Raritní diagnóza – multirezistentní tuberkulóza ucha

Souhrn: Kazuistika popisuje velmi vzácný případ multirezistentní tuberkulózy ucha u cizince z Ukrajiny. Léčba antituberkulotiky byla dlouhodobá, extrémně finančně nákladná, administrativně náročná a spojená se sociálními problémy léčby cizince. Velmi důležitá byla dobrá spolupráce mezi terénní plicní ambulancí a Pneumologickou klinikou Thomayerovy fakultní nemocnice.

Klíčová slova: tuberkulóza ucha, multirezistentní tuberkulóza, antituberkulotika

 

The rare diagnosis – multi-drug resistant tuberculosis of ear

Summary: Very rare case of multi-drug resistant tuberculosis of ear at stranger from Ukraine is described in this case report. Therapy of antituberculosis drugs was long term, extremely financial expensive, administrative exacting, and connected with social problems with cure of stranger. Good cooperation between the field pulmonary outpatient department and the Department of Respiratory Medicine at the Thomayer Hospital was very important.

Keywords: tuberculosis of ear, multi-drug resistant tuberculosis, antituberculosis drugs

 

Úvod

Tuberkulóza (TB) je infekční onemocnění vyvolané mikroorganizmy Myco­bacterium tuberculosis komplex, kam patří M. tuberculosis, M. ­bovis, M. afri­canum a další. TB byla v době před covidovou pandemií druhou nejčastější smrtící infekční chorobou světa po AIDS. TB může postihnout kterýkoli orgán, dominantně jsou však postiženy plíce. TB zůstává sociální chorobou, ve světě se nejvíce vyskytuje v nejlidnatějších zemích s nízkým hrubým domácím produktem, větší výskyt TB je však zaznamenán i v sociálně deprivovaných regionech či komunitách existujících v rámci sociálně-ekonomicky vyspělého státu, kdy klasickým příkladem je Slovensko. K rozšíření infekce obecně dochází při zhoršení sociálních podmínek, což se týká především válečných konfliktů, sociálních nepokojů a podobně. Zdravotně-­sociálním problémem je migrace osob z regionu s vysokým výskytem TB a nízkou úrovní kvality a dostupnosti léčby TB do regionu s nízkým výskytem onemocnění. Tento problém je akcentován, jedná-li se o migraci ilegální.

Diagnóza TB spočívá v anamnéze, klinických projevech chronického zánětu, v rentgenové diagnostice a v mikrobiologickém průkazu etiologického agens, u mimoplicní TB i v histologickém vyšetření ložiska postiženého orgánu. V podmínkách ČR je v současné době reálné pouze onemocnění M. tuberculosis. V ČR existuje již mnoho let velmi dobře fungující dohled a dozor nad TB. Léčba spočívá v podání kombinace antituberkulotik (AT) po dobu nejméně 6 měsíců. Iniciální fáze, ve které dojde k debacilizaci pacienta, čímž pa­cient přestane být infekční, probíhá na lůžkovém oddělení, pokračující fáze probíhá většinou na příslušném terénním spádovém pneumologickém oddělení. Zde je velmi důležitá spolupráce lůžkového a ambulantního zdravotnického zařízení. Pokud se však jedná o mnohočetnou lékovou rezistentní formu TB (multidrug-­resistant tuberculosis – MDR TB) nebo dokonce o extrémně rezistentní formu TB (extensively drug-resistant tuberculosis – XDR TB), je léčba delší i výrazně finančně nákladnější. Pro iniciální léčbu pacien­tů s rezistentními formami TB je v ČR vyhrazeno jediné specializované pracoviště v rámci Pneumologické kliniky Fakultní Thomayerovy nemocnice (FTN) v Praze-Krči (pavilon K). O finanční úhradu vzácných AT, která jsou většinou navíc v režimu mimořádného dovozu, je mimo jiné nutno opakovaně žádat příslušnou zdravotní pojišťovnu v případě, že pacient má naše zdravotní pojištění. U nepojištěných osob teo­reticky nese celé náklady na léčbu náš stát.

