Role perioperačních sester v početní bezpečnostní proceduře na operačním sále

Souhrn: Cíl: Cílem kvalitativního šetření bylo zmapovat, jak na oslovených operačních sálech předchází nechtěnému ponechání cizorodého předmětu v břišní dutině pacienta. Metodika: Průzkum byl proveden pomocí kvalitativní metody. Sběr dat byl realizován metodou polostrukturovaného rozhovoru a přímého zúčastněného pozorování. Data byla vyhodnocena metodou zachycení vzorců. Výběr respondentů byl metodou náhodného výběru, kritériem byla přítomnost perioperačních sester u pozorované operace. Respondentů bylo celkem 14. Pozorování proběhlo v prostředí sedmi operačních sálů při otevřené břišní operaci. Výsledky: Získané výsledky odkrývají oblasti početní bezpečnostní procedury, které je třeba v rámci prevence nechtěného ponechání cizorodého předmětu v těle pacienta zlepšit. Nejúčinnějším preventivním opatřením je standardizace všech postupů početní bezpečnostní procedury. Závěr: Riziko pochybení v perioperační péči se zvyšuje rozdílným a nejednotným vykonáváním jednotlivých procesů početní bezpečnostní procedury. Selhání lidského faktoru je jedním z nejčastějších pochybení způsobujících zapomenutí chirurgické položky v operační ráně pacienta. Snižovat jej lze verifikací počtů dvěma jedinci a dokumentovat veškeré procesy v perioperační péči.

Klíčová slova: operační sál, perioperační sestry, početní bezpečnostní procedura, riziko pochybení

The role of perioperating nurses in the number of security procedure at the operating room

Summary: Aim: The aim of the qualitative investigation was to map out how inadvertently left foreign object in the abdominal cavity of the patient is prevented in the addressed operating rooms. Methods: The research was carried out using a qualitative method. The data were collected using the method of semi-structured interview and direct observation. The data were evaluated by content analysis. The method of random selection was used for respondent selection with the criterion of the presence of perioperative nurses in the observed operation. There were 14 respondents in total. The observation took place in the environment of seven operating rooms with open abdominal surgery. Results: The obtained results reveal the areas of numerical security procedure that need to be improved to prevent unwanted leaving of foreign objects in the patient’s body. The most effective precautionary measure is the standardization of all numerical security procedures. Conclusion: The risk of misconduct in perioperative care is increased by different and inconsistent execution of individual processes of numerical security procedure. Human factor failure is one of the most common misconducts that cause a surgical item to be forgotten in the patient’s surgical wound. It can be reduced by verifying the numbers by two individuals and documenting all processes in the perioperative care.

Keywords: operating room, perioperative nurses, safety count procedure, risk of error

 

Úvod

Nechtěné zapomenutí cizorodého předmětu během operačního výkonu v těle pacienta je „strašákem“ všech zdravotníků pracujících na operačním sále. Na početní bezpečnostní proceduře se podílí všichni členové operačního týmu, přesto leží zodpovědnost především na bedrech instrumentujících sester. Nežádoucí ponechání cizorodého předmětu s sebou nese mnohé komplikace, které negativně ovlivňují zdravotní stav pacienta, ale zároveň ohrožuje jistotu, práci, postavení a bezpečí perioperačních sester. Proto je nutné přijímat a zavádět preventivní opatření, která budou minimalizovat rizika spojená se systémovou chybou a současně budou snižovat možnost lidského pochybení. Zvyšování kvality a zajištění bezpečnosti poskytované péče je dnes aktuální a velice ­žádoucí. Nechtěné ponechání cizorodého předmětu v operační ráně pacienta je jednou z nejčastěji klasifikovaných nežádoucích událostí na operačním sále, přesto je toto téma stále choulostivé, tabuizované a nikdo o něm nehovoří otevřeně. To dokazuje i nedostatek dostupné české literatury zabývající se touto problematikou (Janoušková, 2008; Wendsche et al., 2012).

Cílem kvalitativního šetření bylo zmapovat, jak na oslovených operačních sálech předchází nechtěnému ponechání cizorodého předmětu v břišní dutině pacienta. Následně byly definovány dílčí cíle, které měly zjistit, jak perioperační sestry prakticky provádějí početní kontrolu sušícího materiálu, nástrojů a ostrých předmětů. Popsat dodržování kompetencí perioperačních sester a zhodnotit vedení perioperační dokumentace z pohledu početní bezpečnostní procedury. Dále prozkoumat zkušenosti perioperačních sester s nechtěným zapomenutím cizo­rodého předmětu v těle pacienta.

