvídáním chyb, vyšší citlivostí, odbornějším vnímáním, účinnější prevencí a opravami chyb.

Vývojová dimenze

Vývojová dimenze měří, do jaké míry účastníci v organizaci provádějí učební procesy a změny. Organizační zralost, která vytváří inovativní znalosti a potenciál úspěchu za účelem zvládnutí provozních požadavků, je nástroj, který využívá analýzu problémů a ochotu změnit členy.

Odstranění překážek při řešení chyb

Nikdo nemá rád chyby. Existují oblasti nebo činnosti, ve kterých je větší pravděpodobnost, že chybu tolerujeme, než v jiných. Vezměme si jen zdravotní a sociální sektor: kdo může akceptovat chirurgovu chybu nebo špatnou péči poskytovanou jejich manželovi nebo rodičům? V této oblasti žijeme s nulovou vadou, jinými slovy vše musí vždy fungovat na 100 % podle našeho nejlepšího vědomí a přesvědčení.

Je to vůbec možné? Nejsme trochu podvedeni ve vnímání reality? Nebo, abych použila slova dr. Jonitz na Deutsches Ärztetag 2005, „nevede tvrzení o nulové chybě, bez ohledu na okolnosti, k zesílené hrozbě slepoty na jedno oko a nežádoucím událostem podle vzorce – co nemůže být, nesmí být a jednoduše mizí“?

Strach

Chyby způsobují strach, a tím i překážky na cestě ke konstruktivnímu řízení chyb.

Selektivní vnímání

Pokud vnímáme selektivně, vnímáme jen to, co vnímat chceme (co může „být“, co si můžeme myslet, považovat za možné nebo očekávané). Neočekávaná a nepříjemná chyba je často skrytá, nemyslitelná je někdy tvrdohlavě potlačována nebo popírána.

Riziko odpovědnosti

Každý, kdo přizná chybu, riskuje, že ztratí ochranu odpovědnosti, a bude tak moci být stíhán osobně, i když jednal jménem svého zaměstnavatele. Výsledkem je, že mnoho chyb ani nevyjde najevo a často jsou hromadně zakryty (v zařízení).

Princip obětního beránka

Pokud se něco pokazí, okamžitě hledáme viníka, který je často veřejně odsouzen. Příčiny chyb jsou tímto rituálním aktem „smeteny pod stůl“ a zpravidla se nikdy neřeší. Hlavní věc je, že jsme našli někoho, kdo „mlčky souhlasí“, často s vědomím, že za chybu můžeme sami.

Zveřejnění

Chyby jsou často rozebírány „veřejně“. Ze zkušenosti víme, že pečovatelská zařízení jsou velmi opatrná při hlášení chyb nebo zavádění systému správy chyb. Mnoho lidí zde jedná velmi svobodně a nezodpovědně podle hesla: ,,Kdo zavádí správu chyb, činí tak, protože dělá chyby.“ To diskredituje instituce, brání otevřenému a konstruktivnímu řešení chyb a vede k nedůvěře.

Kultura chyb v historii

V historii popsali chyby a jejich ­„užitečnost“ například Konfucius, Seneca nebo Cicero. Analytické zaujetí chybami má také dlouhou tradici. Byly vyneseny úvahy o Aristotelovi, který rozlišuje mezi neštěstím, omylem a špatným jednáním: neštěstí nebo nehoda se stane nepředvídatelně a bez zlomyslného úmyslu. Oproti tomu chyba je předvídatelná, ale v žádném případě není založena na špatném úmyslu. Zlý čin je na druhé straně předvídatelný ve svých negativních důsledcích a je výrazem špatných úmyslů. Mnoho z největších objevů lidstva bylo původně selháním. Například když Alexander Fleming nechal během své dovolené v roce 1928 Petriho misky se svým experimentem se stafylokokem na stole v laboratoři. Zapomněl je dát do lednice. Vzorky byly zkaženy kulturou plísní. Když se Fleming na houbu podíval blíže, všiml si, že kolem ní nepřežily žádné bakterie. A tak objevil penicilin.

Rozlišení chyb

Chyby lze rozdělit podle příčiny, původu:

A. osobní chyby (nedostatek odborných znalostí, fyzická kondice, osobní charakter, špatné pokyny, komunikační problémy, deficity vedení a nedostatek koncentrace);

B. věcné chyby (vady procesů, nejasné odpovědnosti a kompetence, nejasně definované a nesprávné informační procesy, dále chyba přenosu, také nedostatek zdrojů a časová tíseň).

Výzkum a postup

Na svém pracovišti jsem se pokusila prosadit kulturu chyb pomocí dvou seminářů, na kterých jsem vysvětlila podstatu tematiky. K tomu, aby mohla kultura chyb fungovat, jsem potřebovala nejprve zjistit, jaký mají kolegyně názor na to, když se udělá chyba, nebo jak chybu definují, dále co by se mohlo zlepšit a samozřejmě proč k nim dochází. Jaké chyby už udělaly nebo ví, že se ve firmě staly. Hlavním nástrojem byl anonymní dotazník, který jsem poté vyhodnotila. V mém systému oznamování jsem nedělila chyby podle příčiny. Na příčinu se zaměřuji v následných krocích. Jako pomůcku jsem vytvořila katalog kritérií.

