Gestační diabetes – intervence, edukace a terapie

Edukace žen ještě před těhotenstvím, popřípadě v prvních dnech až týdnech těhotenství, sehrává významnou roli v rozvinutí a vývoji gestačního diabetes mellitus (GDM). Nezbytné je matku informovat o základních principech, příčinách a rizicích GDM, zdůraznit krátkodobá a dlouhodobá rizika, upozornit na možnost rozvinutí GDM v dalším těhotenství a seznámit ženu s důsledky nesprávné, zanedbané nebo ignorované léčby. Důležité je zaučit těhotnou v obsluze glukometru.

 

Zásadní roli hraje dietní intervence. Přispívá k optimalizaci hladiny glykemie a prevenci nadměrné porodní hmotnosti plodu. Nutriční poradenství by mělo ženám poskytnout informace o vhodném složení a správném množství stravy během dne v průběhu těhotenství. Odborné rady by ženám měly zajistit dostatek živin pro normální růst a vývoj plodu a také pro zdraví matky.

Edukace bývá zaměřena zejména na sacharidy. Důležité je vysvětlit rozdíl mezi jednoduchými a složenými (komplexními/polysacharidy) sacharidy v dietě. Informace by měly být co nejvíce konkrétní, aby je těhotná byla schopna převést do praxe. Základem je rozložení polysacharidů do více menších porcí během dne, eliminace jednoduchých sacharidů, zařazení druhé večeře, správná volba tuků a dostatečný přívod kvalitních bílkovin.

Intervence může také sloužit k prevenci obezity, neadekvátního hmotnostního přírůstku či hyperglykemie matky během těhotenství. Redukce hmotnosti má zásadní význam u žen v reprodukčním věku s body mass indexem (BMI) > 25 kg/m2. V tomto citlivém období jsou ženy více motivované ke změně životního stylu a toho je nutno využít. Intervence zahájená před početím je efektivnější oproti intervenci až v době těhotenství. Je vhodné ji provádět soustavně nejen v době před těhotenstvím, ale i během gestace či době poporodní. Jednorázová konzultace má mnohem nižší význam ve srovnání s pravidelnými konzultacemi. Nutriční terapie má nezastupitelné místo na prenatálních klinikách, protože se snaží prostřednictvím těhotných žen pozitivně ovlivnit nastávající generaci.

Zcela nedostačující je ženám předat „letáček s dietou“ bez vysvětlení. Výhodou edukace, oproti pouhému předání letáčku, je možnost zodpovězení otázek pacientky. Jako ideální se považuje předat ženám souhrn základních informací, které na edukaci byly sděleny, v podobě edukačního materiálu.

Pozitivní vliv nutriční intervence dokazuje nejedna studie. Studie Kinnunen pozorovala význam intervence ve zvýšené konzumaci vhodných potravin (ve srovnání s kontrolní skupinou) – celozrnného pečiva (o 7 %), rostlinných olejů (o 6 %), mléka (o 50 g/denně) a ryb (o 3 g/denně). Po intervenci poklesl přívod nasycených mastných kyselin a zvýšil se přívod polynenasycených mastných kyselin (PUFA – folyunsaturated fatty acids) a vlákniny. Další studie navíc popisují příznivý vliv edukace na zvýšený přívod zeleniny, ovoce, margarínů, ořechů a snížení konzumace cukrovinek, másla, rafinovaných obilovin, smažených potravin a jídel z rychlého občerstvení (fast food). Mnohdy dochází k poklesu energetického příjmu a k poklesu příjmu tuků, na rozdíl od sacharidů a bílkovin, které bývají v ­dietě navyšovány.

Finská studie RADIEL zkoumala dopad intervence životního stylu u GDM. Studie intervencí v průběhu před otěhotněním propagovala zdravé stravovací návyky a ovlivňovala hmotnost matky před početím a během raných fází těhotenství, což následně pozitivně ovlivnilo programování ­plodu. Gravidním respondentkám bylo nutričním terapeutem předkládáno doporučení na základě výživového talíře. Polovinu porce na talíři měla tvořit syrová nebo tepelně upravená zelenina, čtvrtinu polysacharidy (například těstoviny, rýže, brambory) a čtvrtinu jakákoli bílkovinná potravina – maso, ryba, vejce, luštěniny a tak dále. Energeticky byla výživa nastavená na 6 700–7 500 kJ. Z celkového příjmu představovaly sacharidy 40–50 %, tuky 30–40 % a bílkoviny 20–25 %. Důraz byl kladen na zvýšení příjmu ovoce, zeleniny, luštěnin, celozrnných výrobků, vlákniny, rostlinných tuků a mléčných výrobků s nižší tučností.

