Dietní opatření v nefrologii

Správně nastavená dietoterapie a medikamentózní léčba významně pozitivně ovlivňuje progresi ledvinného poškození, kvalitu života pacientů, morbiditu a mortalitu. Jejím hlavním cílem je omezení toxicity organizmu zplodinami metabolizmu, zabránění v malnutrici a zpomalení postupného zhoršování renálních funkcí.

Podstatou dietních režimových doporučení v nefrologii se stalo snížení nároků na eliminační funkci ledvin. Důležité je vhodnou stravou přispívat k udržování stálosti vnitřního prostředí. Dietní omezení se nastavuje individuálně dle stadia vlastního onemocnění ledvin a stavu renálních funkcí. Doporučuje se nastavení diety v závislosti na stupni snížení funkce ledvin, proto se v průběhu nemoci složení stravy výrazně mění, což činí většině pacientů nemalé potíže. Nemohou pochopit, že naučené a akceptované dietní postupy mají zapomenout a od vstupu do dialyzačního programu se mají začít stravovat jinak. Obecně se dá říci, že téměř jakákoli chronická nefropatie dospěje do stadia renálního selhání. K tomuto faktu negativně přispívají rizikové faktory, jakými jsou nadváha, nedostatečný pitný režim, nadužívání léků pro ledviny jedovatých a požívání návykových látek. Dodržování dietního režimu u chronického selhání ledvin (CRF – chronic renal failure) umožňuje dostat pod kontrolu některé z ­následků onemocnění. Správně nastavená dietoterapie a medikamentózní léčba významně pozitivně ovlivňují ­progresi ledvinného poškození, kvalitu života pacientů, morbiditu a mortalitu.

Hlavní cíle renální dietoterapie jsou omezení toxicity organizmu zplodinami metabolizmu, zabránění v malnutrici a zpomalení postupného zhoršování renálních funkcí. Ledvinnou dietu charakterizuje zastoupení jednotlivých složek živin a energie. Z makronutrientů nás zajímají především proteiny, proto se také tato dieta nazývá nízkobílkovinná. U mikronutrientů si musíme dát pozor především na sodík, draslík, fosfor, vápník a vitamin D. Všeobecně doporučovaná nízkobílkovinná dieta má bezesporu nefroprotektvní efekt, i když se mezi odborníky neustále vedou diskuze o jejím úzkostném dodržování. Na základě MDRD (Modification of Diet in Renal Dis­ease) studie, která sledovala vliv stravy s obsahem proteinu 0,58 g/kg/den na progresi renálního selhání (Viklický, 2006), je dnes zřejmé, že musí být respektováno bílkovinné metabolické minimum (0,5–0,8 g/kg/den). Energetické optimum představuje hodnota 145 kJ/kg/den (Teplan, 2011). V případě, že bychom nadměrně snížili příjem proteinů a zároveň i energetickou hodnotu výživy, dostali bychom našeho pacienta rychle do stavu malnutrice, která se stává v jakékoli terapii vždy nežádoucí. Ve stavech zvýšené metabolické potřeby či nedostatku přidáváme k dietě vitamin C, pyridoxin a kyselinu listovou.

Současné postavení dietoterapie a role dietních opatření v léčbě pa­cientů s CRF je velmi rozporuplné. Stále se ve světě i u nás rozpoutávají erudované diskuze předních oborníků z této oblasti o účinnosti ledvinné léčebné výživy. Z důvodu rozvoje invazivních metod léčení renální nedostatečnosti se terapie výživou dostává na druhou kolej a měla by být vyhrazena pro nemocné kontraindikované k dialyzačně-transplantačnímu řešení potíží. Nicméně bylo opakovaně prokázáno v různých studiích, že dietoterapie má své léčebné opodstatnění, protože má vliv na délku přežívání a metabolický stav jedinců.

Na počátku 21. století proběhlo několik multicentrických studií, ve kterých byla zkoumána role nízkobílkovinné diety s ketoanalogy esenciálních aminokyselin. V roce 2003 se ve stejnou dobu objevila dvě významná šetření o pozitivním vlivu této diety s keto­analogy esenciálních aminokyselin na dávku erytropoetinu při terapii nemocných ve IV. stadiu CRF. Ve výsledcích vyšlo najevo, že byla ovlivněna hladina parathormonu a proteinurie. Italská studie začleňovala 20 náhodně vybraných pacientů a sledovala je po dobu 2 let. České multicentrické šetření probíhalo pod vedením profesora Teplana a bylo do něj zahrnuto 186 nemocných po dobu 3 let. Skupiny francouzských nefrologů z Bordeaux prokázaly vliv nízkobílkovinné diety s ketoanalogy na inzulinovou rezistenci a sacharidový metabolizmus u diabetiků stadia III. a IV. Začátkem roku 2007 byla publikována studie italských autorů Belliziho a di Ioria na téma nízkobílkovinné diety s ketoanalogy aminokyselin při chronické renální insuficienci, kde byl zjištěn příznivý vliv na krevní tlak, s čímž je spojeno nižší vylučování kyseliny močové a sodíku močí. Hlavní hnací motor k provádění studií v oblasti dietoterapie je nárůst klientely ve vyšších věkových kategoriích, jejich polymorbidita a potřeba úspěšné konzervativní léčby v rozvojových zemích.

Prokazatelně přínosné účinky dietoterapie s omezeným příjmem proteinů a podávání ketoanaloga jsou:
→ úprava metabolizmu bílkovin a amino­kyselin;
→ snížení proteinurie a aminoacidurie;
→ zlepšení inzulinorezistence a sacharidového metabolizmu;
→ snížení hyperlipidemie;
→ zmírnění metabolické acidózy;
→ kompenzace hypertenze;
→ ovlivnění metabolizmu vápníku a fosforu;
→ zlepšení renální anemie;
→ zpomalení progrese chronické renální insuficience.