Metodika a charakteristika souboru

Průzkum byl proveden pomocí kvali­tativních metod. Ke sběru dat byla použita metoda polostrukturovaného rozhovoru a přímého zúčastněného pozorování. Průzkum probíhal ve čtyřech zdravotnických zařízeních, kde bylo získáno povolení s průzkumným šetřením na sedmi operačních sálech. Před zahájením průzkumného šetření byla provedena pilotní studie, která měla odhalit případné nepřesnosti nebo nejasnosti v kladených otázkách.

Data byla získávána pomocí zúčastněného otevřeného pozorování, které bylo realizováno v ­prostředí pěti oborových operačních sálů a dvou centrálních operačních sálů. Stanoveným kritériem pro uskutečnění pozorování byla podmínka otevřené břišní operace – laparotomie. Bylo sledováno předem stanovených 74 fenoménů, 13 fenoménů sloužilo pro zhodnocení vedení perioperační dokumentace. Fenomény byly nadefinovány dle standardu vydaného Asociací perioperačních registrovaných sester (Mitchell et al., 2012), poupraveného podle základních pouček pro instrumentářky dle Dudy et al. (2000) a Jedličkové et al. (2012). Pro doplnění informací, které nebylo možné získat pozorováním, byl proveden polostrukturovaný rozhovor s 19 otázkami se 14 zúčastněnými perioperačními sestrami. Rozhovor byl proveden vždy s instrumentující a cirkulující sestrou. Pro výběr respondentů byla zvolena metoda náhodné volby, vstupními kritérii pro výběr respondentek byla přítomnost u otevřené břišní operace a souhlas se zapojením do průzkumného šetření. Data byla validována triangulací zdrojů dat, která byla získána pozorováním, rozhovory a analýzou perioperační dokumentace.

Výsledky a diskuze

Role perioperačních sester v početní bezpečnostní proceduře na operačním sále je stěžejní. Klíčovou roli má instrumentující sestra, která zodpovídá za praktickou realizaci početní kontroly. Tak to bylo vždy zvykem na českých operačních sálech. Mnohé výzkumy však ukazují, jak vysoké a časté je riziko lidského pochybení. Proto je důležité i v oblasti peri­operační péče odstraňovat zastaralé zvyky a stereotypy a zavádět nové postupy, které vedou ke zkvalitnění poskytované péče a ke zvýšení bezpečnosti všech zainteresovaných. Wan et al. (2012) zjistili, že nejčastější místo, kde je chirurgická položka zapomenuta, je břišní dutina, proto bylo stanoveným kritériem průzkumu pozorovat otevřenou břišní operaci.

Nejčastěji používaný sušicí mate­riál na všech sálech byly břišní roušky, které vždy obsahovaly radiokontrastní pruh. K jemnějšímu sušení byly na čtyřech operačních sálech používány longety nebo čtverce. Mitchell et al. (2012) upozorňují na důležitost přítomnosti radiokontrastního pruhu v jakémkoli sušicím materiálu, který je využíván volně v břišní dutině. Na dvou operačních sálech vkládali do břišní dutiny longety, které radiokontrastní indikátor neobsahovaly. V případě chybných počtů zjištěných až v pooperačním období by téměř jediným způsobem řešení k dohledání chybějícího předmětu byla reoperace. Tampony byly na všech sálech bez kontrastního pruhu a byly uchopeny pevně v nástroji, jak doporučují Duda et al. (2000). Způsob kontroly volného sušicího materiálu se lišil dle zvyklostí pracoviště. Duda et al. (2000) doporučují instrumentující sestře kontrolu volného sušení dle uschovaných tkalounů. Standard Mitchella et al. (2012) obsahuje doporučení, aby kontrola probíhala i dle zápisu cirkulující sestry, která se na početní proceduře musí aktivně podílet. Kombinace těchto metod byla zaznamenána pouze na jednom operačním sále. Riziko lidského pochybení je vysoké, proto je nutná kontrola více osobami. Potvrzují to i Greenberg et al. (2008), kteří ve své studii popisují, že 41 % identifikovaných předmětů bylo v pacien­tovi ponecháno v důsledku aritmetické chyby v počtech. Cirkulující a instrumentující sestra provedly společně kontrolu počtu roušek metodou čtyř očí před operací pouze na jednom ze sedmi pozorovaných operačních sálů. Při zavírání břišní dutiny nebyla kontrola metodou čtyř očí pozorována nikde. Výsledky se přibližují průzkumu Vácové (2015), která uvedla, že kontrola metodou čtyř očí proběhla na dvou operačních sálech ze šesti pozorovaných.

