Číslo 1 / 2022

Co o výživě onkologický pacient neví, a my bychom měli

Datum: 9. 2. 2022

Autor: Mgr. Věra Andrášková, Bc. Barbora Slanařová

Souhrn: Vlivem onkologického onemocnění dochází ke změnám metabolizmu živin a jejich využití v organizmu. Mění se i požadavky na pokrytí nutriční potřeby. Pro pacienty a jejich rodiny jsou v současné době snadno dostupné informace o dietních doporučeních z neověřených zdrojů, které často nejsou v souladu s aktuálními odbornými doporučeními. Zdravotní rizika pro pacienta, jako je například rozvoj malnutrice nebo přímo nádorové kachexie, je možné detekovat již ze specifikace diet (výběru povolených/zakázaných potravin). Ošetřující personál by měl mít povědomí o těchto nevhodných dietních doporučeních a rizicích a v případě potřeby na ně adekvátně reagovat.

Klíčová slova: onkologický pacient, výživa, nutriční terapeut, dietní doporučení, podpůrná péče

What patients with oncological diseases do not know about nutrition, but we should

Summary: Oncological diseases lead to changes in the metabolism of nutrients, their use in the body and impose new requirements to cover nutritional needs. Patients and their families can easily find information on dietary recommendations from unverified sources that are often inconsistent with the current expert/professional advice. Health risks for the patient, such as the development of malnutrition or tumour cachexia, can be detected from the specification of the diet (selection of the permitted/prohibited foods). Nursing staff should be aware of these inappropriate dietary recommendations and risks and respond appropriately if necessary.

Keywords: oncology patient, nutrition, dietitian, dietary recommendation, supportive care

Vliv nádorového onemocnění na stav výživy

Stav výživy je ovlivňován onkologickým onemocněním zásadním způsobem. Jednak na základě metabolických změn a dále jako důsledek přímého působení nádorové tkáně, vedlejších účinků léčby, příjmem nedostatečného množství stravy a dalšími. Jedním z bazálních problémů je zajištění příjmu dostatečně kvalitní – ve smyslu nutričně hodnotné – stravy a v případě nemožnosti konzumace běžné stravy aplikování žádoucího množství enterální, případně parenterální výživy. Pokud není zabezpečen vhodný doporučený příjem energie a všech živin, je pacient ohrožen rozvojem malnutrice nebo nádorovou kachexií, která je pro onkologii specifická. Termínem nádorová kachexie je definován stav projevující se ztrátou kosterního svalstva a často i tukové hmoty, většinou zprostředkovaný právě metabolickými změnami vlivem zánětlivých faktorů. Je potřeba zmínit, že tento negativní vývoj nelze ani adekvátním příjem příjmem živin zcela kompenzovat (Tomíška, 2018; Arends et al., 2017 (2); Zadák, 2008).

Doporučené množství energie a živin při onkologickém onemocnění

Celková potřeba energie na jeden den, pokud není stanovena pomocí individuálního měření cestou přímé nebo nepřímé kalorimetrie, je doporučena v rozmezí 25–30 kcal/kg tělesné hmotnosti.

Množství bílkovin potřebných pro pokrytí nutriční potřeby onkologického pacienta je doporučeno na minimálně 1 g/kg, lépe pak až 1,5 g/kg tělesné hmotnosti. Vzhledem k rozdílné využitelnosti (vstřebatelnosti ve střevě) bílkovin je důležité dbát na jejich zdroje v jídelníčku pacienta. Rostlinné bílkoviny jsou využitelné jen ze 40 %, zatímco bílkoviny z masa mají využitelnost 70 %. Pro zajištění dobrého stavu výživy je nezbytný určitý obsah aminokyselin (složek bílkovin). Některé aminokyseliny jsou pro člověka esenciální a je nutné je přijímat stravou. Mléčné a vaječné bílkoviny jsou hodnoceny jako plnohodnotné (obsahující vyrovnané zastoupení všech aminokyselin včetně esenciálních), téměř plnohodnotné jsou svalové bílkoviny a neplnohodnotné pak všechny rostlinné. Je zřejmé, že správné nastavení skladby stravy i z hlediska obsahu zdrojů bílkovin je pro onkologického pacienta klíčové.

