Očkování proti virovým hepatitidám

Hepatitida je zánětlivé, nejčastěji virové infekční onemocnění jater. Občas je chybně označována jako „žloutenka“, která může, ale nemusí být symptomem při poruše exkrece bilirubinu v játrech, kdy ho nestačí jaterní buňky přeměnit a on se dostává do kůže. Na výskyt, rozdíly v nákaze, prevenci a léčbu virových hepatitid v České republice jsme se zeptali lékaře a infektologa MUDr. Jana Dvořáka.

Rok 2020 se nesl především ve znamení důrazu na důsledné dodržování hygieny rukou. V Centrech cestovní medicíny a očkování Avenier a.s. se uvedené opatření skloňuje několikrát denně i ve spojitosti s virovou hepatitidou typu A. Virovým hepatitidám obecně náleží 28. červenec – Světový den hepatitidy. Na podzim roku 2019 se toto onemocnění dostalo do popředí, když vědci Harvey J. Alter, Michael Houghton a Charles M. Rice získali Nobelovu cenu za příspěvek k objevu viru hepatitidy typu C. Ta se momentálně řadí mezi globální problémy, proto by se na ni, ale mezi virovými záněty jater nejen na ni, měla upírat pozornost i v roce 2021.
 

Všechny osoby narozené od roku 1989 jsou u nás plošně očkovány proti hepatitidě typu B. Proč je důležité očkovat proti typu B již v tak útlém věku? Jak dlouho po vakcinaci pak drží protilátky?

Virová hepatitida B (VHB) je zákeřná především proto, že může přecházet do takzvané chronicity. Po odeznění akutního zánětu se virus v jaterních buňkách nepřestává replikovat, což navozuje chronický zánět. U dětí je mnohem vyšší pravděpodobnost přechodu do chronického zánětu, což jim do dospělosti přináší spoustu problémů – časná cirhóza jater, hepato­celulární karcinom. Tyto kom­plikace nastávají také u zánětů získaných v dospělosti, kdy je ovšem nižší riziko přechodu do chronického ­zánětu. ­Očkováním již od dětského věku zabráníme závažným komplikacím, ­které by se projevily v dospělém věku. Očkovací látky proti hepatitidám mají velice dobrou imunogenitu a víme, že navozují buněčnou ­imunitu. Ochrana je pak v desítkách let.
 

V souvislosti s očkováním se objevuje pojem non-respondér. Co to konkrétně v tomto případě znamená a jak se postupuje ve chvíli, kdy jím člověk je?

Non-respondér je jedinec, který po očkovací látce nevytvoří odpovídající a dlouhotrvající hladinu ochranných protilátek. Je to zřejmě determinováno geneticky. Postupuje se tak, že se očkování opakuje či se zvýší dávka očkovací látky (nebo se použije jiná, pokud je k dispozici). I přesto však určitá část populace protilátky nevytvoří a musí klást velký důraz na primární prevenci. Zdravotníci jsou například umístěni na pozice s menším rizikem nákazy.
 

K dispozici máme i vakcínu proti hepatitidě A. Jaké typy virových hepatitid jsou dále známy, máme proti nim očkování a v čem se mezi sebou liší?

Kromě VHB existuje též virová hepatitida A, C, D a E. Dále byl popsán typ G, u kterého však nebyl vylíčen patogenní potenciál. Virová hepati­tida C (VHC) se, stejně jako VHB, přenáší pohlavním stykem, z matky na dítě, ale především krví. Je to dominující infekce u injekčních uživatelů drog. Jedná se však o úplně odlišný virus. Vakcínu proti VHC zatím nemáme, i když jsou slibné výsledky ze studií v USA. Typ D vlastně není kompletní virus schopný samostatné replikace a „přiživuje se“ na VHB, bez něj se není v buňce schopen rozmnožovat. Nákaza tímto „Delta agens“ se vyskytuje často v Asii, v Evropě je velice vzácná. Pokud člověka infikuje spolu s VHB, může způsobit horší průběh akutní VHB anebo zhoršení chronického zánětu, pokud se jím nakazí člověk s již existující chronickou VHB. Virová hepatitida E se přenáší podobně jako virová hepatitida A, tedy alimentární a fekálně-orální cestou. Existuje několik genotypů, ty evropské (a také čínské a japonské) se přenášejí na člověka především kontaminovanými zvířecími produkty – masem a vnitřnostmi nemocných zvířat, především vepřovým či zvěřinou (kančí). Odlišné genotypy vyskytující se ve zbytku Asie, v Africe a ve Střední Americe se přenášejí výhradně mezilidsky.
 

Dá se říct, která ze zmíněných hepatitid je nejzákeřnější? V čem jsou největší rizika onemocnění?

Určitě jsou nejzákeřnější ty, u kterých zánět může přejít do chronické formy, tedy VHB a VHC. VHC je plíživější, akutní zánět velmi často probíhá bezpříznakově, a proto se na něj dlouho nepřijde, většinou jen náhodou z jaterních testů. VHC u dospělých častěji přechází do chronického zánětu než VHB. Chronické VHB i VHC jsou prokázané prekancerózy, výrazně zvyšují riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu, kterému předchází cirhóza jater. Neléčená chronická hepatitida zkracuje život, a především je člověk stále infekční a může (často nevědomky) šířit nákazu dál.
 