Kontrolu nástrojů v nástrojovém kontejneru provádělo všech 14 perioperačních sester na základě ­paměti. Z tohoto počtu čtyři respondentky přiznávaly, že přesnou skladbu nástrojového síta neznají. Mitchell et al. (2012) zdůrazňují nutnost této znalosti u perioperačních sester. Dále doporučují používat předtištěné počítací listy, které slouží k ověření přítomnosti všech nástrojů. Perioperační sestry na žádném operačním sále nepoužívaly počítací list a kontrolu nástrojů předoperačně prováděla instrumentující sestra sama. Rutinní kontrolu všech nástrojů v nástrojovém kontejneru provádí 79 % dotazovaných perioperačních sester. Dle studie Ebbecke (2007) provádí rutinní kontrolu nástrojů pouze 51 % perioperačních sester.

Ostré předměty, které byly při operacích používány, tvořily výhradně jehly. Doporučení Mitchella et al. (2012) na početní kontrolu jehel je uschovávat obaly a provádět zápis do perioperační dokumentace. Ve standardu dále doporučují provádět intraoperační kontrolu ostrých předmětu metodou čtyř očí. Na žádném z pozorovaných operačních sálů tato kontrola neproběhla. Dvě metody kontroly byly kombinovány pouze na dvou operačních sálech, a to metoda kontroly dle uschovaných obalů a zápis u používaných traumatických jehel. Ouškové jehly byly používány na čtyřech operačních sálech. ­Počty těchto jehel na jehelníčku nebo v balení nebyly nikde standardizovány. Na každém sále instrumentující sestra počítala odebrané jehly na základě paměti, jejich počet nebyl nikde zaznamenán. Dále bylo zjišťováno, zda na některém z operačních sálů využívají pomůcky na početní kontrolu ostrých předmětů. Kovrzek (2013) uvádí, že k nejvíce bodným poraněním zdravotnického personálu dochází na operačním sále. Zásadní jsou tedy pomůcky, které usnadňují manipulaci s ostrými předměty, a stávají se tak prevencí bodných poranění perioperačních sester. Pomůcky podobného typu neměli na žádném pozorovaném operačním sále.

Kvalita početní kontroly a důslednost perioperačních sester při její realizaci je ovlivněna řadou dalších faktorů. Ebbecke (2007) uvádí, že 76 % perioperačních sester má před operací dostatek času na pečlivou početní kontrolu. Výsledky našeho průzkumu se přibližují výsledkům Ebbeckeho. Na stejnou otázku odpovědělo kladně 86 % perioperačních sester. Současně se 79 % dotazovaných perioperačních sester shodovalo, že mají dostatek času i na intraoperační početní kontrolu použitých ­materiálů. Respondentky udávaly, že pokud na ně operatér tlačí, tak si dostatek času zjednají. Podle ­Mitchella et al. (2012) by se měl pravidly a kvalitou početní bezpečnostní procedury zabývat celý chirurgický tým a společně s instru­mentující sestrou ručit za preventivní opatření. Dodržování zásad bezpečnostní početní procedury ze strany chirurgů hodnotilo negativně šest ze 14 dotazovaných perioperačních sester. Tuto skutečnost si vysvětluji zažitým zvykem chirurgů, že početní kontrola je zodpovědností pouze instrumentující sestry. Současná legislativa uvádí, že početní kontrolu nástrojů a použitého materiálu provádí perioperační sestra ve spolu­práci s operatérem před začátkem a ukončením každé operace (vyhláška 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků). Dále Mitchell et al. (2012) zdůrazňují, že operatér je při zavírání břišní ­dutiny povinen zahájit početní kontrolu. Celkem šest perioperačních sester negativně odpovědělo na otázku, zda operatér iniciuje početní kontrolu při zavírání dutiny břišní. Základem pro provedení kvalitní početní kontroly je spolupráce perioperačních sester, jak se shodují Mitchell et al. (2012) s Jedličkovou et al. (2012). Spokojenost se spoluprací udávalo 12 dotazovaných respondentek ze 14. Jedna z respondentek, která odpovídala záporně, uváděla, že ­úkony cirkulující sestry plní sanitář.

