Slinivka – je opravdu 13. komnatou?

Lze říci, že slinivka 13. komnatou opravdu je. Nevíme o ní málo, ale informace stran vyšetření a raných příznaků pankreatopatií v laické veřejnosti chybí. Často se hovoří o slinivce v souvislosti s nádorovým onemocněním a pozdními příznaky tohoto nádoru. My se našich pacientů ptáme, co bylo „před tím“, než došlo k rozvinutí viditelných objektivních příznaků u nádorů slinivky (ikterus, tmavá moč, bolesti zad, nechutenství, velký úbytek hmotnosti).

 

Existují rizikové faktory, které mají vliv na vznik nádoru slinivky?

Ví se, že existují rizikové faktory pro vznik nádorového onemocnění slinivky. Hovoří se o kouření (to má mimo jiné prokazatelný vliv na nádorové onemocnění obecně), obezitě, výskytu karcinomu pankreatu v rodině, letitém průběhu pankreatitidy, věku nad 55 let a konzumaci alkoholu. Víme také o vztahu karcinomu slinivky k diabetu (nově vzniklého a nereagujícího na léčbu). V tom případě by měl diabetolog poslat pacienta na gastroenterologické pracoviště. Přibližně v 90 % se jedná o sporadický karcinom – „náhodně“ vzniklý, a přibližně v 10 % karcinom genetického původu. Z osobního průzkumu víme, že obrovský podíl má především stres – je to tak silný rizikový faktor, že bychom ho zařadily na první místo před výše uvedené rizikové faktory.

 

Dá se říci, že stres je to, co karcinomu předchází?

Ano. Víme, že stres ovlivňuje přirozenou obranyschopnost organizmu. S tím samozřejmě souvisí nedostatek spánku, a tím nedostatek regenerace organizmu. Pod vlivem stresu se například méně smějeme. Jeho dopady vás dohání napříč celým organizmem. Uvedly bychom typické věty našich pacientů s nádorem slinivky. Věty, které mohou znamenat určitý předvoj, ale dopad může a nemusí být neznámý.

„Měla jsem občasné, ale celkem pravidelné bolesti břicha, které jsem vždy přičítala stresu v práci, trošku v soukromém životě a podobně – ostat­ně jako mnoho dalších lidí ­kolem mě.“

„Jídlo jsem odkládal až na poslední místo – až byl čas, nebo už byl opravdu hlad. Pak jsem si samozřejmě dal, na co jsem měl chuť, i ve větším množství, a poté mi pak většinou bylo těžko.“

Typický je pocit „jídlo mi nedělá dobře“, „pocit netrávení“, který je červenou nití u pacientů s nádorem slinivky.

Jsme si vědomy, že uvedené příznaky jsou velmi nespecifické, nemůžeme podle nich samozřejmě říci, že pacient má nádor slinivky, ale rády bychom spustily takové červené alarmující světlo, že to je ta chvíle, kdy se při uvedených obtížích mám svěřit do rukou specialisty.

Jaká je možná diagnostika?

Ta není jednoduchá, a to nejen vzhledem k nespecifickým příznakům, ale i k uložení samotné slinivky.

Nelze zde uplatnit masový preventivní program jako například v případě screeningového programu v rámci karcinomu tlustého střeva. Nezbývá nám než pomocí rizikových faktorů a alarmujících časných příznaků reagovat, a to z obou stran. Myslíme tím, že laická veřejnost musí mít dostatek informací a odborník na uvedené informace reagovat.

U pacientů s varovnými příznaky (jídlo mi nedělá dobře, dyspepsie, pocit netrávení, změna barvy a frekvence stolice, nově vzniklý diabetes nereagující na léčbu) by úvaha o možném nádoru slinivky a jeho vyloučení, či potvrzení měla být samozřejmostí. Mnohdy právě zde v počátcích ztrácíme čas, který rozhoduje o prognóze našich pacientů.

Není možné odebrat pacientovi krev tak jako u jiných nádorových onemocnění (takzvaný onkomarker), a při jeho zvýšené hodnotě myslet na nádor slinivky?

Pacient s nádorem slinivky může a nemusí mít zvýšené nádorové markery v krvi. Specifický krevní marker, jako je tomu například v případě prostaty (PSA – prostatický antigen), u slinivky není. I pokud v budoucnu takový marker bude, nebude možné na základě „jen“ pozitivního markeru říci, že pacient má nádor slinivky. Musí samozřejmě navazovat další diagnostika pomocí zobrazovacích metod.

Jsme tedy zpět u diagnostiky, nyní pomocí zobrazovacích metod. Ty jsou přece v dnešní době přesné a vyspělé stran technologie.

Ano, jistě, ale musíme počítat s tím, že lidský organizmus je složitý a živý materiál. Konkrétně slinivka je uložena retroperitoneálně a dále nám v její přehlednosti brání střevní kličky naplněné vzduchem, a to právě v oblasti hlavy slinivky, v níž jsou nádory lokalizovány nejčastěji.

