Prevence dekubitů na operačním sále

Souhrn: Příspěvek se zabývá polohováním pacienta v průběhu operačního výkonu. Pojem polohování pacienta vychází z moderního ošetřovatelství. Hlavním účelem správného polohování je předcházení vzniku dekubitů a utlačení nervů za pomoci polohovacích pomůcek. Pokud bude zdravotnický personál správně a dostatečně polohovat, lze předejít řadě komplikací.

Klíčová slova: polohování, operační sál, dekubity

 

Prevention of pressure bedsores during surgery

Summary: The manuscript deals with patient positioning during surgery. The concept of patient positioning is based on modern nursing. The main reason for correct positioning is to prevent pressure bedsores and nerve compression using ­positioning aids. A number of complications can be avoided if medical personnel positions a patient correctly and adequately.

Keywords: positioning, operating room, pressure bedsores

 

Úvod

„Operační sál je místem, v jehož magickém prostředí jsou ­instrumentářky nepostradatelnými, tichými a spolehlivými průvodkyněmi nemocných i chirurgů“ (Duda, 2000).

Perioperační péče se dělí do tří fází. Jedná se o předoperační, intra­operační a pooperační fázi. Díky edukaci pomocí informativních letáků či videí je pacient plně informován o operačním průběhu včetně polohy, ve které bude uložen (Wichsová, 2013). Polohování pacienta je nedílnou součástí perioperační péče a řadí se k jejím dynamickým složkám; zajišťuje je vnější faktor, tedy sálový personál (Wagner, 2019). Dle vyhlášky č. 252/2019 Sb. novelizované vyhláškou č. 55 /2011 Sb. má sestra pro perioperační péči bez odborného dohledu na základě indikace lékaře zajišťovat polohu a fixaci pacientů na operační stůl (vyhláška č. 252/2019 Sb.).

Předoperační fáze – přijetí pacienta na operační sál

Při příjmu pacienta na operační sál je vždy přítomen sálový sanitář v doprovodu anesteziologické nebo perioperační sestry. V této chvíli dochází k bezpečnostní proceduře – tedy k ověření identifikace pacienta. Kromě kontroly identifikace pacienta je vždy vykonána kontrola kůže, popřípadě její ošetření k prevenci dekubitů (Wichsová, 2013). ­Pacient je v základní poloze na zádech, kdy má lehce připoutané nohy, které jsou předem vybandážované, jedná se především o prevenci tromboembolické nemoci. Vlastní polohování se zahrnuje do předoperační péče, pokud je nutné přepolohování pacienta v průběhu operačního výkonu, řadí se i do intraoperační péče. K celkovému polohování pacienta se přistupuje převážně až po úvodu do celkové nebo svodné anestezie (Wendsche, 2012).

Vlastní polohování

Vlastní polohování začíná po úvodu do anestezie, kde se musí dbát na fyzio­logii, aktuální stav ­pacienta, druh operačního výkonu a také požadavky operatéra. V průběhu polohování se sálový personál snaží vyvarovat možného rizika vzniku dekubitů (Wichsová, 2013). Po uložení pacienta na desku operačního stolu, na kterém je uložena vyhřívací nebo gelová podložka, jež je kryta jednorázovou operační podložkou (obr. 1), následuje zajištění pacienta proti pádu bezpečnostními popruhy. Posléze jsou vypodložena všechna místa, kde by mohly vzniknout dekubity nebo útlaky nervů. Jedna horní končetina je upažena pro zajištění žilního vstupu, dle potřeby anestezie. Končetina je umístěna na podložce, která je rovněž vypodložena gelovou podložkou, a pomocí popruhů připoutána. Díky tomu se může předejít poranění plexu brachialis nebo nervu ulnaris. Druhá horní končetina je buď volně připoutána k tělu, nebo zavěšena v držáku na horní končetinu, který musí být rovněž vypodložen, a to kvůli riziku vzniku možných otlaků. Podle potřeb anestezie může být i druhá horní končetina upažena a stejně zabezpečena (Wendsche, 2012). Operační stoly jsou vybaveny měkkou podložkou, kterou je možné ošetřit dezinfekčním prostředkem dle doporučení výrobce (Jedličková, 2012). Pro zhodnocení správnosti polohování je přiložen obrázek 2, který znázorňuje výsledek polohování po 180minutovém operačním výkonu.