Dokumentace kontrolních mechanizmů a počtů použitých chirurgických položek při operaci je základní nástroj prevence ponechání cizorodého předmětu v těle pacienta. Mitchell et al. (2012) doporučují zaznamenávat vše, co je počítáno, od sušicího materiálu přes nástroje až po ostré předměty, a to včetně jejich počtů. Složení nástrojového síta a počty jednotlivých nástrojů nezaznamenávali na žádném operačním sále. Nástroje, které byly přidávány nad rámec obsahu nástrojového síta, byly zapisovány na pěti pozorovaných operačních sálech. Kontrolu přidaných nástrojů dle tohoto zápisu však neprováděli na žádném z pozorovaných operačních sálů. Výsledné počty sušicího mate­riálu do perioperační dokumentace byly zapisovány pouze na dvou operačních sálech. Kontrolní mechanizmy zápisu byly na operačních sálech evidovány na „tabuli“, ale dále nebyly zaznamenány do perioperační dokumentace. Počty ostrých předmětů, tedy jehel, je dle Kováčíkové et al. (2012) nejlepší evidovat pomocí štítků a kódů. Tento způsob využívaly čtyři operační sály. Počet použitých ouškových jehel nebyl žádným způsobem nikde evidován.

Taněv (2016) ve své publikaci popisuje studii primáře centrálních operačních sálů z nemocnice Prostějov, který uváděl, že standard má vypracováno pouze 16 % z 65 hodnocených českých nemocnic. Peri­operační sestry odpovídaly na otázku, zda mají standard nebo doporučené postupy týkající se početní kontroly použitých materiálů. Celkem 36 % respondentek odpovídalo, že standard na pracovišti mají. Pouze jedna perioperační sestra odpovídala, že mají v praxi zaveden standard, ­který se týká kontroly všech použitých materiálů. Další čtyři perioperační ­sestry popisovaly standard určující zacházení se sušicím mate­riálem a jeho početní kontrolu.

Škrla et al. (2008) uvádějí, že většina zdravotníků má negativní postoj k hlášení nežádoucí události. Výsledky našeho průzkumu se přibližují, neboť negativní postoj mělo osm ze 14 dotazovaných perioperačních sester. Negativně se k této problematice respondentky stavěly především kvůli strachu z důsledků a možného postihu, který pro ně z hlášení nežádoucí události plyne. Škrla et al. (2008) zdůrazňují, že pokud manažeři budou vidět hlavní příčinu pochybení v lidech a to bude následně řešeno disciplinárním řízením, pak nelze očekávat úspěch jakékoli strategie. Dle Šťastného et al. (2008) by perioperační sestry neměly být za chybu trestány, ale naopak motivovány se danou problematikou více zabývat. Výsledky Vácové (2015) se v těchto otázkách zásadně liší, neboť perioperační sestry udávaly k hlášení mimořádné události a nedokonaného pochybení spíše kladný nebo neutrální postoj.

Perioperační sestry odpovídaly, zda se za svou praxi setkaly s nechtěným ponecháním cizorodého předmětu v operační ráně pacienta. Celkem 43 % respondentek udávalo, že se během své profesní ­kariéry se zapomenutým předmětem setkaly. Jedna perioperační sestra ­dokonce čtyřikrát. Identifikovaný předmět tvořily v 62 % případů břišní roušky a v 15 % nástroje. Šťastný (2010) vypočítal, že v pacientovi je předmět ponechán 1× během 1 250 operací, přibližně tedy 65× za rok. Popisoval výsledky zahraniční studie ­Department of Surgery Brigham and Woman’s Hospital, ve které uváděli 61 ponechaných předmětů, z nichž 69 % tvořily břišní roušky a 31 % ponechané nástroje. V žádných literárních pramenech jsme se nedočetli o počtu ponechaných jehel, v našem průzkumu však tvořily 15 % zapomenutých předmětů.