Která věková skupina je u jednotlivých typů nejpočetnější?

V České republice a ve vyspělých zemích jsou virovými hepatitidami obecně postiženi nejvíce dospělí. V rozvojových zemích jde i o děti, kde se například velké množství dětí setká s VHA.
 

Dle dostupných údajů ze zdroje Epidat 2010–2017 a ISIN 2018 a 2019 dochází v České republice každoročně k vyššímu nárůstu onemocněním typem C, naopak ubývá onemocnění typem A. Je pro tento trend vysvětlení? Lze typu A předejít například jen důkladnou hygienou?

Jedno vysvětlení je nasnadě, proti VHA existuje dostupná vakcína. Samozřejmě základní prevencí je hygiena rukou, nicméně virem VHA mohou být kontaminovány potraviny (i zmražené ovoce), které bez důkladné tepelné přípravy či při manipulaci s nimi slouží jako zdroj nákazy. Proti VHC není vakcína a strategickou výhodou viru je, že člověk velice často neví, že je nakažen. Akutní zánět vůbec necítí nebo se projeví jako běžná viróza s nenápadnými zažívacími potížemi. Ikterický průběh, tedy klasická „žloutenka“, je u VHC relativně vzácný. VHC je celosvětově nejčastější příčinou chronického zánětu jater a ve vyspělých zemích se nejvíce šíří v komunitě injekčních uživatelů drog.
 

Virová hepatitida B nemá mezihostitele. Je pravda, že pokud by se populace řádně proočkovala, nemoc by se eradikovala? Platí to i u ostatních?

Viry hepatitid A, B, C a D nemají jiného než lidského hostitele, nemají žádný živočišný rezervoár. Takže ano, kdybychom naočkovali přibližně přes 90 % celosvětové populace, neměly by se tyto viry kde množit a mezi­lidský přenos by byl zastaven, došlo by k eradikaci. Viry hepatitidy E mají živočišný rezervoár, očkování by zastavilo množení viru u člověka, ale nedošlo by k eradikaci.
 

Jsou ohroženější děti, senioři nebo cestovatelé? Můžeme mluvit i o rizikových skupinách, nebo dokonce o rizikových skupinách u jednotlivých typů?

Ohrožených skupin je více. Záleží na věku, individuálních rizikových faktorech, geografii a podobně. Spíše je snazší hovořit o rizikových skupinách u jednotlivých typů virových hepatitid. Pro zjednodušení z pohledu České republiky:

→ VHA – rizikovou skupinou jsou určitě malé děti, které nemusí tolik dodržovat hygienu rukou a často „ochutnávají“ různé předměty. Dále jsou to zdravotníci, pracovníci v sociálních službách, a především cestovatelé navštěvující země s vysokým rizikem VHA;
→ VHB – rizikovou skupinou jsou malé děti z důvodu vysokého rizika chronického zánětu. Stran rizika infekce jsou to zdravotníci, dále osoby s rizikovým chováním (sexuální promiskuita a intravenózní užívání drog), osoby s vysokou frekvencí kontaktu se zdravotnickým zařízením – tedy chronicky nemocní a osoby se závažným onemocněním (onkologicky nemocní, lidé na hemodialýze, imunokompromitované osoby a podobně);
→ VHC – jsou to jednoznačně intravenózní uživatelé drog;
→ VHE – především cestovatelé, ale také sporadicky osoby, které konzumují kontaminované maso (především vepřové a kančí) nebo s ním manipulují.
 

Jak probíhá léčba jednotlivých typů?

Cílenou léčbu máme proti VHB a VHC. Jde o antivirotika, která na různých úrovních blokují replikační cyklus virů. Bezesporu největší pokrok za poslední roky prodělal vývoj léků proti VHC, jde o moderní, často kombinované preparáty, díky nimž se léčba chronické VHC zkrátila z 6–12 měsíců na několik málo týdnů. VHC můžeme díky léčbě zcela eliminovat z lidského organizmu.

Zákeřný je však VHB. Pokud ­léčba zabere nebo náš imunitní systém spontánně dokáže zastavit množení viru, DNA viru z organizmu přesto nezmizí a „zacyklí“ se v napadených buňkách. Typicky při podání imunosupresivní léčby (u osob s onkologickým či těžkým autoimunitním onemocněním) se takto zacyklený genetický materiál reaktivuje a dojde k opětovné replikaci, což vyvolává mnohdy až fulminantní akutní průběh VHB.

Proti VHA a VHE doposud nemáme účinnou antivirovou léčbu. VHD se léčí terapií VHB, ale odpověď na tuto léčbu je horší než u monoinfekce VHB. 

FOTO: MUDr. Jan Dvořák

 

---

Barbora Vachovcová, Centrum cestovní medicíny a očkování Avenier a.s.

 

• tisk
• předplatit si