 

Možné komplikace při polohování

V průběhu polohování se sálový personál snaží vyvarovat možného rizika vzniku dekubitů (Wichsová, 2013). Dekubity vznikají při tlaku na kůži, který v nadměrné míře může způsobit poškození měkkých tkání, a při nedostatku pohybu (Wagner, 2019). Při působení výše zmíněného tlaku na kůži nemusí dojít pouze k poškození měkkých tkání, ale mohou být poškozeny také nervy, a to na základě komprese či extrémních poloh kloubů. V důsledku polohování jsou nejvíce ohrožena predilekční místa: temeno hlavy, oblast sedmého krčního obratle, ramena, lokty, sakrální oblast, oblast kyčlí, kolen, kotníků a paty. K nejvíce ohroženým nervům v důsledku polohování patří: bra­chiální plexus, nervus radialis, nervus ulnaris, nervus medianus a nervus ischiadicus. Aby ­docházelo k poškození měkkých tkání nebo nervů zcela výjimečně, je zapotřebí používat polohovací pomůcky, ke kterým obecně řadíme gelové, pěnové nebo nafukovací pomůcky (Wichsová, 2013).

Charakteristika dekubitů

Rány, které jsou způsobeny tlakem, se nazývají dekubity. Pokud se zhorší pacientův zdravotní stav, což může být například následkem operačního výkonu, je zde určité riziko vzniku dekubitu. Jedná se tedy o doprovodný jev v důsledku působení tlaku, tření a střižné síly. Vliv mají také celkové faktory, jako je lokální poškození kůže nebo podkožní tkáně v oblasti nad kostními výrůstky, kde může docházet ke vzniku dekubitů ­(NPUAP et al., 2014; Wagner, 2019). K hodnocení dekubitů existuje řada klasifikací. Jedná se například o hodnoticí klasifikaci podle Torrancova. Torrancova klasifikace se dělí do pěti stupňů:

→ 1a – charakteristický pro překrvení pokožky se zblednutím – při mírném tlaku na pokožku kůže bledne;
→ 1b – charakteristický pro neblednoucí překrvení pokožky – při mírném tlaku pokožka nebledne;
→ 2 – charakteristický pro poškození kůže – připomíná hlubokou oděrku;
→ 3 – charakteristický pro vřed, který se rozšiřuje do podkoží – vzniká zde hluboká otevřená rána;
→ 4 – charakteristický pro rozpad ­tkáně – dochází k odumírání svalové tkáně spojenému s infekcí, bakterie se dostávají do krevního oběhu, což může mít za následek sepsi až smrt jedince (Kelnarová et al., 2009).

Škály umožňují u rizikových pacientů včasné zajištění prevence včetně maximální ošetřovatelské péče. Dekubity se rozdělují do čtyř stupňů:

→ 1 – charakteristický zarudnutou kůží, kůže je neporušena;
→ 2 – charakterizován částečnou ztrátou kožního krytu, může se jednat o povrchový vřed s růžovo­červenou spodinou bez povlaku;
→ 3 – charakterizován úplnou ztrátou kožního krytu, kdy je možné na spodině rány vidět i kosti nebo šlachy;
→ 4 – charakterizován úplnou ztrátou kůže a podkoží. V ráně může být přítomen povlak či černá krusta.

K posouzení možného rizika vzniku dekubitů je podle Nortonové důležité brát v potaz také další faktory, jako je prokrvenost tkání nebo stav kůže (Mikula, 2008).

