Antikoncepce ve 21. století

V Evropě je bohužel stále odhadováno až 5 milionů žen v riziku nechtěného těhotenství. V České republice bylo v roce 2020 provedeno necelých 17 tisíc umělých přerušení těhotenství, velká část připadá tradičně na nejchudší české kraje. Každý druh antikoncepce má svoje výhody i nevýhody, za nejspolehlivější jsou považovány hormonální a dlouhodobé reverzibilní metody antikoncepce. Jaká byla historie regulace plodnosti a jaké jsou možnosti včetně rizik použití dané metody dnes?

Úvod

Lidé se odpradávna snažili regulovat svoji plodnost různými metodami jako vkládání speciálních tamponů nebo krokodýlího či sloního trusu. Coitus interruptus (přerušovaná soulož) je popsán již před 2 500 lety v židovské tóře. Staré řecké i římské civilizace preferovaly malé rodiny. Pro zabránění početí nejspíše využívaly různé pesary, amulety a přerušovanou soulož. Příchod křesťanství nedovolil jakoukoli regulaci reprodukce kromě abstinence. Prostřednictvím společenských tradic a výchovy byly ženy tlačeny do mateřských rolí, dlouho nemohly ve společnosti vyslovit to, co samy chtějí. V 19. století došlo k takzvané demografické revoluci, protože do té doby byl prakticky celý reprodukční život ženy založen na těhotenství, porodu, šestinedělí a kojení; stejný počet lidí se rodil i umíral a nedocházelo k přelidnění. Na manželský pár vycházelo přibližně 4–6 dětí, nebylo vzácností ale i 15 dětí. Mezitím žena jistě prodělala i časné potraty nebo narození mrtvého dítěte, ji samotnou těhotenství ohrožovala na životě. Řádění epidemií (zejména moru) a hladomorů samozřejmě populaci regulovalo a snižovalo i míru porodnosti. Poslední hladomor v18. století kvůli neúrodě snížil populace obyvatel na českých územích skoro o půl mi­lionu obyvatel (Český statistický úřad, 1978).

V době agrární a průmyslové revoluce došlo ke zlepšení výživy obyvatelstva, hygienických i ekonomických podmínek. Zkvalitněním lékařské vědy došlo ke snížení úmrtnosti a prodloužení průměrné délky života. Díky očkování došlo ke snížení epidemií pravých neštovic, mor byl vymýcen. Pande­miím zabránily výzkumy Kocha, Pasteura i Flemminga. Díky omezení dětské úmrtnosti se dožilo reprodukčního věku více dívek, které byly schopny rodit další děti. Lidé se dožívali průměrně necelých 50 let, což je dvakrát více než v předchozích stoletích. Mezi lety 1800 a 1900 se populace Evropy zdvojnásobila na 400 milionů obyvatel. Na počátku 20. století již lidé aktivně používají některé metody regulace porodnosti – zbraněmi omezení porodnosti se stal coitus interuptus, sexuální abstinence a nelegální potrat (Kárníková, 1965).

V meziválečném a poválečném období bylo společenskou nutností, aby ženy zastávaly mužské práce, emancipace postupně vedla k volebnímu právu a vyššímu vzdělávání žen. Omezení porodnosti tak bylo podmínkou k fungování západní společnosti. Velkou bojovnicí za práva žen a za nutnost dostupné antikoncepce byla kontroverzní aktivistka Margaret Sangerová (1879–1966). Její matka byla 18× těhotná, porodila 11 dětí, zemřela ve 40 letech na karcinom děložního čípku a tuberkulózu, zatímco její otec se dožil vysokého věku. Neblahá matčina životní zkušenost ji velmi ovlivnila. Margaret vystudovala obor všeobecná zdravotní sestra v New Yorku. Často pracovala v chudinských čtvrtích s lidmi na okraji společnosti. O regulaci porodnosti se sama aktivně začala zajímat také po zkušenosti, kdy pečovala o těhotnou ženu v septickém šoku, které lékař po porodu sdělil, že při dalším těhotenství zemře. Po roce přišla opět těhotná a lékařovo proroctví se neúprosně vyplnilo. Podobné osudy čekaly mnoho žen po tehdy běžných ilegálních potratech. „Ženy potřebují mít kontrolu nad vlastním tělem, aby mohly ovlivnit svůj život; největší hrozbou je nechtěné nebo neočekávané těhotenství. Kontrola porodnosti chrání zdraví ženy, její vztah s manželem, péči o existující potomky, dává možnost pracovat, užívat si sexuality a dokonce udržet zdravý rozum. Hořká zkušenost naučí zotročenou matku, že nechtěné děti jsou potrestáním za její účast v několika málo euforických momentech fyzického prožitku, který žena ani nemusí opětovat… po několika nechtěných těhotenstvích je pro ženu jakýkoli intimní manželský život utrpením…,“ napsala Sanderová. Zapsala se do dějin antikoncepce, dnes jsou však některé její názory považovány za nepřípustné.

