Vliv vyprazdňování stolice na ventilaci u pacientů na umělé plicní ventilaci se zachovanou spontánní dechovou aktivitou

Souhrn: Problematika vyprazdňování stolice je v intenzivní péči specifickým problémem. Vyprazdňování v kontextu s umělou plicní ventilací, kdy má pacient zachovanou spontánní dechovou aktivitu, je možné posoudit jako důležité v prevenci a podpoře kvalitního weaningu. Výsledky provázející diplomovou práci, ze které vycházejí tato tvrzení, můžeme interpretovat jako dostatečná a podnětná v dalším výzkumu. V soudobé literatuře není problematika vyprazdňování stolice více rozvinuta v souvislosti s ventilací, ovšem zahraniční výzkumy ji otevírají ve vlastních výzkumech, stejně jako v již zmiňované diplomové práci. Cílem práce bylo blíže zmapovat a navrhnout možná bezpečná řešení této problematiky. A to bezpečná nejen pro pacienta, ale i pro ošetřovatelský tým.

Klíčová slova: zácpa, vyprazdňování, weaning, umělá plicní ventilace, dechový objem, intraabdominální tlak, dechová frekvence, tlaková podpora, klyzma

Influence of stool evacuation on ventilation in patients on artificial lung ventilation with preserved spontaneous respiratory activity

Summary: The issue of stool evacuation is a specific problem in intensive care. Defecation in the context of artificial lung ventilation where the patient retains spontaneous respiratory activity, can be considered important in prevention and promoting of quality weaning. By presenting the results of the diploma thesis, on which these statements are based, we can interpret them as sufficient and stimulating in further research and use in practice. In contemporary literature, the issue of stool evacuation is not further developed in connection with ventilation, but foreign researchers study it in their own research, similarly as the already mentioned diploma thesis. The aim of the work was to map and suggest possible solutions to this problem that would be safe for the patient as well as for the nursing team.

Keywords: obstipation, evacuation, weaning, artificial lung ventilation, tidal volume, intra-abdominal pressure, respiratory rate, pressure support, enema

 

Úvod

V intenzivní péči je vyprazdňování stolice stále podceňovanou problematikou, přitom v probíhajícím weaningu je diskomfort v důsledku nemožnosti se vyprázdnit patrný nejen ze změny ventilačních parametrů, ale mnohdy i z deteriorace vitálních funkcí a psychického stavu pacienta.

Nezávislým pozorováním v průběhu několikaleté praxe v intenzivní péči a zejména prací s ventilovanými pacienty, kteří byli vedeni ať už k extubaci, nebo jen ke spontánní ventilaci pomocí zavedené dlouhodobé endotracheální či tracheostomické kanyly, je zjišťováno, že dostatečné a pravidelné vyprazdňování stolice může mít vliv na zlepšení dechových parametrů v průběhu odvykání od umělé plicní ventilace (UPV).

Tyto poznatky již byly zdokumentovány v pilotní studii, kterou byla bakalářská práce na téma Vliv vyprazdňování stolice na fyziologické funkce u pacientů na umělé plicní ventilaci.

Sestry i lékaři pracující v intenzivní péči se velmi často setkávají s problematikou vyprazdňování. V mnoha případech je tato potřeba stále podceňována. Vzhledem k nutnosti vysokých dávek opiátů, přerušení normální stravy a snížené mobilitě zůstává dlouhodobě nejasně zodpovězená otázka: Kde je hranice pro normální interval vyprazdňování stolice a jak vlastně tato hranice ovlivňuje celkový stav pacienta? – Podpořit odpovědi bylo snahou v diplomové práci, která vznikla na toto téma.

Metodologie výzkumu

Empirická část diplomové práce byla zaměřena na výzkum v oblasti vlivu vyprazdňování stolice na ventilaci u pacientů na UPV se zachovanou spontánní dechovou aktivitou v podpůrném ventilačním režimu. Kritéria inkluze výzkumného vzorku splňovali pacienti se zajištěnými dýchacími cestami pomocí endotracheální či tracheostomické kanyly na UPV v podpůrném režimu spontánní ventilace, bez defekace v posledních 3 dnech od hospitalizace nebo posledního vyprázdnění stolice.

