Klíšťová encefalitida – plně preventabilní onemocnění

Klíšťová encefalitida je onemocnění vyvolané virem klíšťové encefalitidy, který patří mezi arboviry (viry, přenášené členovci). Samotné onemocnění může mít velmi variabilní průběh – od abortivního či bezpříznakového až po typický dvoufázový průběh s meningitidou (zánětem mozkových blan), meningoencefalitidou (zánětem mozkových blan a mozku), až po nejtěžší formy s postižením mozkového kmene.

Epidemiologie

Přirozeným rezervoárem viru jsou hlodavci. Přenos se děje pomocí „vektoru“, kterým je v tomto případě nejčastěji klíště obecné (Ixodes ricinus). Virus přežívá ve slinných žlázách klíštěte a po jeho přisátí stačí velmi krátká doba k nákaze hostitele (na rozdíl od lymeské borreliózy, kde od přisátí do nákazy musí uplynout 24 hodin i déle). Promořenost klíšťat virem klíšťové encefalitidy je v našich podmínkách cca 1 %. Jsou však lokality, kde může být promořenost i výrazně vyšší. Nákazu jsou schopni přenášet nejen dospělci klíštěte, ale i nymfy, které jsou značně ­menší, ­často si jich na kůži nemusíme všimnout.

Další možnou cestou přenosu je „alimentární nákaza“ – konzumací nepasterizovaného mléka nakažených koz a ovcí. Velmi vzácnou formou přenosu je pak laboratorní nákaza – vdechnutím infekčního aerosolu při zpracování laboratorních vzorků.

Klinický obraz

Typický je dvoufázový průběh ­klíšťové encefalitidy.

První fáze

Po uplynutí inkubační doby, která je v průměru 7–14 dnů (krajní doby cca 3–28 dnů), se objevují chřipkovité příznaky prvního stadia. Jsou podmíněny množením viru v ­organizmu s ­příznaky typickými pro „virózu“ – únava, slabost, pobolívání hlavy, kloubů a svalů, teploty. Tato první fáze trvá cca 3–7 dnů, poté příznaky odeznívají a nastává bezpříznakové období trvající 1–20 dnů, zpravidla přibližně týden. Tato první fáze onemocnění není kliniky ani laboratorně odlišitelná od „běžné virózy“.

Druhá fáze

→ Inaparentní a abortivní forma klíšťové encefalitidy – s velkou pravděpodobností nejčastější forma průběhu. Po nákaze nedojde k dalšímu rozvoji příznaků druhého stadia, následuje plné uzdravení a o proběhlé klíšťové encefalitidě svědčí pouze pozitivní protilátky imunoglobulinu (Ig) G v séru (člověk neví o proběhlé klíšťové encefalitidě a nebyl v minulosti očkován).
→ Meningitická forma – po bezpříznakovém období se objevuje opět teplota, bolesti hlavy, nauzea, zvracení, celková slabost, bývají přítomny známky meningeálního dráždění. Ve vzorku mozkomíšního moku nalézáme obraz proteinocytologické asociace s navýšením bílkoviny a zánětlivých elementů – „buniček“. Tato forma má vcelku dobrou prognózu a odeznívá během cca 1 týdne.
→ Meningoencefalitická forma – mimo příznaky typické pro meningitickou formu se objevuje postižení centrálního a periferního nervového systému, zejména pak obrny hlavových a periferních ­nervů. Typická bývá například obrna n. facialis nebo obrna brachiálního plexu. Nález v mozkomíšním moku je obdobný jako u meningitické formy. Rekonvalescence je však delší – několik týdnů, rehabilitace při obrnách pak mohou trvat i několik měsíců. Často přetrvává porucha paměti, soustředění, spánku a další neuropsychické potíže.
→ Meningoencefalomyelitiká forma či také forma bulbární – nejméně častá, ale o to závažnější forma, při které dochází k postižení mozkových blan, mozku, včetně mozkového kmene. Současně s výše uvedenými příznaky se objevuje porucha vědomí, křeče, mnohočetné postižení hlavových nervů, porucha dýchání, edém mozku s následnou smrtí. V některých případech může být průběh této formy velmi rychlý – v rámci pouze několika málo dnů. Rekonvalescence při přežití této formy pak trvá mnoho měsíců, často dochází k invalidizaci pa­cienta, k nevratným neurologickým i psychickým změnám.

Diagnostika

V základních biochemických a hematologických rozborech zpravidla nenacházíme patologii.

Základem pro diagnostiku je vyšetření likvoru (mozkomíšního moku) a sérologie. V likvoru pak typicky nacházíme obraz proteinocytologické asociace s navýšením hladiny bílkoviny a zvýšením počtu buněčných elementů – s převahou lymfocytů – v rámci desítek až stovek na milimetr krychlový. Laktát, glukóza v likvoru (glykorhachie) i CRP v likvoru bývá v mezích normy. V první fázi klíšťové encefalitidy bývá nález v likvoru často v mezích normy.