Díky obrovským pokrokům v chemickém výzkumu objevil profesor Adolf Butenandt estradiol, androsteron a progesteron. V roce 1939 byl spolu s Leopoldem Ružičkou oceněn Nobelovou cenou. Zanedlouho poté v roce 1942 Gregory Pincus a John Rock dokázali zablokovat ovulaci vysokými dávkami progestinu. Sexuální revoluce je považována za zásadní historický předěl v normách sexuálního chování a v 60. letech přinesla další protesty žen za právo ke spolehlivé antikoncepci. Sexualita a její vnímání neustále utváří západní společnost. První estrogen-progesteronová pilulka se dostala trh v USA v roce 1960 – je tedy v různých obměnách na trhu 62 let!

Ve 21. století čelíme jednak hrozbě přelidnění planety a z toho plynoucích humanitárních katastrof, ale na druhou stranu paradoxně ekonomicky nejvyspělejší země jsou ohroženy vymíráním populace. V zemích Evropské unie byla v roce 2017 míra porodnosti na úrovni 1,59 narozeného dítěte na jednu ženu. Nejvyšší míra porodnosti je ve Francii, kde ukazatel dosahuje 1,9 dítěte. Pro udržení reprodukce společnosti musí být míra porodnosti alespoň na úrovni 2,1. Kontracepce je však jen vedlejším nevinným svědkem těchto demografických událostí. Ve vyspělých zemích nejde jen o regulaci porodnosti, ale i kvalitu sexuálního prožitku. Většina mladých lidí považuje v dlouhodobém vztahu za riziko nechtěné těhotenství a preferují použití spolehlivé hormonální antikoncepce (HAK) nad bariérovou kontracepcí (kondom, pesar) (Fennell, 2014). V Evropské unii ženy a dívky v reprodukčním věku používají kontracepci v 77 %: nejčastěji HAK (30 %), dlouhodobou reverzibilní antikoncepci (LARC – long acting reversible contra­ception) (11 %), sterilizaci (11 %) a méně spolehlivé metody (5 %).

Celosvětový trend ukazuje graf 1. Celkem 80 milionů žen používá tradiční, méně spolehlivé metody. Alarmující však je, že asi 200 milionů dívek a žen by se chtělo vyhnout nechtěnému těhotenství, ale ne­mají k dispozici žádnou kontracepční metodu.

Co je vlastně úlohou antikoncepce? Primárně zabránit oplození vajíčka spermií a následnému nechtěnému těhotenství, sekundárně například bariérové metody nebo spermicidy chrání před sexuálně přenosnými infekcemi včetně HIV. Metody jako počítání plodných dnů a přerušovaná soulož jsou považovány za velmi nespolehlivé. V tabulce 1 je porovnání počtu nechtěných těhotenství na sto párů používajících danou kontracepční metodu během jednoho roku užívání. Platí, že s věkem ženy se míra antikoncepční účinnosti zvyšuje pro lepší complianci. Pearlův index je matematické vyjádření spolehlivosti antikoncepce. Zjednodušeně řečeno vyjadřuje, kolik žen ze sta za rok při používání dané metody neplánovaně otěhotní. Pearlův index nelze aplikovat na metody postkoitální kontracepce.

