Klinické studie v praxi – výzva pro zdravotnická zařízení a cesta k inovativní léčbě pro pacienty

Přestože má Česká republika malý počet obyvatel, v oblasti klinických studií si dlouhodobě udržuje velmi dobrou pověst i v konkurenci větších evropských států. Státní ústav pro kontrolu léčiv přijme ročně asi 400 žádostí o povolení klinického hodnocení léčiv. Dlouhodobě převládají studie fáze III, ale i studie časnějších fází vývoje léčiva našly v ČR svoje stabilní zázemí.

 

Klinické studie v ČR – dlouhá tradice i vysoká kvalita

Výběr zemí a center (zdravotnických zařízení), kde se bude studie realizovat, provádí zadavatel studie a česká pracoviště se na seznamu farmaceutických společností ocitají díky tomu, že dokáží do studií zařadit relativně velký počet pacientů, a to při dodržení vysoké kvality (málo odchylek od protokolu, kvalita dat a podobně). Výjimkou tedy není ani alokace prestižních studií fází I, které lze v ČR provádět jen na několika vysoce kvalifikovaných pracovištích. Investice do klinických hodnocení ze strany inovativních farmaceutických společností dosahují v ČR ročně přibližně 2 miliard korun.

Nejvyšší počet studií se ­realizuje v oblasti onkologie a imunologie, s odstupem následuje kardiologie, neurologie či revmatologie. Klinická hodnocení v onkologických indikacích patří v mnoha ohledech mezi ty nejnáročnější, a proto jsou kladeny vysoké nároky i na jejich management ve zdravotnických zařízeních.

Management studií ve zdravotnických zařízeních

V uplynulých 2 desetiletích zapustily klinické studie kořeny ve všech českých fakultních nemocnicích i v ­mnoha dalších zdravotnických zařízeních, ať již státem řízených, krajských, soukromých, či dokonce zřízených spe­ciálně za tímto účelem. Bez ohledu na to, kde se takzvané centrum klinického hodnocení nachází a jakým studiím se věnuje, musí být v každém případě splněny přísné regulační podmínky. Na dodržování rozsáhlé legislativy pro klinická hodnocení (mimo jiné zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech, vyhláška č. 226/2008 Sb., o správné klinické praxi, i nově evropské nařízení 536/2014 a vyhláška č. 463/2021 Sb.) aktivně dohlíží Státní ústav pro kontrolu léčiv, ale i Evropská léková agentura (EMA – European Medicines Agency) a americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA – Food and Drug Administration), etické komise i samotní zadavatelé – sponzoři – klinických studií, pro které je kvalita studií, a tím i validita studijních dat, zcela zásadní otázkou.

Samotná implementace těchto podmínek do chodu zdravotnických zařízení je v rukou jejich zřizovatelů, respektive managementu nemocnic. Forma se liší mimo jiné podle počtu či náročnosti prováděných studií, mírou motivace studie realizovat i vlivem zažitých postupů a rozdělení kompetencí v hierarchii nemocnice. Nejpropracovanější systém organizace klinických studií mají z důvodu vysokého počtu studií v různých indikacích zejména fakultní nemocnice či jiná vysoce specializovaná centra, která mají k dispozici multidisciplinární týmy. Agenda studií je zde obvykle řízena náměstky pro léčebně preventivní péči či vědu a výzkum.

Základní jednotkou v organizaci studií bývá Oddělení klinických studií (OKS). Jako první v ČR zřídil tuto jednotku Masarykův onkologický ústav v Brně v roce 2000. Dnes již OKS dohlíží na management klinických studií ve všech fakultních nemocnicích. Jedná se obvykle o místo prvního kontaktu pro zadavatele studií, které zajistí veškeré takzvané start-up aktivity (ověření proveditelnosti studie, uzavření smlouvy, vyjednání rozpočtu, sběr dokumentů, vyškolení, sestavení studijního týmu a podobně), jeho agenda však může být i širší a zahrnovat dohled nad samotnou realizací studie, tedy management návštěv pacientů dle protokolu studie, kontakt s nimi, sběr studijních dat, spolupráci s monitory studie a podobně. Toto uspořádání má výhodu v tom, že je zajištěna kontinuita studie během celé délky jejího trvání. OKS má také roli poradenskou a školicí, a to i směrem k lékařům a dalším pracovníkům nemocnice. Zaměstnance OKS tvoří většinou studijní koordinátoři, data manažeři a start-up specialisté se znalostmi v oblasti ekonomiky, práva a legislativy klinických studií.