Množství tuků ve stravě onkologického pacienta může pokrývat až 40 % celkového množství energie. I v tomto případě je vhodné sledovat zdroje, které doplňují tuto živinu ve stravě. Pozitivní účinky omega-3 nenasycených mastných kyselin (n-3 PUFA – polyunsaturated fatty acids) u onkologicky nemocných pacientů jsou doloženy četnými studiemi. Nejčastěji se pohybuje doporučené množství pro α-linolenovou kyselinu (ALA) kolem 2 g denně, pro kyselinu eikosapentaenovou a kyselinu dokosahexaenovou; dohromady 250 mg denně. Důležitý je také poměr přijímaných n-3 PUFA a omega-6 nenasycených mastných kyselin (n-6 PUFA) v poměru 1 : 5.

Sacharidy by u dospělého jedince měly pokrývat 50–55 % celkové potřeby energie. Vzhledem k výše uvedeným změnám v potřebě bílkovin a výhodě využívání tuků jako zdroje energie u onkologického pacienta je však možné, aby množství sacharidů pokrývalo 40 % potřeby energie (Tomíška, 201/8; Arends et al., 2017 (1); Arends et al., 2017 (2); Dostálová, 2017; Společnost pro výživu, 2019).

Zdravé nebo nebezpečné diety?

Pacienti a jejich rodinní příslušníci vyhledávají na sociálních sítích nebo webových stránkách různá doporučení o výživě. Na téma výživy při onkologickém onemocnění je publikována řada příspěvků. Bohužel často jsou tyto zdroje neověřené odborníky, rady zde poskytují jedinci bez zdravotnického vzdělání v dané problematice. Jedním ze zásadních omylů je záměna nutričních doporučení pro prevenci a při léčbě onemocnění. Současně s neznalostí patologických změn metabolizmu může docházet k dodržování doporučení, která nedopovídají skutečné potřebě živin při onkologickém onemocnění. Z tohoto důvodu je velmi důležité zvyšovat povědomí o správně zvolené výživě v průběhu onemocnění a léčby podle zásad doporučení stanovených zdravotnickými odborníky ve výživě na základě dlouholetých výzkumů (Arends, 2017 (2); Společnost pro výživu, 2020; ČOS ČLS JEP, 2020).

Mezi diety, se kterými se může zdravotnický pracovník ve své praxi setkat, se řadí zásaditá strava, Breußova dieta, olejovo-bílkovinná strava Dr. Johanny Budwig, Gersonův léčebný postup, syrová (raw) strava, vyloučení sacharidů, vyloučení mléčných výrobků, veganská strava a mnoho dalších.

Zásaditá (alkalická) strava

V rámci tohoto stravovacího směru je propagována konzumace zásaditých potravin před kyselinotvornými. Zajímavé je, že existuje mnoho různých přístupů k tomuto tématu, liší se i jednotlivá doporučení výběru potravin. Jako kyselinotvorné jsou nejčastěji udávány potraviny: maso, obilniny, vejce, ořechy a luštěniny; prvky: síra, fosfor, chlór, jod, železo. Často zakazované je také mléko jako „hlenotvorné“. Naopak doporučované je ovoce, zelenina, malé množství bezlepkových zrnin, je povoleno i střídmé množství masa ze zvířat odchovaných na čerstvé trávě, čisté ryby a bio drůbež párkrát do týdne. Zmíněný termín „čistá tráva“ a „čisté ryby“ není nikde definován, význam těchto výrazů lze pouze odhadovat. Velmi často je však příjem masa a mléčných výrobků zcela zakázaný. Naopak je povolena konzumace ořechů a zrn jako zásadotvorných. Celý stravovací režim má pak vést k vyrovnanému pH prostředí v těle. V tvrzeních jsou zcela opomíjeny pufry a další fyziologické procesy zajišťující stabilní pH organizmu (Fenton et al., 2016).

