Odsávání z dolních cest dýchacích dospělých – jak a proč ho provádět správně?

Souhrn: Odsávání z dolních cest dýchacích je rutinní praxí sester a zdravotnických záchranářů pracujících na odděleních intenzivní péče. Stejně jako jiné výkony nese s sebou i tento výkon jistá rizika pro pacienta. Je potřeba ho provádět správnou technikou a v indikovaných případech. NSW Agency for Clinical Innovation vydala v roce 2014 klinické praktické doporučení pro odsávání nemocných se zajištěnými dýchacími cestami na oddělení intenzivní péče. Tato doporučení jsou v některých bodech v rozporu se současnými poznatky a s Národním ošetřovatelským postupem pro odsávání, který vydalo Ministerstvo zdravotnictví ČR v roce 2020. Jaký je tedy správný postup pro odsávání dolních cest dýchacích?
 

Klíčová slova: dolní cesty dýchací, odsávání, ošetřovatelská péče, guidelines, klinické doporučené postupy

Suctioning of the lower respiratory tract in adults, how to perform it correctly and why?

Summary: Suction of the lower respiratory tract is a routine procedure for nurses and paramedics working in intensive care units. Like other procedures, it involves certain risks for the patient. Therefore, it needs to be carried out using the correct technique and in indicated cases. In 2014, the NSW Agency for Clinical Innovation issued a clinical practice recommendation for suctioning patients with secured airways in an intensive care unit. Some of these recommendations are in conflict with current knowledge and the National Nursing Procedure for Suction, which was issued by the Czech Ministry of Health last year. So what is the correct procedure for lower airway suction?

Keywords: lower respiratory tract, suction, nursing care, guidelines, clinical recommended practices

 

Úvod

Odsávání z dolních cest dýchacích patří mezi nejčastěji prováděný odborný výkon nelékařských zdravotnických pracovníků podílejících se na přímé ošetřovatelské péči o pacienty hospitalizované na odděleních intenzivní péče všech úrovní a typů. Provádí se u pacientů, kteří mají zajištěné dýchací cesty endotracheální nebo tracheostomickou kanylou. Tento odborný, vysoce specializovaný výkon se stal rutinní praxí v péči o tyto pacienty a stejně jako jiné s sebou nese pro pacienty jistá rizika. Aby byl dopad na pacienty co nejnižší, je nutné výkon provádět v indikovaných případech a zejména správnou technikou. Jaká ale vlastně ta správná technika je?

Odsávání z dolních cest dýchacích

Odsávání dýchacích cest je činnost, při které dochází k aspiraci sekretu z horních nebo dolních dýchacích cest za pomoci otevřeného nebo uzavřeného odsávacího systému (MZ ČR, 2020). My se v tomto textu budeme věnovat pouze odsávání z dolních cest dýchacích.

Odsávání rozlišujeme v závislosti na:

1. druhu použitého odsávacího systému:
→ otevřené, kdy dochází k rozpojení dýchacího okruhu nemocného;
→ uzavřené, při kterém dýchací okruh nerozpojujeme. Pro jejich srovnání viz tab. 1;

2. hloubce zavedení odsávacího katétru:
→ povrchové, kdy se odsávací ­katétr zasune do kanyly zajišťující ­dýchací cesty, ale nepřesahuje její samotný konec (Pasrija et al., 2020);
→ hluboké, při kterém odsávací katétr zavádíme až po odpor (carinu) a následně o 1–2 cm povytáhneme (Chaseling et al., 2014).

Společným znakem pro všechny způsoby odsávání je potřeba jeho vysoké individualizace vycházející z potřeb a klinického stavu konkrétního pa­cienta (Chaseling et al., 2014). Kompetence k tomuto vysoce specializovanému výkonu vychází z platné legislativy, zejména z vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů (MZ ČR, 2020).

Indikace k endotracheálnímu odsávání

→ zjevná přítomnost sekretu v dýchacích cestách, kterou diagnostikujeme auskultačně, aspekčně či palpačně;
→ suspektní aspirace nejčastěji žaludečního obsahu či sekretu z horních cest dýchacích;
→ denaturace nemocného;
→ prokazatelné ukazatele okluze endotracheální či tracheostomické kanyly či dolních cest dýchacích na obrazovce ventilátoru (například typický vzhled průtokové křivky (obr. 1), zvýšený peak inspiračního tlak u volumově řízené ventilace, snížení dechového objemu při tlakově řízené ventilaci, zvýšená dechová frekvence);
→ potřeba sputa (aspirátu) pro diagnostické potřeby ­(mikrobiologické, ošetřovatelské – zhodnocení ­sputa) (Chaseling et al., 2014).

