Dekubity přestavují významnou hrozbu a začíná se o nich mluvit jako o tiché epidemii obdobně jako o hypertenzi

Léčba dekubitů je velmi nákladná, ovšem jejich vzniku se dá předcházet. O problematice dekubitů jsme si povídali s prof. PhDr. Andreou Pokornou, Ph.D., přednostkou Katedry ošetřovatelství a porodní asistence a proděkankou pro nelékařské studijní programy a informační technologie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně.

Jakou zátěž představují dekubity – pro pacienta, zdravotníky i společnost?

Všichni víme, a stále to opakujeme, že dekubity jsou významnou hrozbou a že mají vysokou incidenci a prevalenci. Dekubity jsou sledovány jako nežádoucí události. Sledujeme je v národních zdravotnických registrech, kde je vykazována diagnóza L89 (dekubitální vřed a proleženina), což ovšem závisí na tom, zda je lékařem diagnóza vykázána.

Z ošetřovatelské dokumentace nám jednoznačně vyplývá, že dekubity jsou závažnou hrozbou.

Ač se problematice hodně věnujeme, nedokážeme předložit přesná data, protože stále chybí některé informace, které mohou být důsledkem právě nedostatků ve vykazování. Ty mohou být ovlivněny multifakto­riálně – například se dekubitus u pa­cienta ve zdravotnických záznamech a následně registru neobjeví proto, že pacient má příliš velké množství jiných diagnóz, nebo proto, že dekubitus není vůbec odhalen (i to se může stát, zejména mimo hospitalizační péči), nebo je podceněn nebo zaměněn za jinou ránu.

Také z mezinárodních zdrojů vyplývá, že dekubity jsou významnou hrozbou, a mluví se o nich podobně jako například o hypertenzi, tedy jako o tiché epidemii, protože ovlivňují celkový stav pacienta.

Je potřeba připomenout, že dekubitus není důsledkem zanedbané péče, ale je důsledkem celkového stavu pacienta a může vzniknout i v době, kdy ošetřovatelský personál udělá maximum.

Léčba dekubitu je velmi nákladná, a proto je důležitá prevence.
 

Nakolik jsou o problematice v ČR informováni a edukováni zdravotníci?

Myslím si, že velmi dobře. V současné době i díky spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví České ­republiky (MZ ČR), Českou ­asociací sester (ČAS) a Národním centrem ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických ­oborů (NCO NZO) vznikly velmi důležité aktivity, jako je Kulatý stůl pořádaný MZ ČR. Stanoven byl také rezortní bezpečnostní cíl, podle něhož je třeba dekubity sledovat a monitorovat. Do češtiny byla přeložena stručná Příručka pro prevenci dekubitů Evropského poradního panelu pro otázky dekubitů (EPUAP – European Pressure Ulcer Advisory Panel), nyní je převáděna do mobilní aplikace pro snadné použití zdravotníky. Také byl přeložen celý Klinický doporučený postup EPUAP z roku 2019, takže informovanost je zachována s ohledem na zdroje a je dále i otázkou proaktivního přístupu jednotlivců i managementu poskytovatelů zdravotních služeb a péče.

V pregraduálním studiu se prostor tématu fázového hojení ran a hojení vlhkými metodami příliš nedává, spíše se stále uplatňují tradiční postupy. Nicméně v klinické praxi je spousta vzdělaných sester a troufám si říci, že u mnohých nehojících se ran je sestra nepostradatelnou součástí týmu, protože je to ona, kdo sleduje pacienta dlouhodobě, umí správně vyhodnotit ránu, i když zatím nemůže předepisovat materiál, dokáže posoudit vývoj rány. U praktické sestry je to spíše monitorování stavu, všeobecná sestra má již určitou rozhodovací pravomoc ve spolupráci s lékařem a to je důležité, protože se chystá návrh nové legislativy, ve které by i vzdělaná všeobecná sestra měla mít určitou preskripční možnost.

Jsou informováni i zdravotníci, kteří se přímo hojením ran profesně nezabývají?

