Endometrióza z pohledu nutričního terapeuta

Souhrn: Endometrióza patří mezi nejčastější gynekologická onemocnění žen v reprodukčním věku. V současné době není možné endometriózu zcela vyléčit, využívají se však různé metody léčby, které pomáhají ulevit od příznaků a případně zachovat plodnost. Z nutričního hlediska lze některé příznaky zmírnit nastavením vhodného jídelníčku a celkovou změnou životního stylu. Role výživy je důležitá také v případě chirurgické léčby endometriózy, a to jak v perioperační, tak i pooperační době.
 

Klíčová slova: endometrióza, výživa

Endometriosis from nutritional therapists’ point of view

Summary: Endometriosis is among the most common gynaecological diseases of women of reproductive age. Currently, it is not possible to completely cure endometriosis, but various methods of treatment are used to help relieve symptoms and preserve fertility. From a nutritional point of view, some symptoms can be alleviated by setting an appropriate diet and making a general lifestyle change. The role of nutrition is also important in the case of surgical treatment of endometriosis, both in the perioperative and postoperative period.

Key words: endometriosis, nutrition

 

Úvod

Endometrióza je přítomnost ­buněk endometria mimo dutinu děložní indukující v místě implantace chronickou zánětlivou reakci. Prevalence endometriózy se pohybuje mezi 5 a 15 % žen ve fertilním věku. Vyskytuje se u 50–60 % žen či dívek s pánevní bolestí a až u poloviny pacientek se sterilitou. Etiopatogeneze endo­metriózy není dosud objasněna. Symptomatologie endometriózy zahrnuje chronickou pánevní bolest či bolest lokalizovanou do jiných částí břicha. Některé pacientky s endometriózou mohou být i asymptomatické.

Nutriční doporučení v rámci konzervativní léčby endometriózy

Endometrióza je onemocnění, které v současné době není možné zcela vyléčit. Konzervativní léčba ­spočívá v tlumení bolesti a redukci ložisek endometriózy prostřednictvím podávání hormonálních přípravků a analgetik. Z nutričního hlediska lze však některé příznaky zmírnit také nastavením vhodného jídelníčku a celkovou změnou životního stylu. Často si pacientky ve stravě samy bez konzultace s lékařem či nutričním terapeutem omezí nebo zcela vyloučí lepek a laktózu. To ale není z dlouhodobého hlediska správné řešení. Následně totiž může docházet k obtížím při konzumaci těchto složek stravy v budoucnu. Při vyřazení potravin s obsahem laktózy rovněž hrozí deficit vápníku a vitaminu D, což vede k řadě zdravotních problémů.

Nutriční doporučení je založeno na zásadách racionální stavy a týká se omezení konzumace vysoce zpracovaných potravin s vysokým obsahem tuku, jako jsou uzeniny, tučné sýry, smažená jídla, fastfood, dále moučníky, sušenky a další potraviny obsahující rafinovaný cukr. Na straně druhé je vhodné do jídelníčku zařadit více ovoce a zeleniny, potraviny bohaté na bílkoviny, jako jsou ryby, vejce a mléčné výrobky, potraviny s obsahem složených sacharidů a vlákniny a také kvalitní nenasycené tuky.

Nutriční opatření při chirurgické léčbě endometriózy

Endometrióza se netýká pouze gyne­kologických orgánů, ale také močových cest a střeva. Hluboká endometrióza (DE – deep endometriosis, dříve užívaný termín DIE – deep infiltrating endometriosis) je definována jako infiltrující léze zasahující 5 mm a více do tkání pod peritoneální povrchy. Laparoskopický operační přístup je v současnosti jasnou metodou volby pro drtivou většinu pacientek i s nejzávažnějšími formami ­endometriózy. V případě DE znamená jedny z nejkomplikovanějších chirurgických výkonů v gynekologii, vyžadující multidisciplinární spolupráci.

Z pohledu nutriční péče je důležitá edukace pacientek nutričním terapeutem v rámci celé peri- i postoperační péče. V předoperačních indikacích je pacientkám doporučena přibližně týden před plánovanou operací dieta s omezením zbytků, která je založena na lehce stravitelné stravě, která je nenadýmavá a bez potravin, po jejichž konzumaci zůstávají ve střevech nestravitelné zbytky.