Jídelníček pacienta při dodržování zásad této diety neobsahuje zdroje bílkovin, které jsou pro zachování dobrého nutričního stavu pacienta zásadní. Doporučení většinou vede pacienta k vyloučení masa, vajec, mléčných výrobků, luštěnin i mnoha druhů obilovin. Vzhledem k výběru „povolených“ druhů potravin je při konzumaci běžných porcí tato strava karenční nejenom v obsahu bílkovin, ale i v obsahu celkové energie.

Breußova dieta

Dieta je založena na konzumaci zeleninových šťáv, ideální doba trvání léčby je 42 dní. Cíleně je doporučovaná dokonce pro léčbu onkologických onemocnění. V rámci doporučení je často zmiňován termín detoxikace organizmu. Výběr potravin této diety je tedy prostý: všechny druhy zeleniny, nejlépe kořenové (Hübner et al., 2013).

Z uvedeného je jasné, že tento druh stravování představuje pro onkologické pacienty minimální příjem bílkovin, biologicky kvalitní bílkoviny zcela chybí, stejně jako je zřejmá deficience celkové energie a další složky stravy – tuků.

Olejovo-bílkovinová strava Dr. Johanny Budwig

Doporučení podle Dr. Johanny Budwig obsahuje významný prvek – olejovo-bílkovinnou směs. Olejovo-bílkovinnou směs tvoří tvaroh (cottage cheese) a olej z lněných semínek. Dále je doporučováno z jídelníčku vyloučit cukr, rafinované oleje, mléčné výrobky (vyjma tvarohu nebo cottage sýru, které jsou součástí směsi) včetně másla, měkkýše, vepřové maso, uzeniny, průmyslově zpracované obiloviny, čaj a kávu. Hypotéza diety podle J. Budwig je založena na důvěře v účinek n-3 PUFA, které mají mít potenciál zastavit rozvoj nádoru. Tvaroh obsahuje biologicky kvalitní bílkoviny, lněný olej je cenný pro obsah n-3 PUFA a ALA a jako přídavek ke stravě by mohl být prospěšný. Otázkou zůstává množství ALA, které při četnějším příjmu této směsi přesahuje doporučení (Společnost pro výživu, 2019; Cancer research UK, 2018; Pánek, 2018).

Při posuzování zajištění nutričního pokrytí u pacientů v případě využívání doporučení Dr. Johanny Budwig je důležité, zda pacient užívá olejovo-bílkovinnou směs jako přídavek ke stravě, nebo konzumuje i stravu podle doporučení. Pokud by však pacient dodržoval doporučení pro výběr potravin, je pravděpodobné, že konzumovaná strava nebude pokrývat potřebu všech živin. Opět je zde limitující obsah bílkovin z důvodů vyloučení mléčných výrobků a masa. Vzhledem k tomu, že pacienti v léčbě mohou mít jako vedlejší nežádoucí účinky dyspeptické potíže, pak využití kombinace luštěnin a obilovin pro zajištění pokrytí potřeby esenciálních aminokyselin není při někdy nutných dietních restrikcích vždy vhodná, respektive možná.

Gersonova terapie

V roce 1978 publikoval v časopise Physiological chemistry and physics Dr. Max Gerson výsledky svého 30letého klinického experimentálního výzkumu. Na podkladě těchto údajů byly vytvořeny zásady alternativní léčby nazývané Gersonova terapie. Terapie spočívá v dietě s vysokým obsahem draslíku, nízkým obsahem sodíku, bez tuků a minimálním množstvím živočišných bílkovin. Podle příznivců této diety poskytují šťávy ze syrového ovoce a zeleniny a ze syrových jater aktivní oxidační enzymy, které usnadňují regeneraci jater. Součástí léčby je také substituce jodu a niacinu. Nedílnou součástí jsou kávové klystýry, které (podle tvrzení Gersona) způsobují dilataci žlučovodů, což usnadňuje vylučování toxických produktů rozkladu nádoru játry a dialýzu toxických produktů z krve přes stěnu tlustého střeva. Doporučovaná doba trvání léčby je obvykle 6–8 týdnů. Dietní terapie podle Gersona obsahuje: 13 sklenic čerstvé, syrové šťávy z mrkve a zelených listů listové zeleniny připravené každou hodinu z čerstvého bio ovoce a zeleniny, dále pak tři jídla rostlinná, čerstvě připravená z (bio) ovoce, zeleniny a celých zrn. Čerstvé ovoce a zelenina jsou k dispozici po celý den (Gerson Institute, 2019).

