Výživa při atopickém ekzému, kazuistika dítěte

Úkolem nutričního terapeuta by mělo být nalezení pestrého a vyváženého jídelníčku, který nebude zahrnovat problematické potraviny.

Osobní anamnéza

Dívka se narodila 14 dní po termínu v roce 2016, porod byl vyvolán. Její porodní délka byla 54 cm a porodní hmotnost 4,9 kg. Ve 3. měsíci věku se objevil ekzém na prstech u rukou, malého rozsahu, nesvěděl, ale přetrvával. Jinak byla dívka zdravá, jinými obtížemi netrpěla, ekzému nebyla věnována zvláštní pozornost. Když byly dívce 3 roky, rodina se rozrostla o sestru. Dívčiny problémy se výrazně zhoršily, podle matky se doslova sesypala. Od té doby trpí ekzémem prakticky po celém těle, který ji svědí, v noci se budí a křičí ze spánku. Potřebuje proto ke koupání speciální mycí emulze a syndet, několikrát denně je nutno její kůži promazávat mastmi s obsahem kortikosteroidů a mastmi s imunomodulačním účinkem. Přibližně 3 týdny před konzultací v nutriční poradně byla nemocná, měla horečky, kožní potíže se zhoršily a poté ustoupily tak, že v době konzultace byly nejmírnější za posledních 18 měsíců, tedy od doby vzplanutí potíží. Asi 2 týdny po konzultaci se ovšem dívčin ekzém opět velmi zhoršil, možná v souvislosti s konzumací cherry rajčete a čerstvého hrášku.

Alergie byly diagnostikovány na brambory, vejce, kuřecí maso, jablko, vzdušné plísně a roztoče. Vůči posledním dvěma alergenům byla učiněna opatření v podobě speciálního povlečení, užívání nedráždivých pracích prostředků a udržování čistoty domova. Potravinovým alergenům se dívka také vyhýbá, ekzém však neustupuje. Dřívější testy poukazovaly také na alergii na banán, což se při posledním testování nepotvrdilo, a rýži a mléko, které při posledním testování vyšly v hraničních hodnotách. Tyto tři potraviny tedy bývají občas zařazovány do jídelníčku.

Dále bylo u dívky podezření na onemocnění štítné žlázy, které se ale nepotvrdilo.

Rodinná anamnéza

Otec dívky trpěl v dětství (ve věku cca od 3 do 6 let) ekzémy a astmatem, které ovšem později ustoupily. Oba rodiče v mládí kouřili, poté přestali, ale začali opět asi před 3 měsíci kvůli stresu spojenému s výše popsanými problémy jejich dcery a náročností péče o děti. Kouří každý asi 10 cigaret denně, nikdy však doma nebo v přítomnosti dětí.

Sociální anamnéza

Dívka žije s rodiči a mladší sestrou. Od září bude navštěvovat mateřskou školu.

Farmakologická anamnéza

Dívka užívá antihistaminikum určené k léčbě alergické rinitidy a kožních projevů alergií Xyzal (účinná látka levocetirizin), antihistaminikum Ketof (účinná látka ketotifen) a antialergikum užívané k léčbě potravinových alergií Nalkrom (účinná látka kyselina chromoglykanová). Dále má k dispozici masti s imunomodulačním účinkem a s obsahem kortikoidů.

Nutriční anamnéza
Nutriční spotřeba

Kojení

Dívka byla kojena první 3 měsíce života, ne však výlučně, od narození jí byl podáván dokrm, sát z prsu příliš nechtěla, dle názoru matky z důvodu vysoké porodní hmotnosti. Matce se zřejmě nedostalo dostatečné podpory kojení. Po odstavení byla dívka krmena přípravky umělé kojenecké výživy.

Zavádění příkrmu

Příkrmy byly zaváděny postupně od 6. měsíce dle obecných doporučení od jednodruhových zeleninových pyré. Zavádění nových potravin nebylo spojeno se zhoršením či ústupem kožních projevů, v té době stále minimálních.

Skladba stravy

Jídelníček dívky je málo pestrý, matka by jej ráda rozšířila, ale obává se zhoršení obtíží, zejména nočních. Jak již bylo zmíněno, v dívčině jídelníčku se neobjevují potraviny, na něž je potvrzena alergie: brambory, jablka, vejce a kuřecí maso. Občas konzumuje rýži a mléčné výrobky, ačkoli poslední alergologické testy prokázaly hraniční hodnotu specifických protilátek vůči těmto alergenům (dříve byly pozitivní).