 

Rizika a komplikace spojená s endotracheálním odsáváním

Mezi nejčastější komplikace se řadí desaturace, hypoxemie, arytmie, krvá­cení a poranění trachey, bronchospazmus, hypotenze nebo hyper­tenze a vzestup intrakraniálního tlaku (Bartůněk et al., 2016; Pasrija et al., 2020).

Doporučený postup odsávání

Postup je sestaven na základě v seznamu použité literatury. Odsávání z dolních cest dýchacích je možné si rozdělit z časového hlediska na přípravu před odsáváním, techniku samotného výkonu odsávání a postup po výkonu. Vzhledem k v ­současnosti preferovanému odsávání dolních cest dýchacích uzavřeným systémem budeme v doporučeném postupu popisovat tento druh odsávání.

Příprava před výkonem

Zahrnuje přípravu pomůcek – osobní ochranné pracovní pomůcky (rukavice, ochranné brýle nebo štít, ústenka, jednorázová zástěra či empír), uzavřený odsávací systém (trachcare), odsávačka/centrální zdroj s odsávací hadicí, stříkačka s proplachem (sterilní voda, fyziologický roztok), dezinfekční roztok, koš na infekční odpad – a přípravu nemocného, kterého informujeme o našem záměru, vyvýšíme horní polovinu těla (nejsou-li kontraindi­kace), vyzveme ke spolupráci, ke kašli. Zkontrolujeme fixaci endotracheální či tracheostomické kanyly a hloubku jejího uložení. Nemocného preoxygenujeme 100% frakcí kyslíku a zkontrolujeme monitoraci vitálních funkcí nemocného.

Technika odsávání

Jednou rukou (většinou nedomi­nantní) fixujeme endotracheální nebo tracheostomickou kanylu, zasuneme odsávací katétr až ke carině, o 1–2 cm povytáhneme a za intermitentního odsávání ho kontinuálně vytahujeme. Dbáme na odsávání v ose a při vytahování odsávací cévky ven. ­Samotné odsávání by nemělo trvat déle než 10–15 s. Během celého výkonu sledujeme vitální funkce, celkový stav nemocného a charakter odsávaného obsahu. Je-li potřeba výkon zopakovat, vyčkáme před jeho zahájením 3–4 dechové cykly.

Při výskytu bradykardie nebo desaturace neprodleně ukončíme odsávání a saturujeme nemocného vyšší frakcí kyslíku. Při neprůchodnosti či odporu v dýchacích cestách, velkém krvácení, významné arytmii či desaturaci, odsátí jídla a při podobných komplikacích neprodleně ­informujeme lékaře.

Po výkonu

Propláchneme odsávací katétr proplachovacím roztokem za konti­nuálního odsávání. Stříkačku a osobní ochranné pracovní pomůcky zlikvidujeme do infekčního odpadu, odsávací hadici propláchneme dekontaminačním roztokem. Při insuflaci proplachovacího roztoku dbáme na to, aby byl konec odsávací cévky dobře vytažen tak, aby proplach nesměřoval do dýchacích cest nemocného. Zkontrolujeme kanylu, zda nedošlo k její dislokaci, a to pohledem i pomocí fonendoskopu. Opět sledujeme vitální funkce a zapíšeme ­odsávání do ošetřovatelské dokumentace.

Parametry hodnotíme před odsáváním, během něj a po odsávání (obr. 2).

 

Rozpory v doporučení

Jak upozorňuje Dingová ve své diplo­mové práci z roku 2021 na téma Znalosti versus používaná technika odsávání dolních cest dýchacích u sester v intenzivní péči, guide­lines na odsávání z roku 2010 a 2014 jsou v některých bodech v rozporu s nejnovějšími poznatky z této oblasti. Jedná se o doporučenou preoxygenaci, frekvenci odsávání, výši odsávacího tlaku a o způsob odsávání. Někdo by se mohl zarážet i nad nutností některých doporučených osobních ochranných pracovních pomůcek.

Preoxygenace je dle guidelines 2014 dostačující po dobu 30–60 s, dle Bartůňka et al. (2016) by měla trvat 1–3 min. Guidelines z roku 2010 nedoporučují provádět odsávání rutinně, ale pouze v případě přítomnosti sekretu. Streitová et al. (2015) doporučují odsávat minimálně po 8 hod a Národní ošetřovatelský postup MZ ČR doporučuje minimální rozmezí 6–8 hod. Doporučení k výši odsávacího tlaku zahrnují nastavení co nejnižšího nejúčinnějšího podtlaku (American Association for Respiratory Care, 2010), v rozmezí 80–120 mm rtuťového sloupce (Dostál et al., 2018) a maximální výši 150 mm rtuťového sloupce (Mz ČR, 2020; Chaseling et al., 2014) Kontinuální odsávání při vytahování odsávacího katétru doporučují guidelines z roku 2014. MZ ČR vycházející z českých titulů, které byly vydány v pozdějším období, doporučuje odsávání intermitentní.