Negativní společenské a mediální názory na HAK se v posledních letech dostaly na úroveň ostré debaty, kterou vídáme například u antivaxerských hnutí. Velice oblíbený je diskurz, kdy v postmoderní společnosti chceme všechno „přirozeně a přírodně“, aniž by si ženy uvědomovaly, že za těchto podmínek by byly za život několikrát úspěšně i neúspěšně těhotné a v mezidobí by kojily. Tyto silné mediální hlasy však ženám nenabízí žádnou rozumnou alternativu kontroly reprodukce. Mezi „moderní“ ­oblíbené metody patří takzvané „trackovací“ metody, které jsou součástí rychle rostoucího digitálního průmyslu nazývaného „Femtech“. Citlivá data se zapisují do různých aplikací. Data o menstruačním cyklu může dnes sledovat prakticky kdokoli a kde­koli – v zahraničí není výjimkou použití těchto dat pojišťovnami nebo zaměstnavateli (The Guardian, online).

Přirozené plánování rodičovství

Výhodou metody přirozeného plánování rodičovství (PPR) je vyhnutí se rizikům spojených s užíváním hormonálních přípravků a je akceptovatelná i pro mnohá náboženství. Nevýhodou může být vysoký Pearlův index – ­riziko nechtěného těhotenství, úzkost z obavy před otěhotněním a s tím spojené snížení sexuálního prožitku. Někteří autoři dále rozlišují takzvané kombinované metody (PPR s používáním kondomu nebo přerušované soulože v plodném období) a „čistou“ formu PPR (s abstinencí od pohlavního styku v plodném období).

Kromě metody Ogiho a ­Billingsovy jsou populární metody symtotermální, kdy po zakoupení speciálního měřicího zařízení žena denně zaznamenává bazální teplotu. Žena musí měřit ihned po probuzení a v klidu. Pro některé ženy je metoda velice nepraktická, jelikož v období ovulace, tedy 3 dny před ovulací a 3–6 dnů po ovulaci nesmí mít nechráněný pohlavní styk. Průměrná životnost spermií je až 48 hod, v dobrých podmínkách i týden! K ovulaci dochází již před začátkem nárůstu bazální teploty. Metoda je časově náročná a pro ženy s nepravidelným cyklem nebo při jiném důvodu zvýšení teploty mohou být výsledky zkresleny, což žena může považovat za proběhlou ovulaci. Sledování cervikálního sekretu je také pro uživatelky poměrně složité. Výrobci uvádějí, že není vhodná pro mladé dívky těsně po menarché nebo ženy v perimenopauze, pro ty, které právě vysadily nějakou hormonální metodu antikoncepce, po porodu, potratu nebo umělém přerušení těhotenství, pokud žena užívá léky ovlivňující tělesnou teplotu, pokud žena prodělala těhotenství, které ji ohrožuje zdraví nebo na životě, pokud žena měla ­sexuálně přenosné onemocnění nebo je vysoké riziko nakažení. Dle nových studií 1–24 párů ze sta počne dítě během prvního roku užívání této metody. Výrobci a distributoři však publikují velice zavádějící data úspěšnosti nebo páry, které metodu přesně nedodržují, ze studií vyřadí.

Ani analýza rozsáhlé Cochranovy databáze nedokázala stanovit přesný Pearlův index symptotermální metody, je tedy jasné, že data nejsou (na rozdíl od přísně nastavených klinických studií HAK) jasná. Tato metoda měla být poslední volbou stejně jako přerušovaná soulož nebo metoda laktační amenorey (Grimes et al., 2004).

Spermicidní krém nebo globule

Aktivní látka likviduje spermie nebo znemožňuje jejich pohyb. Mezi nehormonálními metodami kontracepce má nejvyšší antikoncepční účinek. Je nutné zavést 10 min před pohlavím stykem a před každým dalším. Neměl by být používán v době menstruace nebo při zánětech pochvy. Výhoda je relativně jednoduché použití a absence závažných nežádoucích účinků. Nevýhodou je časové omezení a Pearlův index přibližně 6.

Hormonální antikoncepce

Hormonální antikoncepce (HAK) patří mezi nejčastější kontracepční metody v Evropě, jelikož se jedná o vysoce spolehlivou a bezpečnou metodu.

HAK lze rozdělit podle:

→ typu hormonů:

– kombinovaná HAK (obsahuje ethinilestradiol, esterol, estradiolvalerát a některý typ gestagenu);
– čistě gestagenní antikoncepce;

→ typu užívání:

– cyklické – s pauzou na menstruaci;
– kontinuální – pauza se dělá jednou za 3 měsíce nebo lze pauzu z terapeutického důvodu (silné krvácení nebo endometrióza) vynechat i roky;

→ formy podání:

– perorální – tabletky;
– transdermální – náplast;
– transmukózní – vaginální kroužek;

→ fázicity – monofázická × kombifázická;

→ typu estrogenu (ethinilestradiol, estradiol valerát, estetrol);

→ přidaného progesteronu (dienogest, drospiredon, norethisteron, norgestrel, levonorgestrel, norgestimát, desogestrel).