Ano, informovanost je určitě plošná a podle rezortního bezpečnostního cíle je nezbytné, aby probíhala pravidelná školení v oblasti prevence dekubitů v jednotlivých nemocničních zařízeních – tedy u poskytovatelů lůžkové péče.

Z hlediska řídicích orgánů, jako je MZ ČR, a vzdělávacích institucí jsou o tom informováni všichni.

Jaký ohlas a výsledky má mezi zdravotníky kampaň STOP dekubitům?

Ohlas je, domnívám se, velký. Díky Dni STOP dekubitům, který organizuje EPUAP, v němž jsem členkou výboru, a také díky ostatním kolegyním v ČR má obrovský ohlas. Týká se nejen velkých nemocnic, ale i malých poskytovatelů zdravotnických služeb. Každoročně MZ ČR sbírá informace o tom, jakým způsobem byly Dny STOP dekubitům v jednotlivých zařízeních realizovány, a výsledky jsou prezentovány právě u kulatého stolu. Myslím si, že ohlas je velký a stále více se také pozornost obrací i na laickou veřejnost, což dříve nebylo a což považuji za velice důležité.

Existuje i portál www.dekubi­ty.eu, což je opět portál pro odbornou veřejnost, je podporován MZ ČR a redaktorkami jsou zástupci ­vzdělavatelů. Jednou z nich jsem já, dále Mgr. Nina Müllerová z Fakultní nemocnice Plzeň za ČAS a PhDr. Mgr. Michaela Hofštetrová Knotková za NCO NZO. Vznikl s podporou MZ ČR a některých distributorů zdravotnických prostředků.

Existují některé rozšířené omyly/chyby v péči o pacienty, které poté vedou ke vzniku dekubitů?

Na to je odpověď velmi široká. Mezi základní mýty ohledně postižených osob patří:

→ Dekubitu se dá vždy zabránit. To bohužel není pravda.

→ Dekubitem může být postižen pouze senior. Ne. Víme, že dekubity jsou problémem také u novorozenců, předčasně narozených dětí, v současnosti i u zdravotníků, kteří mají nadměrným používáním ochranných pomůcek otlačené tváře, což je tlakové poranění, tedy dekubitus, a další.

→ Dalším mýtem z oblasti péče je mýtus o masírování predilekčních míst, tedy míst, kde mohou dekubity vznikat, protože masírováním se poškozuje tkáň.

→ Nanášení derivačních mastí způsobí prokrvení na povrchu, ale dekubitus vzniká v hloubce, tam, kde tlačí kost na tkáň, a projev, který je vidět na kůži, znamená, že tlak z hloubky už prošel celou tkání až na povrch. Ale problém je v hloubce.

→ Zapomíná se také na to, že dekubitus není jen problém tlaku, ale také smýkání, tření, vlhka a deformace tkáně. Uvádí se, že dekubitus může vzniknout i při 30minutové jednostranné zátěži.

Liší se diagnostické, terapeutické a ošetřovatelské postupy péče o dekubity v ČR mezi různými pracovišti?

Bohužel ano. Jedním z faktorů je míra informovanosti obecně, na daném pracovišti je to potom ovlivněno indi­vidualitami, které do ­problematiky vnáší vlastní vhled. V neposlední řadě jsou důležitým faktorem ekonomické možnosti pracoviště. Naším úkolem do budoucna je proto právě snaha o standardizaci péče a snaha o centralizaci postupů a využívání postupů založených na důkazech. Věřím, že k tomu právě přispějí Klinické doporučené postupy a příručky, které vznikají.

Jak je to v ČR se sledováním dekubitů jako indikátoru kvality péče?

Je součástí systému hlášení nežádoucích událostí, i když nemůžeme jednoznačně říci, že dekubitus považujeme za nežádoucí událost, protože může vzniknout, i když nedojde k zanedbání péče. Dekubity jsou sledovány a odevzdávání dat do systému hlášení nežádoucích událostí je povinností každého poskytovatele lůžkové péče. Dá se říci, že pokud je pacient v lůžkové péči, objeví se dekubitus a je zaznamenán do dokumentace, tak se objeví v systému hlášení nežádoucích událostí.