Dívka má velkou chuť k jídlu. Dobře snáší hovězí, vepřové i králičí maso, ze spodního patra potravinové pyramidy konzumuje chléb, rohlíky, těstoviny, rýži, speciální kaši Sinlac (obsahuje mimo jiné rýžovou mouku), zkoušela také kuskus a jáhly, lepkové potraviny jí nečiní potíže. Z ovoce snáší dobře tepelně upravené hrušky, 2–3× týdně je také zařazen banán, neboť dle posledních testů již alergie na něj ustoupila. Ze zeleniny konzumuje tepelně upravenou brokolici, špenát a mrkev. Za poslední rok nekonzumovala žádné čerstvé ovoce a zeleninu, nyní v době zmírnění kožních obtíží jí syrovou mrkev, okurky a listový salát. Mléko nekonzumuje, místo něj je užíván přípravek pokračovací kojenecké výživy s vysokým stupněm hydrolýzy určený pro děti s prokázanou potravinovou alergií na bílkovinu kravského mléka Nutrilon 2 Allergy Care. Občas konzumuje jogurt a sýr.

Vynechává také potraviny, které nejsou doporučovány dětem s atopickým ekzémem, zejména citrusové ovoce, ananas, kiwi, broskve, rajčata, papriky, celer, ořechy, med, dráždivé koření, ryby a čokoládu. Dívka chápe, proč musí některé potraviny vyloučit z jídelníčku. Do jídelníčku je zařazován také nápoj ze zeleného ječmene a mořská řasa.

Nebylo pozorováno zhoršení či ústup potíží při zařazení či vyloučení některé potraviny z jídelníčku.

Pitný režim

Dívka pije vodu, slabý černý čaj slazený stévií, občas i ředěnou mrkvovou šťávu (průměrně 3× týdně). Denně vypije 1–1,5 l tekutin.

Informovanost rodičů o dietě

Alergolog doporučil dítěti vyloučit ze stravy potraviny, na něž byla prokázána alergie. Dále bylo doporučeno vynechat potraviny, které mohou zhoršovat atopický ekzém (viz výše).

Příklad jídelníčku

K propočtu nutričních hodnot byl použit následující jídelníček:

1. den
Snídaně: Nutrilon 2 Allergy Care 150 ml + Alpro Soya vanilka 100 ml + corn flakes 30 g
Svačina: sušenky 3 ks
Oběd: králičí polévka 200 ml + králičí maso 50 g + kukuřice 50 g + těstoviny 80 g
Svačina: ovesná kaše instantní 75 g + sójový suk 50 g + rohlík + Actimel 98 ml
Večeře: rohlík + Apetito 20 g + sýr eidam 20 g + ledový salát

2. den
Snídaně: Nutrilon 2 Allergy Care 150 ml + Alpro Soya vanilka 100 ml + corn flakes 30 g
Svačina: banán
Oběd: mrkev dušená + těstoviny bezvaječné 80 g + zmrzlina 30 ml
Svačina: rohlík + tavený sýr + okurka
Večeře: rohlík + máslo + šunka + Nutrilon 2 Allergy Care 200 ml

3. den
Snídaně: Nutrilon 2 Allergy Care 150 ml + Alpro Soya vanilka 100 ml + corn flakes 30 g
Svačina: sušenky 3 ks
Oběd: špenátová polévka 200 ml + hovězí maso 50 g + špenát 150 g + těstoviny bezvaječné 80 g
Svačina: jogurt ovocný 125 g + burizony 20 g + tvaroh vanilkový 100 g
Večeře: rohlík + párek 50 g

 

Výživový stav

Bylo provedeno hodnocení výživového stavu dle percentilových grafů, jehož výsledky ukazuje tabulka 1. Podle nich se dívka nachází v relativně dobrém nutričním stavu.