Sérologie nám pomůže taktéž až v druhé fázi (v první fázi bývá negativní), stanovujeme pozitivitu protilátek IgM v séru a v mozkomíšním moku. Je také možné vyšetření mozkomíšního moku na přítomnost virové RNA metodou PCR, zcela běžně se však neprovádí a pozitivita bývá zejména v časných fázích onemocnění. Zkřížené reakce s jinými arboviry nám pomůže vyloučit virus neutralizační test.

Léčba

Léčba klíšťové encefalitidy je symptomatická. Nemáme k dispozici specifické antivirotikum. V medikaci užíváme mimo jiné analgetika, antipyretika, kortikoidy, antiedematózní terapii (Manitol), vitaminy skupiny B, C, hořčík a další. V závažných případech, kdy je nutná umělá plicní ventilace pacienta, se jedná o komplexní péči o pacienta na ARO nebo JIP.

Prognóza

Záleží na věku pacienta, jeho komorbiditách a formě onemocnění. Vážnější průběhy jsou u starších lidí a u ­jedinců s imunokompromitujícím onemocněním. Poměrně časté jsou následné potíže ve smyslu únava, bolesti hlavy, nevýkonnost, poruchy spánku, paměti a soustředění. Obrny nervů vyžadují rehabilitaci a často i lázeňskou léčbu a přetrvávají v rámci týdnů až ­měsíců. Jako komplikace se mohou objevit také epileptické záchvaty s nutností dlouhodobého sledování neurologem a antiepileptické léčby. K úmrtí ­dochází v méně než 1 % případů.

Prevence

Hlavní zásadou je prevence přisátí klíštěte. Používání repelentů, nošení prádla s dlouhými rukávy a nohavicemi, vyhýbat se oblastem, o kterých víme, že jsou zamořeny klíšťaty. Po návratu z přírody se řádně prohlédnout a případné přisáté klíšťata odstranit a místo ošetřit přípravkem s jodem.

Sekundární prevence spočívá v očkování. K dispozici máme vakcíny FSME Immun a Encepur ve formách pro děti a pro dospělé. Očkovat se dá od přibližně 1 roku věku a očkuje se celoročně (pro letní měsíce se zvolí zrychlené „letní“ schéma). Základní očkování spočívá v aplikaci 3 dávek vakcíny, první přeočkování je pak provedeno za 3 roky jednou dávkou vakcíny a poté v závislosti na věku je interval dalších přeočkování 3–5 let.

Důležitou novinkou je, že od ledna 2022 mají všichni lidé nad 50 let věku nárok na očkování proti klíšťové encefalitidě zdarma cestou svého registrujícího praktického lékaře.

Kazuistika

Muž, 59 let, s anamnézou přisátého klíštěte, po přeléčení antibiotiky (ATB) pro „bronchitidu“, doporučen k přijetí na infekční oddělení k vyloučení neuro­infektu. V klinickém obraze dominují bolesti hlavy, nechutenství, celková slabost, pocit slabosti v levé ruce.

Odebrané laboratorní hodnoty bez pozoruhodností, likvor – obraz cytoproteinové disociace – normální hladina bílkoviny, lehké zmnožení lymfocytů.

Po přijetí je v rámci lůžka soběstačný, chodí s dopomocí, orientovaný. Od 4. dne dochází k pozvolnému zhoršování stavu – amentně delirantní projevy, porucha polykání, tachypnoe, tachykardie, desaturace, následně porucha vědomí do úrovně soporu s nutností napojení na umělou plicní ventilaci 6. den po přijetí. Stav dále komplikován epileptickým paroxysmem. V tomto okamžiku dostáváme z Národní referenční laboratoře výsledky likvoru na klíšťovou encefalitidu, které diagnózu potvrzují.

Klinicky obraz vigilního kómatu. Provedena tracheostomie. Komplikace vyplývající z nutnosti dlouhodobé umělé plicní ventilace a z přítomnosti invazivních vstupů – bronchopneumonie, kvasinková katétrová sepse, klostridiová postantibiotická kolitida (infekce spojené se zdravotní péčí). Postupně přeléčen řadou ATB. Prognosticky stav velmi nejistý.

Po 2 měsících hospitalizace a ­umělé plicní ventilace se nakonec podařilo odpojení od umělé plicní ventilace. Pacient začíná reagovat na algické podněty, postupně se probírá k plné luciditě, v klinickém obraz dominují příznaky těžkého organického psychosyndromu s motorickým neklidem. Trvá porucha polykání s nutností ponechání nazogastrické sondy a později zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie. Vzhledem k trvalé nutnosti odsávání z dýchacích cest ponechána tracheostomie. Po více než 3měsíční hospitalizaci pacient přeložen na oddělení dlouhodobé intenzivní péče, kde po dalších 2 měsících umírá. 

Literatura

1. Beneš J. (ed). Infekční lékařství. Praha: Galén 2009.
2. Hiemer I. A opět ta „klíšťovka“. ­Ockov Cest Med 2018; 1: 12–13.

 

---

O autorovi

MUDr. Ivo Hiemer
Vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci, atestace pediatrie a infekční lékařství. Působí na Infekčním oddělení Slezské nemocnice v Opavě, p.o. a v Centru ­očkování a cestovní medicíny Avenier na Poliklinice Habrůvka v Ostravě.

 

 

• tisk
• předplatit si