Z jídelníčku se při dodržování diety s omezením zbytků vyřazují:

→ celozrnné výrobky (celozrnná ­mouka, celozrnné pečivo, ­celozrnná rýže);
→ luštěniny, tučná masa a uzeniny (klobásy, paštiky, škvarky, sádlo);
→ tučné mléčné výrobky (šlehačka, smetanové jogurty, tučné sýry);
→ houby;
→ zelenina (s obsahem slupek a zrníček, nadýmavá a těžká na žaludek);
→ ovoce (obsahující pecky, slupku a semínka);
→ přílohy (krokety, hranolky, smažené brambory, kynutý knedlík);
→ nápoje (kakao, alkohol, perlivé minerální vody);
→ ostatní (chipsy, čokoláda, dráždivé koření, kečup, hořčice, bujón, dochucovadla, pepř, česnek, cibule a další).

Pokrmy musí být upraveny doměkka, vařené, dušené, pečené bez kůrky. Nepoužívá se smažení ani tučné potraviny. Pokrmy se zahušťují nasucho opraženou moukou rozmíchanou ve vodě. Maso se opéká nasucho, podlije vodou nebo netučným vývarem a dusí doměkka. Pokud je potřeba vyprázdnit střeva, dodržuje se jeden den před operací tekutá dieta (například rozmixovaná nenadýmavá polévka, řídká bramborová nebo krupicová kaše, bujón, kefírové mléko bez zrníček ovoce).

K vyprázdnění střev slouží i projímadla. Typ a dávkování projímadla s pacientkami zkonzultuje lékař. V předoperačním období klademe důraz na přísun kvalitních bílkovin, dostatek energie a pravidelnost v jídle. Nutriční příprava je důležitá především, pokud se pacientce snížila hmotnost během 3 měsíců, má nižší body mass index nebo sníženou chuť k jídlu. V takovém případě by měla být nutriční příprava 10–14 dní před operačním výkonem intenzivnější. V případě hubnutí, nechutenství či nedostatečného příjmu stravy lze výživu doplnit takzvaným sippingem, který dodává energii a důležité živiny. Jde o nápoje nebo krémy různých příchutí, které je vhodné konzumovat během dne. Sipping se nedoporučuje konzumovat před jídlem, aby se nesnižovalo množství přijaté stravy, pije se po částech, aby nezpůsobil zažívací obtíže, a nejlépe je tolerován dobře vychlazený. Sipping se kupuje v lékárně, o množství, příchutích a způsobu podávání edukuje pacientku lékař nutricionista nebo nutriční terapeut.

Nutriční intervence při chirurgické léčbě zadního kompartmentu

Chirurgická léčba DE zadního kompartmentu zahrnuje široké spektrum výkonů od resekce sakrouterinních vazů po resekční výkony na střevě. Nejvíce zatíženy komplikacemi jsou resekční výkony na nízkém rektu, s otevřením/resekcí pochvy, kdy může dojít k zavedení odlehčující ileostomie. V takovém případě je pooperační realimentace per os pozvolná, někdy i s indikací doplňkové parenterální výživy. Vyčkává se nástupu peristaltiky, poté je možné pomalé zatěžování stravou.

Nejlépe je začít tekutou dietou to znamená bujónem, doplněnou sippingem dle ordinace lékaře a chuti pa­cientky. Při dobré toleranci následně pokračujeme kašovitou dietou (prozatím ještě bez masa) a opět dle tolerance navazujeme mletou dietou, která již obsahuje i mleté maso. Během dalších přibližně 2 dnů přecházíme na stravu vhodnou při zavedení stomie (tab. 1).

Každou pacientku s resekcí DE edukuje nutriční terapeut. Často se jedná spíše o doporučení něž o striktní omezení. Snášenlivost jednotlivých potravin a řízení pitného režimu je značně individuální, jejich indikace se musí odvíjet od potřeb nutriční a hydrominerální bilance konkrétního pacienta. Vzhledem ke změnám v anatomii střeva je nutné dodržovat specifická stravovací pravidla a přihlédnout také k individuální snášenlivosti. Potraviny si přidávají postupně a zjišťuje se, jak jsou tolerovány. Pokud některá potravina vyvolává potíže, vyřazujeme ji z jídelníčku. Po přizpůsobení organizmu změněným podmínkám volíme co nejpestřejší stravu. Jídelníček by měl být sestaven tak, aby měl mírně navýšený obsah kvalitních bílkovin (maso, mléčné výrobky, vaječný bílek), případně energie a dalších nutrietů, pokud je cílem dosažení pozitivní nutriční bilance.

