Chyby při používání inhalačních lékových systémů – aerosolové dávkovače

Souhrn: Správná inhalační technika je jedním ze základních pilířů účinné a bezpečné terapie plicních onemocnění. Dle řady studií však velká část pacientů neprovádí inhalaci správně. Tato skutečnost se pak odráží v mnoha aspektech pacientova bytí – počínaje zhoršením kompenzace samotného onemocnění a konče snížením kvality jeho života. Úkolem zdravotníků je proto maximalizovat benefit z takové léčby a minimalizovat její možná rizika. Jedním z nástrojů, jak tohoto dosáhnout, je i vhodná edukace pacienta, který by měl zvládnout nejen inhalační techniku, ale vyvarovat se i chyb, kterých se může v souvislosti s inhalační léčbou dopustit. Druhý z trojice článků se věnuje specifickým chybám, kterých se může pacient dopustit během inhalace a zejména při nesprávné manipulaci s inhalačními lékovými systémy typu aerosolový dávkovač dostupnými na našem trhu.

 

Klíčová slova: inhalační lékové systémy, inhalační technika, chyby, edukace

 

Errors in the use of inhalation drug systems – aerosol dispensers

Summary: Proper inhalation technique is one of the basic pillars of effective and safe therapy for lung diseases. However, according to a number of studies, a large proportion of patients do not inhale properly. This fact is then reflected in many aspects of the patient’s existence – from the deterioration of the compensation of the disease itself to the reduction of his/her quality of life. The task of healthcare professionals is therefore to maximize the benefit of such treatment and minimize its possible risks. One of the tools to achieve this is the appropriate education of the patient, who should not only master the inhalation technique but also avoid the mistakes that can be made in connection with inhalation treatment. The second of the three articles deals with the specific errors that the patient can make during inhalation, especially by improper handling of aerosol dispenser-type inhalation drug delivery systems available on our market.

Keywords: inhalation drug systems, inhalation technique, errors, education

 

Jak zacházet s jednotlivými typy inhalátorů se ­můžeme dozvědět z řady různých zdrojů – počínaje ­příbalovou informací, respektive souhrnem ­údajů o přípravku (SPC – summary of product characteristics) konkrétního léčivého přípravku (vydává Státní ústav pro kontrolu léčiv, dostupné online) a konče různými edukačními letáky výrobců či videi odborných společností. Namátkou lze zmínit například web mujinhalator.cz (Kašák V, online) vytvořený ve spolupráci se specialisty na tuto problematiku manželi Kašákovými nebo projekt Plicní kliniky a Nemocniční lékárny FN Hradec Králové „Aplikace inhalačních léčiv – edukace inhalace v 5 krocích” (kolektiv autorů FN HK, online), jehož součástí bylo i vytvoření edukačních videí ke správnému používání jednotlivých inhalačně podávaných léků, která lze shlédnout i prostřednictvím kanálu YouTube.

Individuální edukace pacienta zdravotníkem (a to i opakovaná) o tom, jakým způsobem s inhalačním lékovým systémem zacházet, je však nenahraditelná a pro úspěšnost léčby se všemi jejími důsledky klíčová (Kašák et al., 2017). Stejně tak to platí i o znalostech pacientů o možných chybách, kterých se mohou při inhalaci či manipulaci s inhalátorem dopustit – některé z nich bývají časté, jiné spíše raritní (Usmani et al., 2018). Mezi chyby, se kterými se můžeme setkat prakticky u všech typů inhalačních lékových systémů, patří například nesejmutí krytu náústku z inhalátoru nebo, v případě aerosolových dávkovačů, neprovedení pomalého hlubokého nádechu při inhalaci léčiva (Bartolo et al., 2017; Forster et al., 2018; Vytrisalova et al., 2019; Chierici et al., 2020).