Naopak kritérium exkluze výzkumného vzorku bylo v této práci zastoupeno pacienty s výkonem na dutině břišní, s otevřenou dutinou břišní či její tamponádou, pacienty na řízené ventilaci či pacienty trpící diaroeou.

Výzkumným nástrojem pro sběr dat byla zvolena kvantitativní metoda formou nezúčastněného pozorování, která je zaznamenávána prostřednictvím záznamového archu vlastní konstrukce. Záznamový arch byl rozdělen do okruhů, které se týkaly jednotlivých pozorovaných a posuzovaných oblastí.

V úvodu záznamového archu bylo zaznamenáno pohlaví a rok narození. Další část se zaměřovala na stanovené determinanty (intraabdominální tlak před vyprázdněním a po něm, dechová frekvence před vyprázdněním a po něm, dechové objemy a tlaková podpora před vyprázdněním a po něm. Struktura záznamového archu byla zvolena pro svou přehlednost, možnost rychlého zaznamenávání naměřených hodnot a v neposlední řadě ke snadnějšímu provedení výpočtu statistických dat. Záznamový arch obsahoval šest sledovaných položek. Do záznamového archu ošetřující personál zaznamenával, podle nás uvedených kritérií v archu, zvolené parametry pozorování, a to hodinu před vyprázdnění stolice a hodinu po něm.

Poslední nedílnou součástí záznamového archu byla evidence podpory vyprázdnění pacienta formou per rectum: vysoké klyzma, čípek (Bisacodyl nebo Yal), podání do sondy (Lactulosa, MgSO4 33 %), injekčních medikamentů (Syntostigmin, Relistor) nebo jejich kombinací. Výzkum probíhal na pracovištích FN Brno Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM), ze které byla vybrána pouze lůžková pracoviště ORIM I, II, III, IV a Interní gastroenterologické kliniky (IGEK), za kterou byla vybrána JIP 1 vzhledem k vybavení, péči a diagnózám ventilovaných pacientů. Do výzkumu bylo zařazeno celkem 50 pacientů splňujících daná kritéria. Výzkum probíhal v době od června 2020 do konce února 2021. Zahájení výzkumu a sběru dat předcházelo podání žádosti o sběr dat pro studijní účely a prezentace výzkumného záměru vedení klinik. Ošetřující personál byl seznámen s výzkumným záměrem, způsobem provedení, použití záznamového archu a plánovaného výstupu z probíhajícího výzkumu. Průzkum byl komplikován nástupem pandemie covid-19 v roce 2020, který ovlivnil fungování intenzivní péče a skladby pacientů v rámci reprofilizace lůžek a reorganizace jednotlivých lůžkových oddělení intenzivní péče.

Významným faktorem ovlivňujícím počet pacientů zařazených do procesu výzkumu byla finančně náročná metoda měření intraabdominálního tlaku. Cena kompletního setu pro měření se pohybuje okolo 1 000 Kč za kus. Objednání setu na studijní účely podléhalo schválení vedení kliniky. Množství bylo limitováno 50 kusy. Původním záměrem autorky bylo zařazení 100 pacientů.

Cíl a výsledky

Hlavním cílem bylo prokázat vliv vyprazdňování stolice na dechové funkce pacienta, dalším neméně důležitým cílem bylo zjistit vliv vyprazdňování stolice na ventilační para­metry pacienta. V neposlední řadě také prokázat vliv intraabdominálního tlaku na ventilační parametry.

Na základě výzkumného šetření a získaných poznatků z rešerší dostupné tuzemské a zahraniční literatury byly získány poznatky podporující návrh na vytvoření protokolu na vyprázdnění tlustého střeva.

Protokoly pro vyprázdnění střeva (bowel protocols) byly vytvořeny a validovány na mnoha pracovištích zahraniční intenzivní péče. Používají se k prevenci a léčbě zácpy. V observačních studiích byla obstipace spojena se zvýšenou délkou pobytu v nemocnici, deliriem, intolerancí nutrice a prodloužením doby trvání UPV.

Průjem, který může být způsoben i jako nežádoucí efekt aplikace protokolu pro vyprázdnění střeva s cílem prevence nebo léčby zácpy, může vést k poruchám elektrolytů, dehydrataci a defektům kůže. Průjem může také vést k nadměrnému testování na izolování patogenu Clostridium difficile a dalším intervencím (například zavedení fekálního managementu).