Nutriční doporučení při stomii

Při stomiích na tenkém střevě, zejména jejunu, se doporučuje přijímat potravu v malých porcích a častěji, nejlépe v 2–3hodinových intervalech. Pravidelný příjem potravy zaručuje také pravidelné vyprazdňování. Snídaně a oběd by měly být vydatnější, večeře lehčí a delší dobu před spaním. Je lépe vyvarovat se konzumace pokrmů pozdě večer. Jídlo je nutné vždy pečlivě rozkousat, pokud není v pořádku chrup, doporučuje se krájení na malé kousky, mletí nebo strouhání. Důležité je dodržování dostatečného pitného režimu. Doporučuje se vypít alespoň 2 litry neslazených a neperlivých nápojů denně s rovno­měrným rozdělením množství do celého dne. Množství tekutin je nutné zvýšit při fyzické námaze a průjmovitém onemocnění. Při nedostatku tekutin hrozí i nebezpečí zácpy nebo ucpání kolosto­mie, zejména u stomií v distální části tlustého střeva. Zvláště ­pacientky s ileostomií nebo jejunostomií by měly přijímat tekutiny mimo jídlo tak, aby jejich vstřebávání nenarušovalo vstřebávání ostatních živin.

Častým problémem u stomií na tenkém střevě jsou ztráty sodíku a chloridů, které se nejlépe korigují přisolováním pokrmů podle preferencí a tolerance pacientky. Dobrou možností podle individuální snášenlivosti jsou také nápoje se zvýšeným obsahem minerálních látek a případně glukózy, takzvané rehydratační nebo iontové roztoky. Při nedodržení těchto doporučení může dojít k dehydrataci. Naopak u pacientek s rizikem zadržování tekutin (kardiaci, cirhotici nebo dialyzovaní) je třeba kontaktovat ošetřujícího specialistu a příjem tekutin a soli monitorovat.

Nutriční doporučení po zanoření stomie

Během několika měsíců po operaci je možné zanoření stomie (vždy určuje lékař). V tomto případě postupujeme stejným způsobem jako u pacientek s výkonem na střevě ukončeným anastomózou. Realimentace opět závisí na peristaltice po výkonu. Začínáme standardně tekutou dietou s možností doplnit stravu sippingem, dále pokračujeme mletou dietou (i s mletým masem) a přecházíme na dietu s omezením zbytků, která by se měla po operaci dodržovat přibližně 2–3 týdny dle aktuálního stavu pa­cientky. Důležité je také přihlédnout na četnost stolic, celkový stav a pozvolna začít do jídelníčku přidávat vlákninu a potraviny, které před operací nebyly doporučeny. Naším cílem je, aby se pacientky dostaly na běžnou stravu bez striktních omezení. Často se však stává, že se pacientky ve stravě omezují zbytečně dlouho, protože se obávají možných pooperačních komplikací. Omezí tak přísun všech živin, energie a tekutin, což vede k dehydrataci, rozvratu minerálního prostředí i malnutrici. V takovém případě je namístě navštívit nejen ošetřujícího lékaře, ale i nutričního terapeuta, který nastaví stravovací režim dle aktuální problematiky nebo doporučí návštěvu lékaře nutricionisty, který dle potřeby zajistí vhodné nutriční suplementy.

Závěr

Nutriční péče je nezbytnou ­součástí léčby endometriózy a měla by být individualizována s ohledem na operační výkon a pooperační stav pacientky. V rámci gynekologicko-porodnické kliniky VFN je nutriční terapeut nedílnou součástí multidisciplinárního týmu, a to především díky doc. MUDr. M. Fantovi, Ph.D.

Literatura

1. EDUKAČNÍ MATERIÁLY VFN – Výživa a pitný režim pacienta se stomií. VFN 2019.
FANTA M., KOLIBA P., HRUŠKOVÁ H. Endometrióza. Česká Gynekol 2012; 77(4): 314–319.

 

---

Lenka Křížanová

Oddělení nutričních terapeutů, Gynekologicko-porodnická klinika, Apolinářská 18, Praha, nutriční terapeutka

 

 

• tisk
• předplatit si