Jelikož plazmatická koncentrace po 24 hod strmě klesá, je nutné užívat antikoncepční pilulku ve stejnou dobu. Po metabolizmu v játrech se všechny steroidy vážou na plazmatické proteiny; ethinilestradiol na albumin, gestageny na SHBG (sex hormone binding globulin). Proto dochází k některým lékovým interakcím – antiepileptika, antikonvulziva, rifampicin, karbamazepin, léky proti HIV, extrakt z třezalky tečkované a další efekt antikoncepce snižují! Naopak běžná antibiotika efekt HAK převážně nesníží, pokud nedojde k průjmu nebo zvracení a špatné absorpci pilulky.

Příznivé účinky HAK budou v široké populaci převládat nad nežádoucími:

→ reverzibilní spolehlivá metoda v zabránění početí;
→ snížení úzkosti a obavy z nechtěného těhotenství;
→ socioekonomický benefit prevence nežádoucího těhotenství;
→ snížení intenzity menstruačního krvácení;
→ zpravidelnění menstruačního cyklu, možnost plánování menstruace;
→ možnost kontinuálního užívání;
→ terapie akné;
→ zlepšení nebo vymizení bolestivé menstruace;
→ zlepšení nebo vymizení kolísání nálad a premenstruačního syndromu (podrážděnost, náladovost, úzkost, deprese, bolesti prsou, bolesti hlavy, některé migrény);
→ snížené riziko tvorby cyst na vaječníku;
→ ochrana před rakovinou vaječníků/vejcovodů;
→ ochrana před rakovinou tlustého střeva;
→ ochrana před rakovinou endometria – tato ochrana trvá i několik let po vysazení HAK;
→ snížení promiskuitních tendencí;
→ některé studie poukazují na zvýšení libida;
→ chrání před zánětem dělohy a vaječníků tím, že zahušťuje cervikální hlen, a tím brání prostupu spermií a mikroorganizmů dále do malé pánve (samotná HAK nechrání před sexuálně přenosným onemocněním, zde je nezastupitelná výhoda použití kondomu).

Dlouhodobá reverzibilní kontracepce (LARC)

Hormonální nitroděložní tělíska ­spolu s hormonálním implantátem a injekčním depo-medroxyprogesteronem patří mezi oblíbené dlouho­dobé metody. Uživatelka není vystavena nutnosti myslet každý den na pilulku. Jsou i dívky, které žádají tento typ kontracepce, protože z environmentálního hlediska méně zatěžují ekosystém. V roce 2008 bylo v České republice zavedeno přibližně 20 000 nitroděložních tělísek, jejich obliba stoupá. Hormonální tělíska spolehlivě chrání před otěhotněním – nově až 6 let. Existují i tělíska se sníženou dávkou levonorgestrelu nebo minitělísko na 3 roky vhodné i pro nullipary.

Postkoitální antikoncepce

Jediná antikoncepční metoda, jejíž užívání narůstá, je postkoitální antikoncepce (pilulka po styku). Na trhu jsou dva druhy s různým mechanizmem účinku. Maximální doba použití po nechráněném pohlavním styku je 72–120 hod dle použitého preparátu, vždy ale platí, že čím dříve, tím lépe. Dochází k posunutí menstruačního krvácení. Mladé dívky si však ne­uvědomují, že dávky hormonů jsou podstatně vyšší a jejich spolehlivost oproti HAK je nižší, zároveň lehce zvyšují riziko mimoděložního těhotenství a přechodně nepravidelného krvácení.