Tento text, který se věnuje specifickým chybám spojeným s používáním aerosolových dávkovačů dostupných na našem trhu (tab. 1), vychází ze zjištění již publikovaných studií věnujících se tomuto tématu (Usmani et al., 2018; Inhaler Error Steering Committee et al., 2013) i z osobní zkušenosti autora s prací s pacienty, jimž byla léčiva ve formě inhalačních lékových systémů předepsána.

 

Klasický aerosolový dávkovač (pMDI) a Aerosphere

Aerosolové dávkovače (pMDI – pres­surized metered dose inhaler) patří celosvětově k nejčastěji používaným typům inhalačních lékových systémů. V tuzemské klinické praxi jsou však preferovány převážně systémy pro práškovou formu léku (Kašák et al., 2017). Přesto inhalátor typu pMDI stále zůstává základním inhalačním systémem pro aplikaci úlevových, bronchodilatačně působících léčiv.

Inhalační lékový systém Aero­sphere je konstrukčně totožný se systémem pMDI – odlišnost spočívá ve specifické technologické ­úpravě – suspendaci léčiva v propelentu (Usmani et al., 2021; Státní ústav pro kontolu léčiv, online).

Velmi často se na farmaceutickém trhu setkáváme s různými léčivými přípravky, v jejichž názvu se odráží i druh inhalačního lékového systému, z něhož je léčivo uvolňováno. V případě pMDI bychom našli takových případů mnoho, například Inhaler (Ventolin® Inhaler N), Aerosphere (Bevespi Aerosphere®) či Sprayhaler (Airflusan Sprayhaler®) (obr. 1).

 

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalátorem typu pMDI patří:

→ neprotřepání inhalátoru před kaž­dým uvolněním dávky (důležité ­zejména u vícefázových systémů);
→ neprovedení úvodní aktivace inhalátoru před jeho prvním použitím uvolněním několika dávek (dle SPC konkrétního léčivého přípravku) volně do vzduchu;
→ špatná koordinace při stisknutí kontejneru (uvolnění dávky) a inhalaci;
→ stisknutí kontejneru dva- nebo více­krát během jedné inhalace;
→ v případě, že nebyl inhalátor používán déle než 3–14 dnů, neprovedení uvolnění 1–4 dávek volně do vzduchu (dle SPC konkrétního léčivého přípravku).

Inhalační nástavec pro aerosolový dávkovač

Inhalační nástavce nepředstavují konkrétní lékovou formu – jedná se o zdravotnické prostředky, jejichž preskripce je realizována formou Poukazu na léčebnou a ortopedickou pomůcku. Lze je ale zakoupit i volně bez poukazu.

Použitím inhalačního nástavce je dosaženo významného zvýšení plicní depozice léčiva podaného ve formě aerosolu a zároveň je podstatným způsobem redukována depozice orofaryngeální (Underner et al., 1988; Kašák et al., 2017). Díky tomu je maximalizován možný benefit terapie a minimalizována její případná rizika. V současnosti máme na našem trhu několik typů inhalačních nástavců, některé z nich obsahují i dětskou masku. Novější generace těchto zdravotnických prostředků jsou zejména maloobjemové (130–300 ml), mají zabudován výdechový ventil a jejich vnitřní povrch má speciální úpravu bránící vzniku elektrostatického potenciálu, který vede k adhezi aerosolových částic ke stěně inhalačního nástavce, a tedy inhalaci nedostatečně velkého množství aerodisperze léčiva (obr. 2).

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalačním nástavcem patří:

→ nesejmutí krytu náústku aerosolového dávkovače před jeho nasazením na nástavec (není pak možné ani inhalátor na nástavec nasadit);
→ nesejmutí krytu náústku inhalačního nástavce;
→ stisknutí tlakové nádobky aerosolového dávkovače dva- či vícekrát při jedné inhalaci;
→ zakrývání vzduchového ventilu inhalačního nástavce při inhalaci;
→ nedostatečně krátká inhalace aplikovaného aerosolu z inhalačního nástavce (dle různých autorů alespoň pět nádechů);
→ vytření inhalačního nástavce tkaninou (zejména u starších typů nástavců existuje riziko vzniku elektrostatického potenciálu na vnitřní straně nástavce);
→ používání poškozeného inhalačního nástavce.