Historie dietní terapie u CRF byla dobře shrnuta v díle italských autorů Gentile et al. (1988), kteří rozdělují nedávné období v historii na tři fáze a zdůrazňují nedostatečnost výsledků z 60. a 80. let 20. století. O to více povzbudivé, přesto ne definitivní, byly výsledky z 80. let. Rozhodující nebyly ani pokusy s velkým počtem účastníků, které řídil Mendelssohn et al. (2008) v severní Itálii a Klahr et al. (1994) v Severní Americe. Proto se skupina odborníků soustředěných kolem profesora Lusvarghi z Itálie rozhodla ověřit, zda mají změny ve výživě a dietoterapie účinnost na CRF určené evidentní fyziopatologií. Studie probíhala v letech 1988–1995. Po pilotním výzkumu se 76 pacienty následovalo epidemiologické šetření, do nějž bylo zahrnuto 484 případů, z nichž 441 mělo renální selhání. Tato studie, překvapivě unikátní v mezinárodní literatuře, je charakterizována velikostí vzorku, odborností výsledků a popisem pacientů s nefropatologií, renálním selháním různého stupně a etiologie. Popisuje též předlékařskou intervenci v oblasti rozmanitosti výživy. Ve studii byly porovnávány tři skupiny zúčastněných (A – 441 pacientů s renálním selháním a 43 jedinců s renálním onemocněním bez ledvinného selhání; B – populace ze severozápadní Itálie; C – hodnoty doporučeného příjmu živin). V tomto rozsáhlém výzkumu se porovnávalo nesčetně dat – věk, pohlaví, hmotnost, body mass index, glomerulární filtrace (GRF), kreatinin, druhy nefropatií; příjem celkové energie, proteinů, lipidů, sacharidů, vápníku, fosforu, sodíku a draslíku. Dokonce zde byla vyhodnocena mírná lineární souvztažnost mezi příjmem bílkovin, tuků a cukrů v populaci a GRF. Aby se předešlo chybám v interpretaci zjištění, prováděl celé šetření pouze jeden dietolog – tazatel. Dále byly k porovnání použity oficiální mezinárodní tabulky. Pro sesbíraná data, vyjádřena v individuálním příjmu, byl použit systém koeficientů rušící vliv pohlaví a věku, a tím bylo umožněno srovnání příjmu odlišných populačních skupin. Další šetření v této oblasti by mohlo přinést více informací o tomto problému, ale již nyní je možné nabídnout pragmatické návrhy v předpisu diet na klinické úrovni. Přirozený vývoj výživy u CRF ukazuje, že dietní chování pacientů má významný vliv na výsledek kontrolovaných klinických zkoušek týkajících se účinnosti nízkoproteinové versus vysokoproteinové diety (Lusvarghi et al., 1996).

Zahájení dietní léčby souvisí se stupněm snížení renálních funkcí, se základní příčinou ledvinného selhání a s polymorbiditou. Naordinovaná dieta musí být vysoce individuální a přizpůsobena dietnímu cíli. O jejím charakteru rozhoduje množství a složení obsaženého proteinu. Z tohoto pohledu rozlišujeme dietu selektivní s obsahem biologicky kvalitního živočišného proteinu a neselektivní, která se skládá z rostlinné bílkoviny s relativně vysokým zastoupením neesenciálních aminokyselin.

Při neakceptování dietních omezení samotným pacientem můžeme ještě využít modifikovaného příjmu bílkovin v dietě. Non-compliance jedinci mohou do svého týdenního jídelníčku vložit maximálně 2 dny, kdy budou mít příjem bílkovin o něco málo vyšší, než je jim doporučeno nutričním terapeutem nebo dietologem. Dle zkušeností a s ohledem na dlouhodobý metabolický stav je lepší zařazovat dietně volnější den do nastaveného stravovacího režimu jen 1× týdně nebo raději vůbec a dát přednost kombinaci diety s ­nutričními ­suplementy. 

Literatura

1. GENTILE M. G., FERRARIO L. Dietetica nelle malattie renali. Roma: Pensiero Scientifico 1988: 2–13.
2. KLAHR S., LEVEY A. S., BECK G. J. et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pres­sure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994; 330(13): 877–884. doi: 10.1056/NEJM199403313301301.
3. LUSVARGHI E., FANTUZZI A. L., MEDICI G. et al. Natural history of nutrition in chronic renal fail­ure. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(Suppl 9): S75–S84. doi: 10.1093/ndt/11.supp9.75.
4. MENDELSSOHN D. C., PISONI R. L., ARRINGTON C. J. et al. A practice-related risk score (PRS): a DOPPS-derived aggregate quality index for haemodialysis facilities. Nephrol Dial Transplant 2008; 23(10): 3227–3233. doi: 10.1093/ndt/gfn195.
5. TEPLAN V. Dietoterapie v konzervativním léčení chronické renální insuficience (CKD 4-5) u seniorů. Postgraduální nefrologie 2011; 9(2): 18–20.
6. VIKLICKÝ O. Chronické selhání ledvin a uremický syndrom. In: TESAŘ V., SCHŰCK O. (eds). Klinická nefrologie. 1. vyd. Praha: Grada 2006. ISBN 80-247-0503-6.

 

---

Mgr. Marieta Baliková,
nutriční terapeutka, Fakultní nemocnice v Motole

 

 

• tisk
• předplatit si