Jít, či nejít na koloskopii?

Koloskopie je metoda vyšetření tlustého střeva optickým přístrojem – endoskopem, kterým lze diagnostikovat záněty, polypy nebo nádory střeva nebo odebírat vzorky tkání pro histologické vyšetření. Lze provádět i menší léčebné zákroky. Pojďme si o ní povědět více.

 

 

Jak v současné době probíhá diagnostika tlustého střeva?

Primárně je důležité nezapomínat na potřebu kvalitního sběru informací, a to informací týkajících se osobní i rodinné anamnézy. Zdánlivě to nevypadá důležitě. Musíme ale brát v úvahu, že pokud pacientovi budeme dávat test na okultní krvácení, který sice bude negativní, ale my nebudeme vědět, že například jeho nebo její otec měl nádor střeva, necháme se ukojit falešným klidem, pacient ztrácí motivaci koloskopii postoupit a může být ohrožena diagnostika. Osobní anamnézou získáváme také informace o rizikových faktorech (kouření, stravovací návyky, příjem vlákniny), které mají podíl na rozvoji kolorektálního karcinomu. Vyšší incidence je ve vyspělých zemích s nižší kvalitou stravování.

Zmínily jsme test na okultní krvácení, dáváte ho i vy vašim pacientům?

V Centru prevence se tento test, takzvaný TOKS, pacientům dává, pro screening je využíván nejčastěji. My víme, že detekuje spíše levostranné nádory, které jsou prognosticky příznivější než ty na pravé straně.

Zde je potřeba zdůraznit velké pozor! Už ze samotného názvu plyne (test na přítomnost krvácení), že detekuje krev. My víme, že jsou riskantní léze ve střevě, které známky krvácení nenesou a tímto testem nejsou prokazatelné. Na velikosti polypu navíc nezáleží. I velmi malá léze může mít maligní potenciál a test na okultní krvácení nemá šanci ji odhalit. Pokud bychom nesly rozhodovací právo, bylo by jasně ve prospěch koloskopie, ne testu na okultní krvácení.

Koloskopie není jen metodou diagnostickou (odběr histologie, objektivizace nálezu), ale je to také metoda terapeutická, jejíž možností je odstranění drobných i větších lézí ve střevě, a tím výrazné snížení rizika kolorektálního karcinomu. Pacient není zatížen operací, která s sebou nese větší zátěž pro samotný organizmus. V současné době bychom endoskopii rozsahem svých možností řadily spíše mezi chirurgické obory.

Ví se, na jakém podkladě kolorektální karcinom vzniká?

Kolorektální karcinom vzniká transformací benigních (nezhoubných) polypů a adenomů přes jejich formy dysplazie. Jako negativní faktor se na vzniku tohoto typu nádoru podílí: vyšší věk, pozitivní rodinná anamnéza, nevhodná strava, zánětlivé formy jako Crohnova choroba či ulcerózní kolitida. Příčinu lze tedy označit spíše jako multifaktoriální.

Je riziko kolorektálního karcinomu ovlivněno věkem?

1. Dle současných poznatků začíná výskyt kolorektálního karcinomu stoupat po 50. roce věku, právě proto je screening nastaven od 50. roku života. To ale hovoříme „pouze“ o screeningové koloskopii, což znamená, že na vyšetření přichází pacient, který je bez příznaků.

2. Pokud máme pacienta s hereditárním syndromem, k němuž patří například familiární adenomatózní polypóza, má takový pacient v zažívacím traktu stovky až tisíce polypů a riziko kolorektálního karcinomu je téměř 100 %, a to už od 40. roku věku a níže.

3. Dalším rizikem je rodinná anam­néza. Rády bychom zmínily příběh, který může být nositelem šťastného konce a upozorněním pro každého.