Respimat

Inhalační systém Respimat (SMI – soft mist inhaler) představuje unikátní inhalační systém produkující jemnou mlžinu, k jejíž generaci není, oproti ostatním aerosolovým inhalačním lékovým systémům, využíván hnací plyn – propelent, ale energie napjaté pružiny (Dalby et al., 2011). Díky uvolnění pomalu plynoucí mlžiny odpadá nutnost přísné koordinace mezi nádechem a uvolněním dávky, jako je tomu u klasického pMDI. Ze stejných důvodů je dosaženo i významně vyšší plicní depozice než u pMDI (Brand et al., 2008) (obr. 3).

 

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalátorem typu SMI patří:

→ chybné vložení náplně s obsahem léčiva (na našem trhu jsou dostupná balení tvořená inhalačním systémem Respimat^® a jednou vyměnitelnou náplní nebo třemi vyměnitelnými náplněmi);
→ chybná příprava inhalátoru před prvním použitím;
→ v případě, že nebyl inhalátor po­užíván déle než 7 dnů, neprovedení uvolnění 1. dávky volně do vzduchu směrem k zemi;
→ v případě, že nebyl inhalátor používán déle než 3 týdny, neprovedení uvolnění dávek volně do vzduchu směrem k zemi tak dlouho, dokud se neobjeví zřetelný obláček, a poté ještě 3×.

K-Haler

Od dubna roku 2019 je na našem trhu dostupný též inhalační lékový systém K-Haler. Tento aerosolový dávkovač může svou podobou na první pohled připomínat systém pMDI. Hlavním rozdílem mezi těmito typy inhalátorů je skutečnost, že uvolnění dávky ­léčiva není závislé na stisku kontejneru, ale na provedení pomalého a dostatečně hlubokého nádechu – jedná se o dechem aktivovaný inhalační lékový systém (Morais-Almeida M et al., 2020) (obr. 4).

 

Mezi specifické chyby při zacházení s inhalátorem typu K-Haler patří:

→ neprovedení úvodní aktivace inhalátoru před jeho prvním po­uži­tím uvolněním několika dávek (dle SPC konkrétného léčivého přípravku) volně do vzduchu;
→ neprotřepání inhalátoru před kaž­dým uvolněním dávky (důležité zejména u vícefázových systémů);
→ v případě, že nebyl inhalátor po­užíván déle než 3 dny, neprovedení uvolnění reaktivace inhalátoru postupným uvolněním několika (obvykle 4) dávek volně do vzduchu (dle SPC konkrétního léčivého přípravku).

Problematice chyb spojených se zvládáním inhalační techniky a s manipulací s inhalačními lékovými systémy pro práškovou formu léku se bude věnovat článek v následujícím vydání tohoto periodika.

Autor článku si je vědom velkého pracovního vytížení všech zdravotníků pečujících nejen o pacienty s respiračním onemocněním, přesto se domnívá, že vhodná edukace pa­cienta a pravidelné ověřování zvládání inhalační techniky pacientem patří k jedněm z nejefektivnějších nástrojů stabilizace zdravotního stavu pacienta, zvýšení kvality jeho života a posílení adherence k léčbě jako takové. 