Prevence dekubitů v průběhu operačního výkonu

Prevence vzniku dekubitů zahrnuje výběr lůžka s antidekubitními prostředky, dále používání profylaktických krycích pomůcek k ochraně kůže ve formě ochranného spreje, ochranného filmového krytí nebo silikonové fólie (obr. 3–5). Jelikož jsou pacienti na operačním sále z důvodu celkové anestezii během výkonu imobilní, necítí bolest způsobenou tlakem a nemohou změnit polohu, je nutné myslet na zmírnění tlaku. Na operačním sále se musí brát v ­potaz několik rizikových faktorů, a to předpokládaná délka operačního výkonu, hypotenze během operace, hypotermie během operace, ale i snížená pohyblivost první den po operaci. Proto je důležité dbát na to, aby byla u pacientů použita anti­dekubitní podložka a polohovací pomůcky k odlehčení predilekčních míst. Jestliže není pacient uveden do celkové anestezie a jeho zdravotní stav mu to umožní, je vhodné se jej ptát na jeho pocity v rámci polohy, popřípadě polohu upravit. Pokud mu jeho zdravotní stav umožní zaujmout jinou polohu před operací a po operaci, má to pozitivní vliv na snížení rizika vzniku dekubitů (NPUAP et al., 2014).

 

Závěr

Prevence dekubitů je velice ­důležitá, proto se nesmí opomíjet ani na operačním sále. V kompetenci sester specialistek (perioperační sestra a anesteziologická sestra) je předcházet vzniku tlakových lézí. K nastavení vysoké kvality ošetřovatelské péče je velice důležité edukovat ošetřovatelský personál právě o možnosti vzniku již zmíněných komplikací, k nimž dochází při špatném polohování. Nesmíme zapomenout, že práce na operačním sále je různorodá, a proto je důležitá týmová ­spolupráce. 

Literatura

1. DUDA M. Práce sestry na operačním sále. Praha: Grada 2000.
2. JEDLIČKOVÁ J. Ošetřovatelská perioperační péče. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů 2012.
3. KELNAROVÁ J. et al. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty. Praha: Grada 2009.
4. MIKULA J, MÜLLEROVÁ N. Prevence dekubitů. Praha: Grada 2008.
5. Vyhláška č. 252/2019 Sb., kterou se mění vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. [online]. 2019. ­Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vyhlaska-c252/2019-sb-kterou-se-meni-vyhlaska-c55/2011-sb-o-cinnostech-z_17926_11.html. [cit. 2019-20-12].
6. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. 2014. [online]. Available from: https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/quick-reference-guide-digital-npuap-epuap-pppia-jan2016.pdf.
7. WAGNER U. Polohování v péči o nemocné. Praha: Grada 2019.
8. WENDSCHE P., POKORNÁ A., ŠTEFKOVÁ I. Perioperační ošetřovatelská péče. Praha: Galén 2012.
9. WICHSOVÁ J. et al. Sestra a perioperační péče. Praha: Grada 2013.

 

---

O autorkách

Mgr. Aneta Eisová
2010–2014: Zdravotnické lyceum, SZŠ A VOŠZ Havlíčkův Brod;
2014–2017: Bc. studium – obor všeobecná sestra, Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice;
Od roku 2017: Krajská nemocnice Jihlava, Centrální operační sály – všeobecná sestra

Mgr. Marie Holubová, Ph.D.
1998–2002: SZŠ Žďár nad Sázavou, obor všeobecná sestra;
2002–2005: Bc. studium – obor všeobecná sestra, Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice;
2005–2007: Mgr. studium – obor ošetřovatelství, ­Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice;
2012–2016: doktorský studijní program – obor sociální lékařství, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno;
2016–2018: specializační studium ošetřovatelské péče v chirurgických oborech, NZO NCO Brno;
od roku 2005: Nemocnice pardubického kraje, Pardubická nemocnice, ortopedické oddělení – všeobecná sestra;
od roku 2007: Katedra ošetřovatelství, Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice – akademická pracovnice, odborná asistentka

 

---

Recenze

Mgr. Kateřina Opálková, staniční sestra, Centrální operační sály FN Brno

 

• tisk
• předplatit si