Závěr

Ponechání předmětu v těle pacienta tvoří téměř třetinu hlášených nežádoucích událostí na operačním sále. Proto je nutné přijímat a zavádět preventivní opatření, která povedou ke zkvalitňování poskytované péče. Selhání lidského faktoru je jedním z nejčastějších pochybení způsobujících zapomenutí chirurgické položky v operační ráně pacienta. Snižovat jej lze verifikací počtů dvěma jedinci, tedy kontrolou metodou čtyř očí. Ta musí být definována v povinnostech cirkulující sestry na operačním sále. Tento způsob pomůže odhalit chybně balené položky a předcházet aritmetickým chybám v počtech. Standardizace početní procedury je nejúspěšnějším preventivním opatřením. Nezbytné je dokumentovat veškeré procesy, které byly v rámci početní bezpečnostní procedury provedeny, a zajistit dostatečné personální obsazení. 

Deklaruji, že průzkumné šetření nemá žádný konflikt zájmů a při zpracování výsledků byly dodrženy veškeré etické aspekty. Všechny respondentky byly informovány o účelu šetření a souhlasily se zapojením do průzkumného souboru.

Literatura

1. DUDA M. et al. Práce sestry na operačním sále. 1. vyd. Praha: Grada 2000. ISBN 80-7169-642-0.
2. EBBECKE P. Belassene Fremdkörper aus Sicht der OP-Schwester. Der Chirurg 2007; 78(1): 13–21. doi: 10.1007/s00104-006-1272-6.
3. GREENBERG C. C., REGENBOGEN S. E., LIPSITZ S. R. et al. The frequency and signifi­cance of discrepancies in the surgical count. Ann Surg 2008; 248(2): 337–341. doi: 10.1097/SLA.0b013e318181c9a3.
4. JANOUŠKOVÁ M. Uplatnění modelu peri­operační péče na vlastním pracovišti. Sestra 2008; 18 (Suppl 1): 4–5. [online]. Dostupné z: https://zdravi.euro.cz/clanek/sestra-priloha/.
uplatneni-modelu-perioperacni-pece-na-vlastnim-pracovisti-340608.
5. JEDLIČKOVÁ J. et al. Ošetřovatelská peri­operační péče. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů 2012. ISBN 978-80-7013-543-3.
6. KOVÁČÍKOVÁ J., JANEČKOVÁ K. Ošetřovatelská dokumentace v perioperační péči. Sestra 2009; 19(7–8): 61–62. [online]. Dostupné z: https://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/osetrovatelska-dokumentace-v-perioperacni-peci-435458.
7. KOVRZEK T. Prevence bodných poranění. ­Aescu­lap akademie 2013. [online]. Dostupné z: https://docplayer.cz/89214282-Prevence-bodnych-poraneni-tomas-kovrzek-aesculap-akademie-b-braun-medical-s-r-o.html.
8. MITCHELL S., GOLDBERG L. J. Recommend­ed practices for prevention of retained ­surgical items association of perioperative registered nurses 2012. [online]. Available from: http://www1.ucirvinehealth.org/magnetnursing/clienthtml/69/ attachments-and-reference-documents/118/SE2EOa.pdf.
9. ŠKRLA P., ŠKRLOVÁ M. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent-Orion 2003. ISBN 80-7172-841-1.
10. ŠTASTNÝ J., ŠIMKOVÁ V. Zapomenuté roušky – mýty a realita. Sestra 2008; 18(7–8): 66–68. [online]. Dostupné z: https://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/zapomenute-rousky-myty-a-realita-374808.
11. ŠŤASTNÝ J. Zapomínat je lidské, ale… Medi­cal Tribune 2010; 6(3): 24–36.
12. TANĚV P. Zapomněl jsem si skalpel ve vašem břiše. 2010. [online]. Dostupné z: http://www.vitalia.cz/clanky/zapomnel-jsem-si-skalpel-ve-vasem-brise/.
13. WAN W., LE T., RISKIN L. et al. Improving safe­ty in the operating room: a systematic literature review of retained surgical sponges. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22(2): 207–214. doi: 10.1097/ACO.0b013e328324f82d.
14. VÁCOVÁ J. Role sestry v bezpečnostní proceduře na operačním sále: diplomová ­práce. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích 2015.
15. Vyhláška č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. In: Sbírka zákonů České republiky 2011, částka 20, str. 482–543.
16. WENDSCHE P., POKORNÁ A., ŠTEFKOVÁ I. 2012. Perioperační ošetřovatelská péče. 1. vyd. Praha: Galén 2012. ISBN 978-80-7262-894-0.

 

---

Autorky: 

Mgr. Iveta Ospalíková, Mgr. Eva Puhlová
Katedra porodní asistence a specifických disciplín, FZS Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

 

• tisk
• předplatit si