Rizika kombinované hormonální antikoncepce

Při každé konzultaci s gynekologem by měl být znovu zvážen benefit versus riziko užívané HAK. Výskyt tromboembolizmu narůstá s věkem a je mnohem vyšší v těhotenství nebo šestinedělí v porovnání se ženami užívajícími HAK (Samuelsson et al., 2004). Riziko trombózy je tedy u uživatelek s HAK 3–5× vyšší oproti osobám stejného věku, jež HAK neužívají, při geneticky vrozených trombofiliích je relativní riziko vyšší až 35násobně. U nové antikoncepce s estetrolem je riziko trombózy extrémně nízké. Opět se tedy předpokládá kumulativní efekt více různých faktorů (trombofilie, venostáza, kouření, skryté onemocnění jater a další). Virchowova triáda mechanizmu žilní trombózy zahrnuje tři mechanizmy:

→ narušení endotelu – katetrizace, chirurgie, trauma, toxiny, popáleniny a další;
→ venostáza – imobilizace, cestování, zevní útlak (těhotenství, tumor a další), fibrilace síní, srdeční arytmie, vrozené vady srdce;
→ prokoagulační změny faktorů srážlivosti – zvýšení prokoagulačních faktorů – efekt HAK, snížení proti­koagulačních proteinů, snížená fibrinolýza, získané (autoimunitní – systémový lupus erythematodes, antifosfolipidové protilátky) a vrozené trombofilie.

Díky genetickým metodám je od 90. let sledován podíl vrozených trombof­ilií a užívání HAK na riziko trombózy. ­Rizika pro homozygotní i heterozygotní přenašeče mutace faktoru V-Leiden a protrombinu jsou relativně vysoká. Je ale také ­velký ­počet nosičů těchto mutací, kteří trombózou neonemocní (graf 2). Trombózu však mohou mít uživatelky HAK bez jakékoli vrozené trombofilie.

Snížit riziko pomůže speciální dotazník dostupný v ambulancích nebo lékárnách (Dotazník pro lékaře předepisující hormonální kontracepci).

Žena musí být poučena o riziku tromboembolizmu spojeném s danou HAK, o vlivu jakýchkoli vnitřních rizikových faktorů na riziko vzniku trombózy – musí být připravena sledovat známky a příznaky trombózy, protože většinou dochází k některým prodromálním příznakům (bolestivost dolní končetiny, edém, erytém, případně poruchy dechu). Hlásit se musí také všechny nežádoucí účinky léčiv na www.sukl.cz.

Vliv hormonální antikoncepce na psychiku, kognitivní funkce, libido a kvalitu života

U uživatelek HAK je většinou míra sexuální touhy stabilní v průběhu celého cyklu, zatímco u žen bez HAK sexuální touha stoupá v období ovulace a ve druhé fázi cyklu klesá. Dále je zde faktor věku. Mladé nezadané ženy udávají zvýšení sexuální touhy po nasazení antikoncepce (například proto, že nemají obavy z nechtěného těhotenství). V dlouhodobém partnerském vztahu může být sexuální touha uživatelek HAK nižší, otázkou je, zda je to dáno antikoncepcí.

Existuje řada studií potvrzujících, že nechtěné těhotenství s následným umělým přerušením vede až u 40 % žen k dlouhodobým psychickým ­následkům a posttraumatické stresové poruše. Pokud je zkoumáno sociální stigma, až 60 % žen uvedlo, že by na ně blízké okolí pohlíželo s opovržením, pokud by se přiznaly k potratu. Tyto ženy měly v pozdějších letech i vyšší počet psychických problémů (Biggs et al., 2020).

Opět, jako při každé podrobnější analýze problému, zůstává spousta nedořešených otázek, protože narážíme na mnoho proměnných. Každá žena má jinou životní situaci, přípravky HAK se liší svým složením, úskalím je tedy metodologie studie a interpretace výsledků. Vliv některých progestinů na zhoršení deprese je nesporný, ale na druhou stranu se již nikdo nepozastaví nad otázkou, jak by nechtěné těhotenství a péče o dítě nebo naopak umělé přerušení těhotenství zhoršilo všechny tyto parametry.