Literatura

1. BARTOLO K., BALZAN M., SCHEMBRI E. L. et al. Predictors of correct technique in pa­tients using pressurized metered dose ­inhalers. BMC Pulm Med 2017; 17(1): 47. doi: 10.1186/s12890-017-0386-6.
2. BRAND P., HEDERER B., AUSTEN G. et al. Higher lung deposition with Respimat Soft Mist inhaler than HFA-MDI in COPD patients with poor technique. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008; 3(4): 763–770.
3. DALBY R. N., EICHER J., ZIERENBERG B. Development of Respimat® Soft Mist™ Inhaler and its clinical utility in respiratory disorders. Med Devices (Auckl) 2011; 4: 145–155. doi: 10.2147/MDER.S7409.
4. CHIERICI V., CAVALIERI L., PIRAINO A. et al. Consequences of not-shaking and shake-­fire delays on the emitted dose of some commercial solution and suspension pres­surized metered dose inhalers. Expert Opin Drug Deliv 2020; 17(7): 1025–1039. doi: 10.1080/17425247.2020.1767066.
5. FORSTER R., RATCLIFFE A., LEWIS M. et al. Cost-utility analysis of an ­intervention designed to reduce the critical handling error of insufficient inspiratory effort. Eur J Health Econ 2018; 19(9): 1303–1318. doi: 10.1007/s10198-018-0974-2.
6. INHALER ERROR STEERING COMMITTEE, PRICE D., BOSNIC-ANTICEVICH S. et al. Inhaler competence in asthma: common errors, barriers to use and recommended solutions. Respir Med 2013; 107(1): 37–46. doi: 10.1016/j.rmed.2012.09.017.
7. KAŠÁK V., KAŠÁKOVÁ E. Inhalační systémy v léčbě nemocí s chronickou bronchiální obstrukcí. Praha: Maxdorf – Jessenius 2017.
8. KAŠÁK V., KAŠÁKOVÁ E. Mujinhalator. ­[online]. Dostupné z: https://www.mujinhalator.cz/.
9. KOLEKTIV AUTORŮ FN HK. Plicní klinika FN HK. Aplikace inhalačních léků – edukační videa. [online]. Dostupné z: https://www.fnhk.cz/plic/aplikace-inhalacnich-leku-edukacni-videa/ceske-verze.
10. MORAIS-ALMEIDA M., PITÉ H., CARDOSO J. et al. Asthma management with breath-trig­gered inhalers: innovation through design. Asthma Res Pract 2020; 6: 4. doi: 10.1186/s40733-020-00057-7.
11. STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV. ­Souhrn údajů o léčivém přípravku vybraných hromadně vyráběných léčivých přípravků. ­Databáze léků. [online]. Dostupné z: https://www.sukl.cz/modules/medication/search.php.
12. UNDERNER M., MEURICE J. C., BOITA F. et al. The role of inhalation chambers in the treatment of asthma. Allerg Immunol (Paris) 1988; 20(6): 228–231.
13. USMANI O. S., LAVORINI F., MARSHALL J. et al. Critical inhaler errors in asthma and COPD: a systematic review of impact on ­health outcomes. Respir Res 2018; 19(1): 10. doi: 10.1186/s12931-017-0710-y.
14. USMANI O. S., ROCHE N., JENKINS M. et al. Consistent pulmonary drug delivery with whole lung deposition using the aerosphere inhaler: a review of the evidence. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2021; 16: 113–124. doi: 10.2147/COPD.S274846.
15. VYTRISALOVA M., HENDRYCHOVA T., TOUSKOVA T. et al. Breathing out completely before inhalation: the most problematic step in application technique in patients with non-mild chronic obstructive pulmonary dis­ease. Front Pharmacol 2019; 10: 241. doi: 10.3389/fphar.2019.00241.

 

---

O autorovi

Mgr. Ondřej Šimandl je lékárník a zároveň akademický a vědecký pracovník na Ústavu farmakologie 2. LF UK, kde se věnuje mimo jiné i problematice inhalační terapie u ­pa­cientů s obstrukčním plicním onemocněním.

---

Tento text vznikl ve spolupráci s projektem ASTMA ZERO – nulová tolerance k astmatickým záchvatům.

 

• tisk
• předplatit si