Druhým nástrojem jsou zdravotnické registry, kde je ale dekubitus vykázán pouze v případě, že jej lékař vykáže jako diagnózu podle Mezinárodní klasifikace nemocí.

Samozřejmě se stane, že tam vykázán není, v tom případě se o tom nedozvíme a existuje předpoklad, že jeho léčba není hrazena pojišťovnou.

Souvisí vykazování s vnímáním závažnosti nebo něčeho, co by se nemělo přihodit?

Ano, je potřeba udělat změnu v myšlení – dekubitus není ostuda. Naopak to, že jej naleznete a ideálně v brzkém stupni/kategorii, je výhodou, protože můžete nastavit správná opatření.
 

Jak je to s hodnocením efektivity hojení ran?

Při hodnocení kvality péče se identifikuje, ve kterém stupni závažnosti byl dekubitus objeven, protože čím horší kategorie, tím nákladnější péče. Pokud jde například o pacienta s dekubitem s poraněním páteře, jsou náklady nejen desetitisícové, ale až statisícové, protože se provádí například chirurgická rekonstrukční péče.

Efektivita souvisí i s následnou péčí. Bohužel studie z ČR, které by dokázaly jednoznačně vyhodnotit efektivitu léčby dekubitů, nemáme. Je to věc, na které pracujeme. Aktuál­ně je realizován projekt na zhodnocení nákladovosti dekubitů a z toho potom můžeme identifikovat i efektivitu léčby.

Nakolik se v problematice hojení ran prosazuje evidence-based nursing (EBN), tedy ošetřovatelství založené na důkazech?

Považuji to za jedinou cestu, jak dělat hojení ran dobře. Ti, kdo se hojením ran zabývají, takzvané wound ­healing/care manažerky, využívají EBN. Do klinické praxe je přenášejí zejména distributoři zdravotnických pomůcek a prostředků, protože pokud chtějí uvést na trh nějaký preparát, musejí klinickou studií zdůvodnit jeho účinnost. Není tedy lepší cesta než EBN.

Také Klinické doporučené postupy jsou jednoznačně na důkazech založené.

S tím souvisí i otázka na tvorbu Klinického doporučeného postupu hojení ran – k čemu by měl sloužit, co bude obsahovat a kdy by měl být hotov?

Postupy jsou již hotové. Produkt ­EPUAP z roku 2019 byl přeložen do české verze a KDP – prevence a léčba dekubitů, který je jeho českou adoptovanou verzí, byl vydán v březnu 2021. V tuto chvíli by měl být na webu Agentury pro zdravotnický výzkum ČR a mělo dojít ke schválení MZ ČR.

Stručná příručka je k dispozici a byla rozeslána k rukám hlavních sester (náměstkyň ošetřovatelské péče) všech lůžkových zdravotnických zařízení – nemocnic v ČR.

Vyšly i Národní ošetřovatelské postupy…

Ano, ty z něj vycházejí. Mají ovšem velmi zkrácenou podobu. Vlastní Klinický postup má přes 600 stran. Národní ošetřovatelské postupy mají cca 5 stran, ale odkazují právě na Klinický postup. Stručná příručka je zkrácena asi na pětinu.

Chronická rána je mezioborový problém – jak by měl vypadat optimální model mezioborové ošetřovatelské péče při hojení ran?

Multioborové řešení je určitě nezbytné, protože rána je sice lokálním projevem, ale vychází z celkového stavu pacienta.

Složení týmu se vždy odvíjí od konkrétního pacienta. Pokud je to například pediatrický pacient, bude v týmu potřeba pediatr, dermatolog, byl by přínosný i farmaceut, stoprocentně tam musí být všeobecná sestra, dětská sestra, dále rehabilitační pracovník, nutriční specialista, který zlepší celkový nutriční stav dítěte, a další.