National Cancer Institut ve své publikaci zaměřené na alternativní druhy léčby uvádí, že na základě několika málo provedených studií nebyl prokázán pozitivní efekt této terapie na nádorová onemocnění. V této publikaci jsou také uváděny případy úmrtí spojené s léčbou na základě kávových klystýrů, elektrolytové nerovnováhy nebo přímo hyperkalemie (Cancer research UK, online).

Tento způsob stravování je karenční opět z hlediska příjmu bílkovin. Navíc při tomto způsobu stravování je nezbytné zmínit i množství vlákniny, které se může pohybovat nad doporučenou normou pro zdravou populaci, což je 40 g vlákniny denně. Strava tedy bude mít tendenci zvyšovat pocit plnosti a podporovat případné dyspeptické potíže. Významně je limitován příjem tuků, v nadbytečném množství jsou pak přijímány sacharidy.

Nízkosacharidová až ketogenní strava

,,Cukr je bílá smrt‘‘ a ,,oblíbená potravina rakoviny‘‘ – tvrzení, která vedou onkologicky nemocného ke snížení sacharidů ve svém jídelníčku na minimum prostřednictvím různých forem nízkosacharidových neboli low carb až ketogenních diet (Smith, 2020).

Podle oficiálních výživových doporučení by sacharidy měly tvořit > 50 % z celkového energetického příjmu (CEP). Dieta s nízkým obsahem sacharidů snižuje toto množství na minimum, přesné množství sacharidů, které je povoleno konzumovat při dodržování této diety, je nejednotné (< 50 % CEP), někdy je tedy horní hranicí přívodu sacharidů 200 g někdy zase 50–150 g. Tento snížený přívod jedné živiny – sacharidů – je nahrazen zvýšením přívodem dalších živin – tuků a bílkovin, v různém poměru (Společnost pro výživu, 2019; Slámová, 2019).

I přesto, že sacharidy nejsou ve výživě esenciální živinou, je nutné je ve výživě přijímat, aby se zabránilo katabolizmu vlastních bílkovin. Podle Evropského úřadu pro bezpečnost potravin (EFSA – European Food Safety Authority) činí minimální přívod sacharidů nezbytný pro funkci mozku 130 g na den (Tomíška, 2018).

Ketogenní dieta bývá často chybně přiřazována ke klasické nízkosacharidové dietě. Při jejím dodržování však nepřesahuje přívod sacharidů 10 % z CEP a většinu CEP tvoří tuky. Pro onkologicky nemocného je klasická ketogenní dieta pro své extrémní rozložení živin a velké riziko prohloubení malnutrice nepoužitelná. Ketóza potlačuje chuť k jídlu a může vést ke ztrátě tělesné hmotnosti, která je negativním prognostickým faktorem nádorového onemocnění. Ketogenní dieta specifická pro nádorové onemocnění není vědecky podloženým způsobem léčby (Tomíška, 2018; Slámová, 2019).

Nádorové buňky obvykle rychle rostou a rychle se dělí, což vyžaduje velké množství energie v podobě glukózy (cukru), ale i dalších živin, jako jsou aminokyseliny a tuky. Není to tedy jen glukóza, po které touží. Zde došlo pravděpodobně ke vzniku mýtu, že jestliže podporuje cukr nádorové onemocnění, pak jeho vyřazení z jídelníčku pomůže zastavit progresi nádoru. Jak nádorové, tak i všechny zdravé buňky organizmu potřebují glukózu a neexistuje způsob, aby byla glukóza využívána pouze zdravými, nikoli však nádorovými buňkami (Smith, 2020).

Omezení sacharidů ve výživě způsobuje nedostatečný přívod vlákniny a vitaminů a ketogenní dieta je nedostatečná v přívodu plnohodnotných bílkovin.