Terapie

Primárním cílem u žen s GDM je optimalizace glykemie, čehož lze dosáhnout několika způsoby. Jako první volba terapie u žen s GDM se doporučuje dietní opatření spolu s adekvátní fyzickou aktivitou. Zaměřit se na úpravu životního stylu se zdá být v terapii GDM zásadní a postačuje až u 75 % pacientek. Pro dosažení a udržení dobré kompenzace glykemie v těhotenství u žen s GDM jsou zcela nezbytné pravidelné návštěvy diabetologa pro kontrolu lačné glykemie, glykovaného hemoglobinu, krevního obrazu a biochemie (urea, kreatinin, bilirubin, aspartátaminotransferáza, alaninaminotransferáza, gama-glutamyltransferáza, celková bílkovina v séru). Stejně tak důležitý je selfmonitoring a sledování glykemického profilu pomocí glukometru z kapilární krve v domácím ­prostředí. Vhodné je měřit minimálně jeden malý glykemický profil ­týdně. V praxi se tento malý glykemický profil skládá ze čtyř měření během dne – nalačno, 60 minut po snídani, 60 minut po obědě a 60 minut po večeři. Dobré je kontrolovat glukometrem glykemii po určitých typech jídla, aby došlo k vypozorování a odstranění dietních chyb. Hladina krevního cukru z glukometru informuje těhotnou ženu o reakcích těla na potraviny a o úrovni kompenzace. Nezbytná je konzultace hladin glykemií s diabetologem – telefonicky nebo osobně v diabetologické poradně, kterou žena navštěvuje každý měsíc. Při neúspěšné kompenzaci režimovým opatřením přichází na řadu medikamentózní terapie. Pro její indikaci musí být hodnoty glykemií v glykemických profilech alespoň ve třech případech vyšší, než je norma. Farmakoterapii potřebuje maximálně 30 % žen s GDM, uskutečňuje se prostřednictvím humánního inzulinu, inzulinových analog (kromě glulisinu) nebo některých perorálních antidiabetik (PAD). K medikamentózní léčbě GDM se nejčastěji předepisuje inzulin. K inzulinoterapii se přistupuje individuálně v různých režimech – od jedné denní dávky až po režim intenzifikovaný. Dávky inzulinu jsou často poměrně vysoké, ale v případě GDM se není třeba obávat hypoglykemií. Inzulinoterapie se ukončuje porodem, po kterém by se hladiny glykemie měly ustálit do rozmezí fyziologických hladin. Pokud je nutno po porodu dále inzulin podávat, je nutné pomýšlet na možnost jiného typu diabetu, než je prostá gestační porucha, a onemocnění reklasifikovat.

Nejnovější výzkumy potvrzují bezpečnost a účinnost některých perorálních antidiabetik v léčbě GDM. Po 24. týdnu gestace je terapeuticky možné využít metformin nebo glibenklamid. Údaje v souhrnu údajů o léčivém přípravku (SPC – summary of product characteristics) jsou ale v rozporu se současnými poznatky medicíny založené na důkazech (EBM – evidence based medicine), s čímž musí být těhotná žena seznámena a souhlas stvrdit svým podpisem, který se založí v dokumentaci. Metaanalýza poukazuje na srovnatelné výsledky léčby GDM inzulinem a metforminem. Mezi PAD užívaná u českých žen s GDM řadíme skupinu biguanidů – metformin. Metformin se užívá u žen s mírnější formou GDM, nadváhou nebo obezitou. Nezpůsobuje hypoglykemii a hmotnostní přírůstek. Metformin prostupuje placentární bariérou a v České republice se užívá s opatrností, vzhledem k možnému vyššímu riziku předčasného porodu. V USA se užívají deriváty sulfonylurey – glibenklamid, který přestupuje přes placentární bariéru minimálně. Glibenklamid může být pacientkou hůře snášen, způsobuje matce hypoglykemie, hůře ovlivňuje postprandiální glykemii a nevýhodou je nemožnost rychlé úpravy dávky ve srovnání s inzulinem.

Včasná diagnostika, zahájení režimových opatření nebo medikamentózní léčba přináší zlepšení perinatálních výsledů (snížení perinatálních komplikací) gravidit s GDM. 

Literatura

1. ANDĚLOVÁ K. Metformin v léčbě gestačního diabetu (GDM). Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa 2014; 17: 1: 8.
2. ČESKÁ DIABETOLOGICKÁ SPOLEČNOST. [online]. Doporučený postup péče o diabetes mellitus v těhotenství (od r. 2014). Dostupné z: http://www.diab.cz/.
3. FRANEKOVÁ J., JABOR A. Klinické aspekty. [online]. 2015. Dostupné z: http://web2.stapro.cz/bullfons/12010/klin1.pdf.

 

---

 

 

• tisk
• předplatit si