Vždy záleží na tom, co je příčinou nehojící se rány (non healing nebo hard to heal wound), na etiologii. Pokud by se jednalo například o pacienta s venózní ulcerací, bude v týmu potřeba internista, diabetolog, případně radioterapeut a další. Záleží také na typu problému a charakteristikách pacienta, ale vždy to musí být tým lékařských i nelékařských profesí a těch, kteří o pacienta pečují dlouhodobě, do budoucna by vždy měl být zapojen praktický lékař. Důležití jsou také dermatologové, nutriční specialisté, nutricionisté, rehabilitační pracovníci. To jsou klíčové osobnosti, které by do týmu měly být zapojeny.
 

Nakolik je důležitá prevence dekubitů – a v čem jsou dnes největší problémy? V úhradě/ceně krytí a dalších zdravotnických prostředků?

Prevence – co se týče lokálního poškození kůže – není, pokud jsou mé informace aktuální, v ČR hrazena. Záleží na tom, jaká preventivní opatření se uplatňují. Pokud budeme mluvit o práci sester, tak to, že pacienta polohují, pečují o jeho kůži, starají se o to, aby se cítil komfortně, to je vnímáno jako součást jejich běžné činnosti. Pokud bychom ale hovořili o nějakých prostředcích, které lokálně na kůži aplikují, tak ty speciálně vykázat nelze, jsou rovněž součástí péče.

Pro prevenci je důležitá také vzdělanost a znalost problematiky, aby pečující osoby věděly, že dekubity existují a jakým způsobem jim předcházet nebo je ošetřit (pacienta polohovat, aplikovat speciální plošný materiál na kůži a tak dále). V neposlední řadě je potřeba vzájemný respekt v rámci multidisciplinárního týmu a také spolupráce s pacientem. Je potřeba, aby pacient spolupracoval.

Zodpovědnost všech, kteří jsou zainteresovaní, včetně rodinných příslušníků.

Nakolik je o problematice v ČR informována laická veřejnost – a daří se osvětu zlepšovat?

Existuje spousta materiálů, které jsou v tuto chvíli k dispozici. Jsou to edukační materiály díky portálu www.dekubity.eu, zajímavý portál je www.zahojime.cz, kde jsou laické sekce. Velký dosah má již dříve zmiňovaný Den STOP dekubitům.

Primárním zdrojem jsou zdravotničtí pracovníci, kteří odkáží na správné zdroje, aby se nešířily mýty, ale relevantní informace. Zdravotníci musejí být nositelé informace. Zde bych byla ráda, kdyby to nebyli až zdravotníci za hospitalizace, ale zdravotníci z primární péče.

Důležité také je, aby laici a obecně pacienti přijali zodpovědnost za své zdraví, což bohužel také není normou.

Jak změnila situaci doba pandemie covidu-19?

Tématu se stále věnujeme, ale vnímavost lidí k novým informacím je nižší. Došlo k úpravám priorit, ­sestry a ostatní zdravotničtí pracovníci neměli čas věnovat se novým informacím a proaktivnímu vyhledávání informací, museli se soustředit na zvládnutí náročné situace, která byla zcela bezprecedentní. Ale to, že se máme celoživotně vzdělávat, se učíme od doby, kdy studenti opouštějí školní škamna, a to se v našich profesích, myslím, dodržuje.

Je něco, co byste chtěla našim čtenářům vzkázat?

Určitě to, že oceňuji jejich práci, protože to, čím procházeli a procházejí, je velmi těžké. Nám všem bych chtěla popřát, aby nás znovu taková situace nepotkala, a pokud ano, tak abychom ji dokázali zvládat lépe. Děkuji všem, kteří v profesi zůstali, protože to je jedna z nejnáročnějších profesí. Sestry tvoří páteř nemocnic a i ty mimo lůžková zařízení byly velmi vytížené. Děkuji všem, kteří s námi byli i v těchto náročných dobách schopni spolupracovat na vzdělávání dalších generací zdravotníků. 

Foto: prof. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D

 

 

• tisk
• předplatit si