Hay et al. (2019) provedli systematický přehled a metaanalýzu epidemiologie zácpy a průjmu na jednotce intenzivní péče a dopad profylaktických laxativních režimů střev. Byla provedena metaanalýza studií na profylaktické laxativní režimy střev. Ve srovnání s placebem zvyšuje profylaktický laxativní režim střev riziko průjmu (relativní riziko (RR) 1,58, 95% CI 1,22–2,04), ale významně se nesnížilo riziko vzniku zácpy (RR 0,39, 95% CI 0,14–1,05) ani se neprokázalo pozitivní ovlivnění doby nutnosti UPV, doby pobytu na intenzivní péči nebo mortality (Hay et al., 2019).

K podobnému závěru ­dochází i systematický přehled autorů Oczkowski et al. (2017), kteří analyzovali dopad protokolů vyprázdnění. Dione et al. (2019) ve své práci Obsahová analýza protokolů ­analyzovali protokoly pro vyprázdnění střeva při zácpě, u dospělých kriticky nemocných pacientů ze 44 pracovišť, přičemž 33 pracovišť mělo alespoň jeden protokol a celkem bylo hodnoceno 37 protokolů.

U protokolů pro vyprázdnění střeva se analyzovala následující kritéria:

1. iniciační kritéria;
2. začleněné léky;
3. přístup k eskalaci léčby;
4. kritéria ukončení léčby;
5. kontraindikace zahájení protokolu vyprázdnění střev;
6. metody hodnocení stolice.

Tyto protokoly byly vysoce variabilní stran jejich struktury s různými kritérii pro zahájení, léky používanými v protokolu, kontraindikacemi pokračujícího používání, stejně jako s jejich eskalací. Velmi málo protokolů střev mělo kritéria pro ukončení, což je důležité v rámci minimalizace rizika iatrogenního průjmu.

Závěr

Problematika vyprazdňování spadá, nejen v intenzivní péči, do kategorie opomíjených či podceňovaných problémů v průběhu hospitalizace. Komplikace vyplývající ze zácpy či průjmu jsou všeobecně známé. Vzhledem ke zjištěním diplomové práce a také v návaznosti na zahraniční rešerše několika validních studií vzniklo doporučení vytvořit návrh na vytvoření bezpečného Protokolu na vyprázdnění tlustého střeva, tzv. ­Bowel Emptying Protocol.

Tento protokol bude využíván lékaři a na jeho základě budou moci sestry bezpečněji pracovat v řešení vyprazdňování tlustého střeva v intenzivní péči. Jeho implementací do praxe můžeme podpořit eliminaci nežádoucích vlivů u probíhajícího weaningu, zkrátit dobu hospitalizace a v neposlední řadě zmírnit či odstranit další možné přidružené komplikace v průběhu pobytu v intenzivní péči. 

Literatura

1. DIONNE J. C., SULLIVAN K., MBUAGBAW L. et al. Diarrhoea: interventions, consequences and epidemiology in the intensive care unit (DICE-ICU): a protocol for a prospective multicentre cohort study. BMJ Open 2019; 9(6): e028237. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028237.
2. GRÜNWALDOVÁ Y. Vliv vyprazdňování stolice na ventilaci u pa­cientů na umělé plicní ventilaci se zachovanou spontánní dechovou aktivitou. Diplomová práce 2021. [online]. Dostupné z: https://is.muni.cz/th/b5go0/.
3. HAY T., BELLOMO R., RECHNITZER T. et al. Constipation, diarrhea and prophylactic laxative bowel regimens in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. J Crit Care 2019; 52: 242–250. doi: 10.1016/j.jcrc.2019.01.004.
4. OCZKOWSKI S. J. W., DUAN E. H., GROEN A. et al. The use of bowel protocols in critically ill adult pa­tients: a systematic review and meta­-analysis. Crit Care Med 2017; 45(7): e718–e726. doi: 10.1097/CCM.0000000000002315.

 

---

O autorce

Mgr. Yvona Grünwaldová

Autorka vystudovala studijní program intenzivní péče LF MU, Brno. Od roku 2006 pracuje jako všeobecná sestra na oddělení KARIM a jako všeobecná sestra se specializací na anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči ve FN Brno. Působí jako školitelka absolventů a studentů.

 

 

• tisk
• předplatit si