Chyby A je potřeba omezit ve vysoce citlivých oblastech, jako je sektor péče a zdravotnictví, jejich rozpoznáváním, dokumentováním a stanovováním priorit a systematickým zpracováváním nebo odstraňováním podle jejich důležitosti nebo účinků. Chyby ohrožují kvalitu péče i zařízení a jsou klíčovým prvkem naší správy chyb.

Z chyb B je potřeba se učit, jsou to chyby, které se „jen“ stávají. Vyskytují se všude tam, kde lidé jednají, a lze se jim v drtivé většině případů vyhnout, ale nikdy se jim nevyhneme zcela. Je to jednoduché: lidé dělají chyby. Je to v povaze věcí, protože lidé nejsou „dokonalé bytosti“. Kolegyně, které udělají nějakou chybu, ji pomocí katalogu určí a zapíší. K chybě A se musí vypsat dotazník, kde se uvádí, jaké následky způsobila, z jakého důvodu se stala a podobně. Ve formuláři pro chyby A se vypisuje také příčina, kdo selhal: přístroj nebo lidská chyba a také jestli to je lehčí, střední nebo těžká chyba. Opět jsou v katalogu uvedeny možnosti. Samozřejmě je vše anonymní, ale přístupné všem. Chyby A se ohlašují vedení, které musí vytvořit opatření, aby se jim předešlo. Velmi důležité je říci, že nesmějí být stanoveny žádné sankce, aby vše dobře fungovalo. Během porady se musí vytvořit kruh důvěry, aby se o všem mohlo otevřeně diskutovat a společně přijít na opatření, které ve finále pomůže všem.

Závěr

Během 2 měsíců fungování se odhalily první časté chyby a především příčiny, například časté služby, rušné prostředí či nedostatek seminářů nebo školení. Došlo ke dvěma poradám, kde bylo navrženo preventivní řešení. Mohu říci, že tento postup byl velmi pozitivně přivítán. Samozřejmě se budu dále věnovat a podporovat pozitivní kulturu chyb a budu dále vyhodnocovat či upravovat katalog chyb. Je to dlouhá cesta. Všichni jsme vychováváni v jiném modelu, je tedy těžké přijmout něco opačného a nového. S touto metodou se začíná pracovat. Můžeme ji vidět v Montessori učení – je škoda, že stále není více rozšířené, mohlo by se takto předejít vedlejším účinkům, které soustředění se na neudělání chyby přináší. Vytvořit tu pravou kulturu je těžké, ale lidé, kteří ji dokáží tvořit, se budou v takovém prostředí cítit daleko lépe. Důležitý je předem definovaný postup, jak by se mělo s chybami nakládat, aby se zajistilo, že pracovní procesy budou probíhat co možná bezchybně. Pravidelně, objektivně a transparentně komunikujte o chybách, dělejte chyby a vypořádejte se s nimi konstruktivně a spravedlivě. Praktikujme konstruktivní kulturu chyb, ve které se nemusíme bát dělat chyby a chyby jsou volně vyjádřeny a řešeny bez sankcí. 

Literatura

1. CERWINKA G., SCHRANZ G. Fehler erlaubt. Aus Fehlern lernen, staat Schuldige zu suchen. Wien, Linde Verlag Wien GmbH 2014. ISBN 978-3-7093-0515-7.
2. DEMIR E. Der ideale Umgang mit Fehlern (in Organisationen) durch eine konstruktive Fehlerkultur und organisationales Lernen. German, GRIN Verlag 2014. ISBN 978-3-656-75733-7.
3. HARTMANN U. Neue Fehlerkultur: Mit Achtsamkeit zum Unternehmenserfolg. Capital 2019. ­[online]. Verfügbar ab: https://www.capital.de/karriere/neue-fehlerkultur-mit-achtsamkeit-zum-unternehmenserfolg.
4. MANDL C. Vom Fehler zum Erfolg. Von Fehler zum Erfolg. Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2017. ISBN 978-3-658-18261-8.

 

---

O autorce

Zuzana Morisková, DiS.

Po ukončení SZŠ v Domažlicích dále pokračovala na VOŠ – obor Sociální práce a pedagogika, kterou ukončila v roce 2013. Téhož roku začala pracovat jako zdravotní sestra v Německu na pohotovosti a příjmu. Nyní pracuje na pozici vedoucí ambulantní péče jako vrchní sestra. V roce 2021 si rozšířila kvalifikaci v oblasti „manager v sociálních službách“ (Pflegedienstleitung). V rámci studia vytvořila projektovou práci – Kultura chyb.

 

 

• tisk
• předplatit si