V roce 2019 bylo v ČR hlášeno 464 případů TB všech forem a lokalizací (4,3 případy na 100 tisíc obyvatel). Mimoplicní TB onemocnělo 39 osob. U cizinců byla TB prokázána u 141 případů (30 % z celkového počtu nemocných), nejčastěji u osob z Ukrajiny (38), Rumunska (23), Vietnamu (14), Slovenska (11) a Mongolska (10). MDR TB onemocnělo v roce 2019 celkem 8 osob (2,3 % z celkového počtu případů). Na TB v roce 2019 v ČR zemřelo 16 osob.

TB ucha je v posledních letech v ČR velmi vzácné onemocnění. V letech 2005–2019, tedy za posledních 15 let, onemocnělo touto mimoplicní lokalizací TB pouze 17 osob, TB ucha byla v roce 2019 hlášena u 2 osob. Avšak jinak tomu bylo před nástupem léčby AT. V té době bylo 15–50 % všech chronických otitid u dětí způsobeno M. tuberculosis.

Kazuistika

Muž, 53 let, narozený na Ukrajině (UKR), legálně žil v ČR od roku 2015, pracoval zde jako zedník, žil s manželkou v nájemním bytě, děti neměl.

V roce 2012 prodělal TB plic, byl léčen 4 měsíce na UKR. V únoru 2017 mu byla provedena tympanomastoidektomie vlevo pro absces a v červenci 2017 mu byla diagnostikovaná TB středouší levého ucha, pacient byl z hnisavého sekretu mikroskopicky i kultivačně pozitivní. Iniciální léčba probíhala v Odborném léčebném ústavu v Jevíčku, kde mu byla v srpnu 2017 nasazena standardní čtyřkombinace AT léčby. Kultivace ušního sekretu však prokázala multirezistentní kmen M. tuberculosis, a proto byl počátkem října 2017 přeložen na Pneumologickou kliniku FTN. Při příjmu na kliniku měl pacient trvající sekreci z levého ucha a stěžoval si na tinitus, na levé ucho neslyšel, měl nejistou chůzi a parézu lícního nervu vlevo. Od 4. října 2017 byla nasazena léčba skládající se z pětikombinace vzácných AT. Od 16. října 2017 byl sekret z levého ucha M. tuberculosis mikroskopicky i kultivačně negativní. HRCT (high-resolution computed tomography) pyramid z března 2018 bylo vpravo bez patologického nálezu, vlevo byl stav po operaci středo­uší (andromastoidektomie), dále nález potvrzoval osteolytickou destrukci vnitřního ucha i mastoideálního výběžku, výrazně ztenčená byla i spodina spánkové kosti.

V lednu 2018 byl pacient propuštěn z Pneumologické kliniky FTN a byl odeslán na naše terénní pneumologické oddělení k pokračování v ambulantní léčbě složené ze čtyřkombinace ještě po dobu 17 měsíců (do 17. června 2019) a dalšího AT po dobu 2 měsíců.

Nastal očekávaný problém se zajištěním léků pro našeho pacienta v terénní ambulantní praxi, protože dva léčivé přípravky jsou neregistrované léky a bylo nutno žádat zdravotní pojišťovnu o mimořádný dovoz, přitom žádost platí pouze na 2 měsíce léčby a pak je nutno znovu podat žádost. Ošetřující lékař žádal zdravotní pojišťovnu celkem 8×, vždy bylo žádosti vyhověno. Navíc další AT je lékem ze skupiny vzácných antibiotik, který prakticky není dostupný ambulantně, neboť k jeho použití je nutný souhlas antibiotického střediska, proto tento lék opakovaně zajišťovala Pneumologická klinika FTN. Léčba AT trvala celkem 22 měsíců, 5 měsíců za hospitalizace a 17 měsíců ambulantně, ukončena byla 17. června 2019. Pacient si po celou dobu léčby stěžoval na stále se zhoršující poruchy rovnováhy, tinitus a nedoslýchavost. Chodil na plánované kontroly, dodržoval léčebný režim, absolvoval všechna indikovaná kontrolní vyšetření.