Oddělení klinických studií je však pouze jedním z míst, kde se klinické studie ve zdravotnickém zařízení realizují, respektive jeho role je často spíše koordinační, dohledová a normativní. Za provádění studie nese v nemocnici vždy odpovědnost zkoušející, atestovaný lékař (takzvaný hlavní zkoušející, principal investigator), který nebývá kmenovým zaměstnancem OKS, stejně jako ostatní lékaři (spoluzkoušející, sub-investigators), kteří dle protokolu studie vybírají a zařazují pacienty. I další členové studijního týmu (farmaceut, radiolog, studijní sestra, laborant, patolog a podobně) pocházejí z jiných pracovišť nemocnice, a proto je naprosto klíčové, aby byla jejich vzájemná spolupráce a dílčí zodpovědnost dobře definována a popsána, a to jednak pro konkrétní studii na delegačním logu, ale i obecně v rámci nemocnice, ideálně formou směrnice či stadardního pracovního postupu.

Edukace jako základ úspěchu studie v nemocnici

I když zní „fungující spolupráce“ jako klišé, v oblasti klinických studií je to opravdu nezbytný předpoklad pro to, aby se studii podařilo úspěšně provést. Studie, obzvlášť v některých indikacích (například onkologie) či fázích (zejména I a II), jsou dnes natolik komplexní a časově náročné, a to i před zahájením zařazování pacientů, že není v ničím zájmu to, aby vynaložené úsilí přišlo vniveč – tedy aby se nakonec nepodařilo zařadit žádného pacienta nebo kooperace v některém ohledu vázla.

Prevencí takového selhání je edukace o významu klinických studií pro zdravotnické zařízení – a to na úrovni celé nemocnice, neboť studijní tým není nikdy ostrovem sám pro sebe a nutně spolupracuje i s dalšími kolegy. Osvěta o studiích je v ČR mizivá nejen mezi veřejností či pacienty (a pandemie covid-19 a s ní související vývoj vakcín tomu nijak nepřispěly), ale bohužel není nijak povzbudivá ani mezi zdravotnickými zaměstnanci. Je nutné vysvětlit všem zaměstnancům, proč se jejich zdravotnické zařízení ke studiím hlásí a z jakého důvodu je rea­lizuje. Je důležité rozptýlit obavy, že studie realizuje lékař s cílem vlastního obohacení nebo že studie nejsou důvěryhodné, smysluplné či bezpečné. Je úkolem vedení nemocnic, aby klinické studie prezentovaly jako důležitou součást klinického výzkumu, který je pro nemocnici odborným benefitem, ale především jako rozšířenou nabídku pro pacienty, kteří svobodným rozhodnutím získávají šanci na účinnější či šetrnější léčbu. Zejména v onkologických studiích se může jednat o nabídku inovativní léčby, která je jim k dispozici s mnohaletým předstihem a potenciálem významně prodloužit život či zlepšit jeho kvalitu.

Osvědčeným receptem je například zařazení tématu klinických studií do povinného adaptačního programu pro nelékařské zdravotnické pracovníky i lékaře.

Studijní koordinátorka – těžká startovní pozice

S narůstající náročností klinických studií v posledních letech se jako nezbytný člen studijního týmu zcela jednoznačně ukázal studijní koordinátor, v české praxi dominantně studijní koordinátorka (study coordinator – SC či clinical research coordinator – CRC). Jedná se o pozici, která v klinických studiích existuje více než 20 let, její význam však dramaticky narůstá, čehož jsou si vědoma všechna centra klinických studií i zadavatelé studií. Bohužel i včetně praktických potíží, které jsou s touto pracovní pozicí spojeny. Kdo je tedy studijní koordinátorka?