Studie vlivu antikoncepce na výběr partnera jsou také metodologicky náročné. Preference mužů s maskulinnějšími rysy u normálně cyklujících žen může být výhodná z hlediska genetické kvality případných potomků díky rozdílným hodnotám imunitní kompatibility. Maskulinní rysy jsou ovšem také spojeny s osobnostními charakteristikami, které mohou narušovat stabilitu a funkčnost partnerství jako vyšší tendence k nevěře. Femininnější mužské rysy, preferované uživatelkami HAK, jsou zase naopak spojovány s charakteristikami jako vyšší důvěryhodnost a dobré rodičovské kvality, což může přispívat ke stabilitě dlouhodobého vztahu. Co je ovšem podstatné, u uživatelek HAK žijících v dlouhodobém partnerském svazku se (navzdory tomu, že se může projevit nižší sexuální touha) neobjevuje pokles frekvence partnerských sexuálních aktivit, některé studie dokonce prokázaly její zvýšení. Žena nemá důvod odmítat sexuální aktivity například kvůli nechtěnému početí. Na základě reprezentativního výzkumu zadaných žen v české populaci se dokonce podařilo prokázat, že ženy, které aktuálně užívají některou z forem HAK, byly v porovnání se ženami normálně cyklujícími svému partnerovi v posledním roce méně často nevěrné. Tento výsledek rovněž naznačuje, že aktuální užívání HAK může přispívat spíše k pro-partnerství orientovaným behaviorálním projevům. Také není potvrzeno, že by se páry, které se seznámily v době, kdy žena užívala HAK, rozpadaly častěji než páry, které se seznámily v době, kdy žena HAK neužívala (Klapilová et al., 2010; ­Martin-Loeches, 2003).

Hormonální antikoncepce a riziko karcinomu

V souvislosti s užíváním HAK je obecně velmi malé riziko onemocnění vzniku karcinomu prsu. Dobrá zpráva je, že nový typ použitého estrogenu – estetrol – v doposud provedených studiích riziko karcinomu prsu nezvyšuje.

Nedávná metaanalýza zahrnující 110 580 žen porovnávala ženy s karcinomem prsu, které dříve užívaly HAK s ethinilestradiolem, s ženami, které ji neužívaly. Studie prokázala mírné, ale statisticky signifikantní riziko karcinomu prsu u uživatelek HAK (OR = 1,15, 95% CI: 1,01–1,31; p = 0,0358). Riziko je zvýšeno. Autoři článku vypočítali, že je jedna pacientka s karcinomem prsu navíc na každých 7 690 uživatelek HAK (Mørch et al., 2017).

Za nejrizikovější faktory pro vznik karcinom prsu se považuje pokročilý věk, obezita, nulliparita, kouření a patologický stres. Některé práce analyzovaly vliv ostatních kofaktorů zodpovědných za vznik karcinomu a dokázaly, že časná menarché, pozdní menopauza, nulliparita, pozdní věk prvního těhotenství, pití alkoholu nebo absence laktace mělo vliv na zvýšení tohoto rizika.

Odborníci se shodují, že benefity užívání HAK výrazně převyšují její rizika, protože stanovené absolutní riziko bylo velmi malé.

Jak je vidět, není problematika rizika karcinomu prsu v souvislosti s užíváním HAK tak přímočará, jak se zdá. Složitá je samotná statistická analýza, kdy určení relativního rizika je vždy zatíženo ostatními nepoznanými rizikovými faktory, RR-1 neznamená riziko, RR > 1 znamená, že faktor je potenciálně rizikový, ale ne absolutně. Při porovnání mnoha rizik vědci prokázali jako hlavní determinanty populačního rizika rodinnou anamnézu karcinomu prsu, pozdní věk prvního porodu, časnou menarché, alkohol již při použití tří porcí týdně zvyšuje taktéž riziko o 15 % oproti ženám, které abstinují (Beaber et al., 2014; Mørch et al., 2017; Singletary, 2003) (tab. 2).

Na druhé straně HAK působí velice příznivě v prevenci karcinomu endometria, kde bohužel v porovnání s ostatními onkologickými onemocněními incidence strmě narůstá. Tento neblahý trend je převážně důsledek celosvětového trendu nárůstu obezity. Nadměrná adipozita zvyšuje aktivitu aromatázy vedoucí ke konverzi androgenů a estrogenů, ty dále stimulují proliferaci endometria a transkripci proliferativních genů.

U obézních žen se také zvyšuje ­riziko karcinomu ovaria až o 30 %. Užívání HAK toto riziko snižuje až o 50 %, ale ženy s BRCA1/2 tento benefit nemají.