 

Jakou metodu tedy zvolit, abychom měli o slinivce přehled?

Začněme trochu jinak. Typický obraz pacienta, který k nám přichází k biopsii při nádoru slinivky, je přibližně následující: občas mu nebylo po jídle dobře, měl potíže s trávením, pocit nadýmání. Navštíví proto praktického lékaře a ten ho zpravidla posílá na ultrazvuk břicha – vzhledem k uložení slinivky není tato metoda většinou výtěžná a výsledek je negativní. Pacient je tedy odeslán na gastroskopii (při této metodě slinivku nevidíme) a zde při negativním nálezu může diagnostika končit. Pacienta ztrácíme bohužel z dohledu. Chceme upozornit pacienty i praktické lékaře, že máme další endoskopickou metodu, kterou je endosonografie.

Endosonografické vyšetření slinivky břišní je způsobem zavedení stejná metoda jako gastroskopie (polknutí hadičky), na konci přístroje je ultrazvuková sonda, která umožní podrobně vyšetřit slinivku.

Endosonografie probíhá nalačno, znecitliví se oblast krku, aplikuje se injekce, aby pro pacienty bylo vyšetření dobře snesitelné. Vidíme přehledně celou slinivku i vztah k okolním orgánům.

Pokud je pacient kuřák, trpí chronickým zánětem slinivky, prodělal akutní zánět slinivky, vyskytlo se v rodině nádorové onemocnění nebo je nově zjištěný diabetik s potřebou léčby inzulinem, která nereaguje dobře na léčbu, či trpí nadváhou, z preventivních důvodů toto vyšetření doporučujeme.

Je endosonografie hrazena ze zdravotního pojištění?

Ano, tato metoda je hrazena ze zdravotního pojištění. Pokud by pacient neměl doporučení od praktického lékaře, může si vyšetření v Masarykově onkologické ústavu uhradit sám, jako samoplátce.

Z 28 vyšetřených pacientů formou samoplátce mělo 18 z nich ­nález chronické pankreatitidy, což je obrovské číslo. Jejich další kontrola (pacienti s chronickou pankreatitidou jsou cyklicky kontrolováni) bude dále probíhat na vrub pojišťovny.

O chronické pankreatitidě se často nemluví, pacienty kvůli ní zpravidla neztratíme, ale velmi obtěžuje život, vyžaduje dietu a mnohdy i enzymatickou substituci.

Dá se vyšetřit slinivka i jinou metodou než endosonografií?

Pacienti s polypózními syndromy by profitovali například z magnetické rezonance. Těchto pacientů ale není mnoho. Využije se zde možnost získat informace nejen o pankreatu, ale také o tenkém střevu. Další metodou je CT vyšetření, jehož negativem je velká radiační zátěž a CT vyšetření mnohdy nerozezná chronickou pankreatitidu od ložiskové léze. Jeho plus je jasně v předoperační fázi, kdy chirurg potřebuje zřetelný obraz a vztah slinivky k dalším orgánům. Mnoho chirurgů umí také lépe číst CT vyšetření než endosonografické snímky.

Navzájem se tyto metody mohou doplňovat.

Na závěr vyvrátíme některé mýty

Rakovině slinivky nelze předcházet

Není pravda. Jsou známy rizikové faktory rakoviny slinivky (kouření, alkohol, genetika, rodinný výskyt, diabetes nereagující na léčbu), z nichž některým je možno se vyhnout, jiné podchytit a postižené adepty včas sledovat s cílem včasného záchytu.

Rakovina slinivky je dědičná

Není pravda. Skutečně rodinný výskyt přestavuje cca 3 % všech karcinomů slinivky, dalších asi 7 % jsou dědičná onemocnění, jejichž součástí je riziko vzniku rakoviny slinivky ­vyšší než u ostatní populace. Relativně nejvyšší riziko přestavuje Peutz-Jegher­sův syndrom, u kterého je riziko asi 132násobné v porovnání se standardní populací. Avšak 90 % jsou nádory sporadické, s izolovaným výskytem.

Boj s rakovinou slinivky je marný

Žádný boj není předem ztracený. Rozhoduje zde včasný záchyt s možností kompletního chirurgického odstranění. 

 

---

O autorkách

Bc. Petra Absolonová, MBA
Pracuje na pozici vrchní sestry gastroenterologického oddělení Masarykova onkologického ústavu (MOÚ). Systematizovala péči o pacienty s perkutánní endo­skopickou gastrostomií, aktivně rozvíjí péči o pacienty s ­pankreatopatií. Realizuje semináře pro nelékařské zdravotníky v oblasti edukace a péče o pacienty s gastroenterologickou problematikou.

Bc. Michaela Přikrylová
Pracuje na pozici staniční sestry a koordinátorky centra prevence MOÚ. Spolu s profesorem Vyzulou zaváděla systém preventivní péče v oblasti onkologické prevence.

 

---

Co nás čeká příště?

V příštím čísle Florence se zeptáme, zda jít či nejít na koloskopii?

 

 

• tisk
• předplatit si