 

Na našem pracovišti máme sestřičku, u její maminky byl diagnostikován karcinom tlustého střeva v oblasti konečníku v 60 letech. Z tohoto důvodu podstoupila koloskopii ve 40 letech. Výsledkem byl nález ­tubulovilózního adenomového polypu (mikrosko­pická klasifikace) v konečníku, který jí byl odstraněn. Syn sestřičky měl ve 29 letech krev na papíře po stolici. Výsledek koloskopie byl také adenom. Pokud by došlo k běžnému scénáři, tedy že by šel na koloskopii až v 50 letech, bez ohledu na rodinnou anamnézu, pravděpodobně by se jednalo o závěr se smutným koncem.

Obecně z toho plyne doporučení, je-li pozitivní rodinná anamnéza, platí pravidlo 10 let. Co to znamená? V případě, že má přímý příbuzný karcinom v 50 letech, měli bychom jít na koloskopii ve 40. roce věku. Avšak pozor, toto pravidlo se týká jedinců, kteří nemají žádné potíže. Pacient s příznaky, bez ohledu na věk, nečeká na nic a okamžitě navštíví lékaře.

Lze poznat varovné příznaky? Jaké konkrétní to jsou?

Jakákoli změna ve vyprazdňování stolice, střídání zácpy a průjmu. Pocit nedokonalého, nedostatečného vyprázdnění, nutkavý pocit na stolici bez vyprázdnění, krev na papíře, krev na stolici. Pokud je kolorektální karcinom pokročilý, jsou varovnými příznaky únava, ztráta hmotnosti, neprospívání, slabost.

Zvláštní důraz také klademe na pacienty, u kterých byly objeveny hemoroidy, byť jsou to pacienti i v mladém věku. Před léčbou a řešením hemoroidů je nutné udělat koloskopii. Nejednou se stalo, že pacientovi byly řešeny hemoroidy a současně u něj byl kolorektální karcinom rekta. ­Pokud lékař správně provede vyšetření per rectum, měl by takovou diagnózu zachytit a v tomto případě indikovat koloskopii.

Koloskopie s sebou nese myšlenku nepříjemného vyšetření, jak to vidíte vy?

Koloskopie s sebou nese mnoho různých myšlenek. Za prvé je potřeba zmínit, že je to vyšetření, které velmi zasahuje do intimity každého pacienta. Tady je místo pro velký respekt a citlivost v jednání s ním. Pro zajištění intimity si pacient před koloskopií obléká takzvané „kolonošortky“, aby u vyšetření nebyl zcela nahý, k dispozici má i jednorázové prostěradlo na zakrytí. Vyšetření absolvuje na polohovacím lehátku s jednorázovou podložkou.

Je třeba si uvědomit, že pacient si s sebou přináší několik obav, strachů a otázek: budu dobře vyčištěný, bude mě koloskopie bolet, strach ze samotného vyšetření, z úniku obsahu během vyšetření a také obavy z výsledku.

Sestra je první, kdo se s pacientem setkává, a na ní záleží, zda vhodným slovem a úsměvem dokáže rozptýlit strach a obavy pacientů. Endoskopická sestra by tudíž měla mít vhodné osobnostní vlastnosti a základní psychoterapeutické vědomosti. Svým vědomým chováním můžeme pacientům přinést úlevu důvěrou a pochopením, které nabídneme. Je velmi důležité si dnes, v tak rozmanitém prostředí vyspělých možností, uvědomovat potřebu lidského přístupu, a to za každé situace.

Co si myslíte o medikaci pro snadnější průběh koloskopie?

Za nás rozhodně ano, a to nejen u pacientů onkologických, kteří u nás absolvují koloskopii po několika operačních zákrocích a radioterapii, kdy je toto vyšetření technicky náročnější, a tím i bolestivější.

Důležité je zohlednit, že v dnešní době jsme vystaveni zevním vlivům, které jsou negativní. Není důvod, proč by pacient měl koloskopii vnímat jako něco negativního, bolestivého a nepříjemného. Pokud injekci vysloveně neodmítá (a jsou takoví pacienti, kteří vyšetření tolerují výborně a injekci nepotřebují), má na injekci skutečně nárok a my ho v tomto přání podpoříme. Spolupráce pacienta, tedy jeho compliance, proběhne úspěšně tehdy, nebude-li koloskopii vnímat jako nepřítele.