Novinky ve výzkumu

Výzkum v oblasti HAK stále ­pokračuje se zaměřením na minimalizaci nežádoucích účinků při zachování antikoncepční účinnosti. Klinické studie jsou velice pečlivě navrhovány a prováděny pod důslednou kontrolou celosvětově. I přes mylně zažitou představu mnoha lidí mohou mít všechny léky a potažmo i doplňky stravy nebo byliny nežádoucí účinky. Zároveň jejich účinek může být snížen například při průjmech a zvracení nebo interakcí s jinými léčivy. V ČR je na trhu v posledním roce antikoncepce obsahující pouze 4 mg ­drospiredonu, která dokáže spolehlivě blokovat ovulaci s nízkým Pearlovým indexem. Neobsahuje přidaný ethinilestradiol, je velmi dobře tolerovaná a lze použít například u žen s katameniální migrénou nebo u některých pacientek s kontraindikací estrogenu. Velice dobře tolerovaný a s nízkým počtem nežádoucích účinků je preparát s estetrolem. Jedná se o typ estrogenu, který je lidskému tělu přirozený. Ve studiích byla zaznamenána celkově velice dobrá tolerance a prokázán nízký počet nežádoucích účinků. Má příznivý farmakologický profil, studie neprokázaly výskyt závažných nežádoucích účinků, extrémně nízké je riziko hluboké trombózy. Estetrol v doposud provedených studiích riziko karcinomu prsu nezvyšuje, nezvyšuje ani hladinu SHBG a není metabolizován pomocí cytochromu p450 (Gallez et al., 2021).

Probíhající výzkumy se soustředí na snížení dávky ethinilestradolu v kombinaci s dienogestem, dále na antikoncepci se zcela ojedinělým mechanizmem spočívající v působení GnRh antagonisty – relugolix s takzvanou add back terapií, s prokázaným příznivým terapeutickým efektem na nepravidelné silné krvácení, myomy, případně i endometriózu.

Pokračuje také výzkum na víceúčelový vaginální kroužek, který bude sloužit jako spolehlivá antikoncepce a zároveň jako ochrana proti přenosu HIV – obsahuje antivirotikum dapivirin. Bude muset být používán v kontinuálním režimu.

Vývoj mužské antikoncepce zatím nebyl příliš úspěšný. Je to právě žena, která je ohrožena nechtěným těhotenstvím a všemi sociálními i ekonomickými důsledky, tím přebírá vyšší zodpovědnost a je nutné, aby sama zvolila správnou a spolehlivou metodu kontracepce.

Závěr

Nutný je individualizovaný přístup k výběru vhodné kontracepce, zvážení správné indikace i kontraindikace k nasazení HAK. Mezi absolutní kontraindikace patří: karcinom prsu, těhotenství, proběhlá venózní trombóza, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, akutní onemocnění jater, migréna s aurou, kouření u žen > 35 let. U pacientek s relativními kontraindikacemi nebo jinak morbidních je nutný multioborový přístup, názor pečujícího kardiologa, endokrinologa, diabetologa i hematologa.

S pacientkou musí být během gynekologického vyšetření znovu diskutována všechna rizika, včetně rodinné i osobní anamnézy. Zde může být nezastupitelná role všeobecných sester nebo porodních asistentek, které často znají ženy i s jejich sociálním zázemím. Při konzultaci je nutno zohlednit i nárůst hmotnosti a změny ve zdravotním stavu. Je doporučeno měřit krevní tlak, možné je stanovení triglyceridů. Ostatní screeningové metody se neprokázaly jako efektivní, například zjišťování hladiny jaterních enzymů nebo genetické vyšetření koagulopatií neprokázala v široké populaci benefit pro snížení rizika venózní tromboembolie.

Díky sociálním sítím a internetu se můžeme dozvědět mnohé dříve těžko dostupné informace. Nebezpečí spočívá v obtížně ověřitelné pravdivosti zdrojů.

Objektivní informovanost ze ­strany zdravotnického personálu je nezastupitelná, mnohdy má pacientka větší důvěru se svěřit všeobecné setře nebo porodní asistentce. Mohou tak poradit a nasměrovat odbornou péči. Pokud dojde k neplánovanému těhotenství, je nutný citlivý a respektující přístup k rozhodování ženy a společensko-kulturním přáním její komunity.