Pojem „studijní koordinátor/ka“ je běžnou terminologií klinických studií a v zahraničí (USA či Velké Británii) se obor v různých podobách studuje na vysokých školách, popřípadě je podmínkou této práce získání poměrně náročného certifikátu. V ČR bohužel nemá tato pracovní pozice ani po čtvrt století své existence zastoupení v Katalogu prací a jediným opravdu cíleným, nicméně nikoli vyžadovaným vzděláváním (kromě kurzů Správné klinické praxe) je zatím certifikovaný kurz NCO NZO – Koordinátor klinického hodnocení léčiv, který probíhá v Brně od roku 2013.

Pracovní pozice studijních koordinátorů či výzkumných sester, kterou stále častěji vypisují zejména fakultní nemocnice, je tak obsazována (nutno podotknout stále obtížněji) zdravotnickými, ale i nezdravotnickými pracovníky, s různým vzděláním i předchozí praxí (většinou nesouvisející se studiemi), které spojuje zejména motivace vyzkoušet něco nového a práce v oboru, o kterém však mají často jen mlhavé představy.

Absence zakotvení pracovní pozice i standardizovaných požadavků vede často k tomu, že zatímco zaměstnavatelé někdy stále vnímají koordinátora jako administrativního pracovníka a váhají s tím, zda mají vůbec požadovat zdravotnické vzdělání (mnoho koordinátorů je zařazeno jako technicko-hospodářský pracovník), realita se po nástupu ukáže krutě jinak. I když by koordinátor obvykle potřeboval mnoho měsíců na adaptaci a vzdělávání (v oboru, v klinických studiích i v protokolu studie), dolehne na něj okamžitě plná tíže klinické studie: zkoušející lékař bude očekávat perfektní znalosti a podporu při zařazování a léčbě pacientů, monitor studie vyžaduje řadu administrativních úkonů a školení, denně je nutné zadávat data do databází. A to vše v angličtině, s desítkami pojmů, které jsou pro nováčka neznámé. Často bez vedení, nápovědy, podpory a mnohdy bez většího uznání odbornosti a záslužnosti této práce ze strany lékařů či vedení nemocnic.

Ze zkušeností Masarykova onkologického ústavu (MOÚ), kde na OKS pracuje 22 studijních koordinátorek či data manažerek, víme, že obsazení pozice studijní koordinátorky a zejména její zaškolení je běh na dlouhou trať. Vyplácí se především požadavek na zdravotnické vzdělání, které otevírá širší kompetenční možnosti. Studijní koordinátorka tak může být zařazena jako například všeobecná sestra, případně výzkumný pracovník, včetně adekvátního finančního ohodnocení. Předchozí praxi v klinických studiích nelze v ČR příliš očekávat, proto je cennější spíše základní orientace a zkušenost v oboru, ve kterém klinické studie nemocnice realizuje, například v onkologii. Další vstupní požadavky, kromě znalosti anglického jazyka (ideálně minimálně na úrovni B1–B2), se již týkají osobnostních předpokladů – klíčová je samostatnost i týmovost, komunikace a schopnost uspořádat si velké množství dílčích úkonů dle priorit. Ani tak nelze očekávat, že nová koordinátorka bude za pár týdnů schopna samostatně řídit několik klinických studií. Naše zkušenosti ukazují, že potřebuje mentoring, aktivní vedení, kontinuální vzdělávání a dohled minimálně 6 měsíců a teprve po jednom roce jsou nové kolegyně již obvykle jistější a klidnější ve své práci. Častější fluktuace je v této oblasti velmi frustrující pro všechny zapojené – nejedná se o práci, kterou lze přijmout s krátkodobou perspektivou.

Co z toho vyplývá? Aby ­zdravotnická zařízení mohla naplno těžit z většího zapojení studijních koordinátorek do studií, musí jim dát adekvátní podporu. A to nejen pracovně-právní a finanční, ale i časovou a edukační. V praxi se totiž nikdy nejedná jen o administrativu. Studijní koordinátorka je odborná zdravotnická pozice, která vykonává vysoce kvalifikovanou činnost v rámci klinického hodnocení. Popišme si nyní na příkladu MOÚ, jak to může po zaškolení koordinátorky také vypadat.