Dívčin jídelníček neobsahuje potraviny, na které byla potvrzena potravinová alergie. Je však málo pestrý. Obsahuje málo ovoce a zeleniny, dostatek mléka a mléčných výrobků a obilovin. Zajímavá či spíše neopodstatněná je konzumace hydrolyzovaného preparátu kojenecké výživy v předškolním věku (přetrvává z doby, kdy byla pozitivní diagnóza alergie na bílkovinu kravského mléka) vedle konzumace běžných mléčných výrobků, kde není mléčná bílkovina nijak upravena, a může tudíž spouštět alergickou reakci.

Příjem energie, bílkovin, tuků (včetně esenciálních mastných kyselin) i sacharidů je dostatečný nebo zvýšený, příjem cholesterolu je nižší, než udává doporučení. Problém nízkého příjmu jodu by se dal snadno vyřešit konzumací minerální vody Vincentka v množství asi 10 ml denně či používáním soli s jodem namísto soli obyčejné. Bylo by vhodné zvýšit příjem potravin bohatých na vitamin D, v úvahu připadají játra, houby a mléčné výrobky. Příjem vápníku, zinku, vitaminu B6 i dalších mikronutrientů včetně vitaminu C pokrývá potřebu stanovenou doporučením pro děti příslušného věku.

Nutriční problém

Konzultace diety při potvrzené alergii na vejce, kuřecí maso, brambory, jablka a při perzistujícím atopickém ekzému při eliminaci alergenních potravin.

Nutriční cíl

Matka dokáže své dceři poskytnout pestrou, plnohodnotnou a vyváženou stravu, která nebude zhoršovat její ekzém ani vyvolávat jiné alergické reakce.

Nutriční intervence

Matce bylo doporučeno nepodávat dceři potraviny, na které má potvrzenou alergii, a současně se snažit o co největší pestrost jídelníčku podáváním potravin, které dívce nečiní obtíže (zejména ovoce a zelenina). Byla jí také vysvětlena potravinová pyramida a možnosti nahrazování alergenních potravin potravinami z téže skupiny či patra pyramidy. Dále byla doporučena konzultace s  alergologem ohledně zavedení ryb do jídelníčku z důvodu chronického atopického ekzému a byly poskytnuty informace o nahrazování vajec při přípravě pokrmů jinými potravinami, o vhodné skladbě stravy pro atopické alergiky a edukační materiál uvedený v příloze.

Hodnocení

V případě této pacientky není jasné, která potravina či které potraviny a zda vůbec potraviny působí atopický ekzém. Expoziční test by mohl diagnózu odhalit, jeho provedení by však bylo dosti náročné a měl by o něm rozhodnout alergolog. Dívka i její rodiče mohou doufat ve spontánní ústup obtíží, jako tomu bylo v dětství dívčina otce. Nelze však nijak předpovědět, nakolik je tento jev pravděpodobný, nedá se na tuto možnost spoléhat.

Atopické onemocnění velmi komplikuje život pacientce a jejím rodičům. Dodržování diety stejně jako výběr potravin se zdají být dosti obtížné, jídelníček není příliš pestrý. Namístě jistě je, že dívce nejsou podávány potraviny, vůči nimž byla zjištěna pozitivita alergických protilátek, potraviny s hraničními hodnotami jsou zařazovány v omezené míře. V jídelníčku by se neměla objevovat dráždivá koření ani rizikové potraviny jako citrusy, rajčata, ořechy, čokoláda či ryby. Zavádění nových či rizikovějších potravin do jídelníčku vyžaduje opatrnost a sledování reakce. Častěji by měly být zařazovány ty druhy ovoce a zeleniny, které nezhoršují dívčin ekzém, aby se předešlo deficitu vitaminu C. Zvýšit by se měl také přívod jodu.

Příjem energie v tomto případě není třeba redukovat, neboť její potřeba může být v souvislosti s atopickým ekzémem zvýšena.

Ve spolupráci se specialisty by se mělo dále pátrat po příčinách a možných řešeních atopického ekzému. Výživový stav dívky i její nutriční spotřeba by se měly dále monitorovat a řešit. Úkolem nutričního terapeuta by mělo být nalezení pestrého a vyváženého jídelníčku, který nebude zahrnovat potraviny pro dívku problematické. K tomu bude zapotřebí spolupráce s matkou a alergologem.

 

---

Mgr. Marieta Baliková, nutriční terapeutka Fakultní nemocnice v Motole

 

• tisk
• předplatit si