Je nutné položit si otázku, zda je lepší opustit HAK/LARC na úkor takzvaných přirozených metod? Vzhledem k vysokému riziku selhání takzvaných přirozených metod určitě ne. Použití HAK/LARC pomůže překlenout období, kdy žena potřebuje spolehlivou antikoncepci v době studia, kariéry či po porodu. Bariérová kontracepce má ale nezastupitelnou úlohu v ochraně před sexuálně přenosnými chorobami a lze ji pro zvýšení účinnosti kombinovat se spermicidy či HAK/LARC.

Vzhledem k neustálému výzkumu a zároveň nutnosti vylepšovat farmakologický profil hormonálních preparátů a rozšířením vývoje generik je v ČR naštěstí zajištěna adekvátní dostupnost s příznivou cenou.

V zahraničí jsou běžná „centra pro plánování rodičovství“, někde je gestagenní antikoncepce nabízena zdarma. Ženám byla odjakživa odpírána veškerá práva na rovnocennost, vzdělání a možnost projevit své silné schopnosti. Křehkou pozici ve společnosti si v západním světě budují až v posledních několika dekádách, a to právě i možností regulace reprodukce.

Jsou to určitě právě ženy, které mají potenciál měnit svět k lepšímu. 

Literatura

1. BEABER E. F., MALONE K. E., TANG M. T. et al. Oral contraceptives and breast cancer risk overall and by molecular subtype among young women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2014; 23(5): 755–764. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-13-0944.
2. BIGGS M. A., BROWN K., FOSTER D. G. Perceived abortion stigma and psychological well-being over five years after receiving or being denied an abortion. PLoS One 2020; 15(1): e0226417. doi: 10.1371/journal.pone.0226417.
3. CREININ M. D., WESTHOFF C. L., BOUCHARD C. et al. Estetrol-drospirenone combination oral contraceptive: North American phase III efficacy and safety results. Contraception 2021; 104(3): 222–228. doi: 10.1016/j.contraception.2021.05.002.
4. ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD. Obyvatelstvo českých zemí v letech 1754–1918. Díl I. 1754–1865. Praha 1978.
5. GALLEZ A., BLACHER S., MAQUOI E. et al. Estetrol combined to progestogen for menopause or contraception indication is neutral on breast cancer. Cancers 2021; 13(10): 2486. doi: 10.3390/cancers13102486.
6. GRIMES D. A., GALLO M. F., GRIGORIEVA V. et al. Fertility awareness-based methods for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD004860. doi: 10.1002/14651858.CD004860.pub2.
7. FENNELL J. „And Isn’t that the point?”: pleasure and contraceptive decisions. Contraception 2014; 89(4): 264–270. doi: 10.1016/j.contraception.2013.11.012.
8. KÁRNÍKOVÁ L. Vývoj obyvatelstva v českých zemích 1754–1914. Praha 1965.
9. KLAPILOVÁ K., HAVLÍČEK J., KUBĚNA A. et al. Dyadic, autosexual and extra-pair ­sexual behavior of coupled women under the influence of oral hormonal contraception: the evidence based on national survey data. Sborník z konference European Human Behaviour & Evolution Association Conference 2010, Wroclav, Polsko: 44.
10. MARTIN-LOECHES M., ORTÍ R. M., MONFORT M. et al. A comparative analysis of the modification of sexual desire of users of oral contraceptives and intrauterine contraceptive devices. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8(3): 129–134.
11. MØRCH L. S., SKOVLUND C. W., HANNAFORD P. C. et al. Contemporary hormonal contraception and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2017; 377: 2228–2239.
12. SAMUELSSON E., HÄGG S. Incidence of ­venous thromboembolism in young Swedish women and possibly preventable cases among combined oral contraceptive users. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(7): 674–681. doi: 10.1111/j.0001-6349.2004.00574.x.
13. SINGLETARY S. E. Rating the risk factors for breast cancer. Ann Surg 2003; 237(4): 474–482. doi: 10.1097/01.SLA.0000059969.64262.87.
14. THE GUARDIAN. Mahdavi A. There’s a dark side to women’s health apps: ‘Menstrual surveillance’. [online]. Available from: ­https://www.theguardian.com/world/2019/apr/13/theres-a-dark-side-to-womens-health-apps-menstrual-surveillance.

 

---

MUDr. Jana Racková

Gynem s.r.o., Praha
Gynekologicko-porodnická klinika,
FN Bulovka, Praha

 

 

• tisk
• předplatit si