Medikace s sebou samozřejmě přináší zajištění pacienta během vyšetření (měření krevního tlaku, pulzu, saturace) a po absolvování koloskopie „dospání“ na stacionáři a propuštění za předem určených kritérií a podmínek (obsah přílohy informovaného souhlasu) a záznamu o lehké analgosedaci.

Typ konkrétní medikace uvádět nebudeme, každé pracoviště to má nastaveno odlišně. S tím jsou spojena adekvátní opatření před vyšetřením, v jeho průběhu a po něm.

Jaká je příprava před koloskopií stran očisty střeva?

Příprava pacienta zcela zásadně ovlivňuje výsledek koloskopie, samotný nález, ale i prožívání koloskopie. Na začátku jsme uvedly, že riskantní léze ve střevě mohou být velmi malé, plošné. Pokud si představíme, že pacientovo střevo bude nedostatečně čisté, lze tuto lézi přehlédnout. Naše snaha je tlusté střevo prohlédnout důkladně, má mnohdy hlubokou haustraci a takzvaná slepá místa. Během koloskopie používáme oplach a odsávání, odsávací kanál běžného koloskopu je v průměru 3,7 mm, nelze tedy odsát vše a nestravitelnými zbytky může být tento kanál ucpán. Špatně připravené střevo musíme i více insuflovat, což může nepříjemně pocítit samotný pacient. Z důvodu ochrany pacienta, potažmo i lékaře, by měla být taková koloskopie ukončena a provedena opakovaně za důkladné přípravy a motivace pacienta.

Pacienta, který má být koloskopicky vyšetřen, bychom měli umět řádně poučit o rizicích špatného vyprázdnění, ale současně musí NLZP a lékaři vědět, jakého pacienta máme před sebou (sběr informací). S ohledem například na běžné vyprazdňovací návyky, diabetes i trvalé medikace pacientovi pomůžeme, aby se uměl na vyšetření co nejlépe připravit.

Existují obecně platná guidelines pro přípravu pacienta, kterými je potřeba se řídit (www.cgs-cls.cz/wp-content/uploads/2019/01/priprava-koloskopie-2019_cgs_04.pdf).

Zjednodušeně:

→ Je prokazován efekt rozděleného podání očistného roztoku než nadbytečnost dietních opatření.
→ Někteří endoskopisté rutinně doporučují z důvodu pomalého času průchodu střevem (transit time) u některých pacientů nízkozbytkovou dietu již 3 dny před koloskopií – přednostně před doporučením na 1 den.
→ Z praktického pohledu je třeba zdůraznit nutnost eliminace potravin obsahujících drobná semena, slupky nebo kmín, které ucpávají pracovní kanál endoskopu.

Čisté střevo bude mít pacient, který absolvuje koloskopii co nejdříve po vyprázdnění. Konkrétně vypracovaná doporučení jsou záležitostí jednotlivých pracovišť, ale cíl je skutečně jen jeden. Výborně připravený pacient. Jen tak můžeme snížit riziko přehlédnutí a zabránit možné budoucí nepříjemnosti, kterou pro nás je kolorektální karcinom.

Příprava na koloskopii a medikace při ní jsou tak rozsáhlá a obsáhlá témata, že jejich popis a podoba by vyžadovaly samostatnou kapitolu.

Má smysl užívat nějaké doplňky, které sníží riziko kolorektálního karcinomu?

V prevenci jsou poměrně účinné foláty (kyselina listová). Nejlepší je dodávat kyselinu listovou skrze potraviny, v nichž je obsažena. Dále je účinná suplementace vitaminem D a vápníkem.

Závěrem lze dodat, že středem ­zájmu je pacient a ne „jen“ jeho ­střevo. Záleží na samotném zdravotníkovi, v jehož rukách se pacient ocitá, aby to byly ruce respektu, pochopení, důvěry a zájmu. Touto cestou získáme pacienta motivovaného, připraveného a vyšetření bude dobře tolerovat. 

 

---

Co nás čeká příště?

V příštím čísle Florence se zaměříme na genetiku a její vliv na nádorová onemocnění.
 

 

• tisk
• předplatit si