Závěr

Z výše uvedených rozporů je patrné, že výzkumu v postupech odsávání by měla být věnována vyšší pozornost, aby byly jasně zodpovězeny rozpory, se kterými se nyní setkáváme. Guidelines z roku 2014 (Chaseling et al., 2014) při současných poznatcích nemohou sloužit jako berná mince. Za povšimnutí stojí i Národní ošetřovatelský postup odsávání dýchacích cest vydaný MZ ČR, u kterého je průměrné stáří uvedených zdrojů 12 let, a nemusí tak zahrnovat nejnovější poznatky z této problematiky. 

Literatura

1. AMERICAN ASSOCIATION FOR RESPIRATORY CARE. AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. Resp Care 2010; 55(6): 758–764.
2. BARTŮNĚK P., JURÁSKOVÁ D., HECZKOVÁ J. et al. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing 2016.
3. DINGOVÁ M. Znalosti versus ­používaná technika odsávání dolních cest dýchacích u sester v intenzivní péči. Diplomová práce. Praha: Univerzita Karlova, 3. LF 2021.
4. DOSTÁL P. et al. Základy umělé plicní ventilace. 4. rozšířené vyd. Praha: Maxdorf 2018.
5. CHASELING W., BAYLISS S., ROSE K. et al. Suctioning an adult ICU patient with an artificial airway: a clinical practice guideline. 2.2. Australia: NSW Agency for Clinical Innovation 2014.
6. JONGERDEN I. P., ROVERS M. M., GRYPDONCK M. H. et al. Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: a meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35(1): 260–270. doi: 10.1097/01.CCM.0000251126.45980.E8.
7. LINDGREN S., ALMGREN B., HÖGMAN M. et al. Effectiveness and side effects of closed and open suctioning: an experimental evaluation. Intensive Care Med 2004; 30(8): 1630–1637. doi: 10.1007/s00134-003-2153-9.
8. LORENTE L., LECUONA M., JIMÉ­NEZ A. et al. Tracheal suction by closed system without daily change versus open system. Intensive Care Med 2006; 32(4): 538–544. doi: 10.1007/s00134-005-0057-6.
9. MZČR. Národní ošetřovatelské postupy. 2020. [online]. Dostupné z: https://www.mzcr.cz/narodni-osetrovatelske-postupy.
10. PASRIJA D., HALL C. A. Airway Suctioning. Island: Stat Pearls Publishing 2021.
11. SIEMPOS I. I., VARDAKAS K. Z., FALAGAS M. E. Closed tracheal suction systems for prevention of ventilator-associated pneumonia. Br J Anaesth 2008; 100(3): 299–306. doi: 10.1093/bja/aem403.
12. STREITOVÁ D., ZOUBKOVÁ R. Septické stavy v intenzivní péči: ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing 2015.
13. VONBERG R-P., ECKMANNS T., WELTE T. et al. Impact of the suctioning system (open vs. closed) on the incidence of ventilation-associated pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med; 2006; 32(9): 1329–1335.

 

---

O autorkách

Mgr. Šárka Línková, DiS.

Vystudovala obor intenzivní péče na 1. LF UK v Praze. Pracuje na klinice anesteziologie a resuscitace FNKV jako všeobecná ­sestra a zároveň jako asistentka kliniky anesteziologie a resuscitace 3. LF UK Praha.

Mgr. Kateřina Rambousková

Vystudovala obor ošetřovatelství na Vysoké škole zdravotníctva a ­socialnej práce sv. Alžbety v Bratislavě. Pracuje na klinice anesteziologie a resuscitace FNKV jako všeobecná sestra a zároveň jako odborná asistentka kliniky anesteziologie a resuscitace 3. LF UK Praha.

Mgr. Michaela Dingová

Vystudovala obor intenzivní píče na 3. LF UK v Praze. Pracuje na oddělení chirurgie v Klaudiánově nemocnici v Mladé Boleslavi jako všeobecná sestra a na klinice anes­teziologie a resuscitace ve FNKV v Praze jako všeobecná sestra.

 

 

• tisk
• předplatit si