Závěr

Existuje mnoho různých doporučení pro stravování onkologických pacientů. Při posuzování vhodnosti (bezpečnosti) diet je nutné postupovat individuálně. Některá doporučení bezpochyby odporují doporučení odborných společností. U jiných je možné využít jejich jednotlivé složky nebo mírnou úpravou dosáhnout požadovaného pokrytí nutriční potřeby. Neopomenutelný je vliv aktuálního zdravotního stavu pacienta na možné úpravy stravování. Vhodný výběr potravin pro zabezpečení pokrytí nutriční potřeby při onkologickém onemocnění a jeho léčbě je důležitý pro svůj nezpochybnitelně podpůrný účinek. Ošetřující personál by měl využívat informací odborných společností založených na znalosti fyziologie metabolizmu živin i patofyziologie onemocnění. V případě nejasností by měl kontaktovat nutričního terapeuta, který má komplexní znalosti v oblasti výživy a nutriční péče.

Literatura

1. ARENDS J., BARACOS V., BERTZ H. et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr 2017; 36(5): 1187–1196. doi: 10.1016/j.clnu.2017.06.017.
2. ARENDS J., BACHMANN P., BARACOS V. et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017; 36(1): 11–48. doi: 10.1016/j.clnu.2016.07.015.
3. CANCER RESEARCH UK. Budwig diet. 2018. [online]. Available from: https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/cancer-in-general/treatment/complementary-alternative-therapies/individual-therapies/budwig-diet.
4. CANCER RESEARCH UK. Gerson therapy [online]. Available from: https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/cancer-in-general/treatment/complementary-alternative-therapies/individual-therapies/gerson.
5. ČOS ČLS JEP. Strava. 2020. [online]. Dostupné z: https://www.linkos.cz/onkologicka-prevence/zasady-zdraveho-zivotniho-stylu/strava/.
6. DOSTÁLOVÁ J. Obsah a kvalita bílkovin v potravinách a jejich změny při skladování a přípravě pokrmů. [přednáška]. Hradec Králové: XXXIII. mezinárodní kongres SKVIMP, 31. 3. 2017.
7. FENTON T. R., HUANG T. Systematic review of the association between dietary acid load, alkaline water and cancer. BMJ Open 2016; 6(6): e010438. doi: 10.1136/bmjopen-2015-010438.
8. GERSON INSTITUTE. The Gerson Therapy. 2019. [online]. Available from: https://gerson.org/gerpress/the-gerson-therapy/.
9. HÜBNER J., LÖSER C., STOLL C. Vorstellungen zur Therapie von Malignomen mit Krebsdiäten. Der Onkologe 2013; 19(2): 108–116. doi: 10.1007/s00761-012-2381-0.
10. PÁNEK J. Výživové charakteristiky jedlých tuků a olejů, vlastnosti, potenciální aplikace a souvislosti. [přednáška]. Kunětická hora, Sekce nutričních terapeutů ČAS, 16. 6. 2018.
11. Referenční hodnoty pro příjem živin. V ČR 2. vyd. Praha: Společnost pro výživu 2019.
12. SLÁMOVÁ M. Jsou účinné a bezpečné nízkosacharidové diety? Bakalářská práce. MU Brno, 2019. Vedoucí práce Nikola Prokešová.
13. SMITH E. Sugar and cancer – what you need to know. Cancer research UK. 2020. [online]. Available from: https://news.cancerresearchuk.org/2020/10/20/sugar-and-cancer-what-you-need-to-know/.
14. Společnost pro výživu. Výživa a potraviny – mýty a realita. 2020. [online]. Dostupné z: http://www.vyzivaspol.cz/vyziva-a-potraviny-myty-a-realita/.
15. TOMÍŠKA M. Výživa onkologických pacientů. Praha: Mladá fronta 2018.
16. ZADÁK Z. Výživa v intenzivní péči. 2. rozš. a aktualiz. vyd. Praha: Grada 2008.

O autorkách

Mgr. Věra Andrášková

Členka výboru Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii při České onkologické společnosti ČLS JEP a předsedkyně Sekce nutričních terapeutů ČAS. Pracuje v Masarykově onkologickém ústav jako vedoucí nutriční terapeutka Úseku léčebné výživy.