V průběhu léčby se však přidal ještě další závažný sociální problém. Pacient byl cizinec z UKR a před onemocněním u nás legálně pracoval jako zedník. Od července 2017 byl v dočasné pracovní neschopnosti (DPN). Po roce léčby, v srpnu 2018, mu skončila podpůrčí doba výplaty dávek v nemoci. Jako cizinec v ČR neměl nárok na invalidní důchod, proto bylo třeba opakovaně (1× za 3 měsíce) žádat Pražskou správu sociálního zabezpečení o prodloužení podpůrčí doby výplaty dávek. Všechny žádosti byly naštěstí schváleny, pacientovi byly dávky vypláceny po celou dobu DPN, přesto se dostal do finanční tísně, neměl na placení nájemného bytu. Proto se vrátil na UKR a přijížděl na plánované kontroly do ČR 1× za 3 měsíce, což bylo řešení v rozporu s režimem DPN, ale z humánního hlediska jediným možným řešením, neboť na UKR není léčba vzácnými AT dostupná. DPN byla pacientovi ukončena v srpnu 2019 a to byla také jeho poslední návštěva našeho oddělení.

Diskuze

Tuberkulóza ucha je v posledních letech v ČR vzácné onemocnění. Pro diferenciální diagnózu jsou podstatné tři skutečnosti, mezi které patří nebolestivý výtok z ucha, suspektní nález na skiagramu hrudníku a tuberkulózní onemocnění v anamnéze. TB ucha se léčí AT, v případě komplikací, jako je obrna lícního nervu, subperiostální absces, labyrintitida, perzistující postaurikulární fistula nebo šíření infekce do nitrolebí, je třeba operační zákrok. Rekonstrukční operace se provádějí až po vyléčení zánětu.

Mnohočetnou lékovou rezistentní formou TB onemocnělo v roce 2018 podle odhadu Světové zdravotnické organizace (WHO) přibližně 480 tisíc osob a z nich 190 tisíc zemřelo. ČR patří mezi země s nízkým výskytem případů onemocnění MDR TB. Podle zprávy WHO z roku 2019 však celosvětově roste počet případů onemocnění MDR TB a XDR TB, proto se v současné době věnuje velká pozornost jejich léčbě. Léčba rezistentních forem TB je velmi dlouhá, několikanásobně dražší (až 80×) než standardní léčba a její úspěšnost je v mnoha zemích nízká, neboť se pohybuje v průměru okolo 50 %. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat pacientům, kteří byli pro TB již dříve léčeni, protože riziko, že onemocní MDR TB, je 20–80 %. Často onemocní imigranti, kteří přicházejí ze zemí, kde je vysoká prevalence TB. Příslibem by mohlo být zavedení nových léčebných režimů s vyšší účinností a menší toxicitou, které se zavádějí k léčbě pacientů s MDR TB.

Závěr

Tuberkulóza je tradiční součástí spektra diagnóz léčených na pneumologických odděleních, vždyť dříve se náš obor oficiálně nazýval turberkulóza a respirační nemoci (TRN). Pneumolog vede léčbu AT i u mimoplicních forem TB.

Tuberkulóza ucha je vzácné onemocnění a MDR TB ucha je velmi vzácné onemocnění. Pacient se vyléčil, ale infekce zanechala jednak zdravotní následky (porucha sluchu, porucha rovnováhy) a jednak i sociální následky (finanční nejistota, ztráta zaměstnání, ztráta bydlení, nucený návrat na UKR). Léčba byla dlouhodobá, finančně nákladná, administrativně náročná a sociálně devastující. Pro úspěšné zvládnutí MDR TB byla a je klíčová spolupráce mezi terénním a nemocničním ­oddělením.

 

---

Eva Kašáková,
MUDr. Viktor Kašák,
Lerymed spol. s r.o.,
Oddělení respiračních nemocí, Praha

Eva Kašáková,
MUDr. Viktor Kašák,
Lerymed spol. s r.o.,
Oddělení respiračních nemocí, Praha

 

• tisk
• předplatit si