 

Výhody zapojení studijní koordinátorky – příklad z onkologické praxe MOÚ

Studijní koordinátorka se zdravotnickým vzděláním (všeobecná sestra) má po přibližně 3 letech praxe na starost několik klinických ­hodnocení: přibližně 3–5 studií ve fázi zařazování pacientů, další 2–3 studie, kde pokračuje léčba pacientů, a několik studií, kde jsou pacienti jen ve sledování po léčbě (follow-up), popřípadě studie čekají na ukončení a archivaci. V praxi se může jednat o několik málo desítek pacientů. Pokud je to možné, věnuje se pouze několika oblastem onkologie (například nádory prsu nebo gastrointenstinální nádory), aby měla příležitost zvyšovat si cíleně erudici. Z toho důvodu také navštěvuje odborné lékařské semináře ve „své“ indikaci, účastní se zasedání indikačních komisí, udržuje kontakty s lékaři a podobně. Každé 2 roky absolvuje kurz Správné klinické praxe.

Zná perfektně anglický protokol každé studie, má přístupy do všech studiových databází. Dokáže poradit všem členům studijního týmu. Má zájem na tom, aby studie proběhla dobře a kvalitně, bere to jako „svou vizitku“. Aktivně se podílí na náboru nových pacientů, konzultuje s lékaři splnění vstupních a vylučujících kritérií, nejasnosti komunikuje se zadavatelem studie. Je zapojena do procesu edukace a získání informovaného souhlasu pacienta. Co nejrychleji a s ohledem na pacienta plánuje screeningová ­vyšetření. Provádí randomizaci (náhodné rozřazení do ramen) pacienta a po zahájení léčby je s ním v kontaktu při každé studijní návštěvě – měří fyziologické funkce, zaznamenává studiové EKG, připravuje odběry do centrální laboratoře, zajišťuje vyplnění deníků kvality života, vede s pacientem cílený pohovor za účelem zjištění vstupních dat pro hodnocení nežádoucích příhod. Vytváří základ záznamu do zdravotnické dokumentace. Po dokončení návštěvy pacienta o ní zadává v angličtině detailní informace do eCRF – záznamových listů pacienta, které následně kontroluje monitor studie. Je spojkou mezi všemi zúčastněnými stranami – pacientem a jeho rodinou, lékaři, farmaceuty, radiology, sestrami a zadavatelem.

Zapojení zkušené studijní koordinátorky tedy jednoznačně zvyšuje kvalitu studie, nábor pacientů a jejich spokojenost.

Aktuální výzvy klinických studií

I přes stabilní zakotvení klinických studií do agendy velkých zdravotnických zařízení čelí globálně mnoha výzvám. Kromě restrikcí a překážek, které pro jejich realizaci přinesla pandemie covid-19, je to například často problematické zařazování pacientů dle stále cílenějších kritérií protokolu, na což se zadavatelé snaží reagovat inovativními designy studií a zdravotnická zařízení vzájemnou spoluprací při referování pacientů. Z pohledu center, to je zdravotnických zařízení, je rostoucím problémem při participaci na stu­diích také navyšující se administrativa, kterou lze již hraničně zvládat i přes intenzivní zapojení studijních koordinátorů, data manažerů, studijních sester a dalšího personálu dedikovaného pro tuto agendu. Vzhledem k náročnosti realizace klinických hodnocení je tak trendem spíše snižování počtu zapojených center a naopak stoupající počet studií v těch zdravotnických zařízeních, která jsou na studie dobře připravena – jak svým multioborovým zaměřením, tak dostatečnou kapacitou kvalifikovaného podpůrného personálu.

Přes všechny výzvy, které klinické studie přinášejí, nicméně stále platí, že jsou cennou a nenahraditelnou příležitostí pro mnoho pacientů, jejichž onemocnění nemá adekvátní terapeutické řešení, například v oblasti onkologie či vzácných diagnóz. Do klinických studií je v ČR ročně zařazeno necelých 20 000 účastníků a nezbývá než doufat, že se k inovativní léčbě tímto způsobem dostane stále více osob.

 

---

 

Mgr. Michaela Hanáková, Oddělení klinických studií, Masarykův onkologický ústav, Brno

 

 

• tisk
• předplatit si