Následná intenzivní péče a dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče jsou mostem mezi akutním ohrožením a návratem k životu v odpovídající kvalitě

Jeden náš opravdu výjimečný případ mi navždy utkvěl v paměti,“ vzpomíná prim. MUDr. Anton Baluch. „Pamatuji si to jako dnes. Bylo to den před Vánoci, měl jsem zrovna ­službu, když zazvonil zvonek. Za dveřmi stál manželský pár a prosil, zda bychom do následné intenzivní péče nemohli přijmout jejich dceru.

 

Jednalo se o mladou dívku, která studovala třetím rokem medicínu. Původ jejího onemocnění se vlastně nepodařilo nikdy zjistit, připomínám, že to bylo ještě dávno před covidem, nicméně se ocitla v Praze na ARO s těžkým zánětem plic a rozvratem vnitřního prostředí. Byla napojena na mimo­tělní membránovou oxygenaci ECMO, která ale musela být ukončena pro masivní krvácení do mozku s nutností překladu na neurochirurgické oddělení. Dívku jsme přijali na Štědrý večer – ventilovanou, v podstatě v bezvědomí, byla schopna jen otáčet se za zvukem. Záhy se nám podařilo ji odpojit od umělé plicní ventilace, pokračovali jsme v bazální stimulaci a intenzivní rehabilitaci. To děvče je dnes doma, hraje na klavír, tančí, začalo znovu sportovat, vrátila se mu dlouhodobá paměť a uvažuje o tom, že se vrátí i ke studiu medicíny... To je prostě medicínský zázrak! Nádherná ukázka toho, co dokáže následná intenzivní péče a na ni navazující dlouho­dobá intenzivní péče ošetřovatelská. A takových případů jsme u nás už měli více.“

S odpojením od ventilátoru je třeba začít záhy, stejně jako s rehabilitací

Následná intenzivní péče (NIP), dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) a domácí umělá plicní ventilace (DUPV) jsou novými fenomény 21. století. Stále více pacientů dnes díky pokrokům dosaženým na poli urgentní a akutní medicíny přežívá i v situacích, které by ještě nedávno byly beznadějné. Tito pacienti – zpravidla starší, křehcí, s komorbiditami a v celkové dekondici – jsou však i poté, kdy pominulo bezprostřední ohrožení života, odkázáni dlouhodobě, a nezřídka i trvale, na podpůrné systémy, především umělou plicní ventilaci.

S cílem dosáhnout i u nich maximální možné rekondice a umožnit jim důstojný život v dostatečné kvalitě začala v České republice vznikat kolem roku 2003 první oddělení chronické intenzivní péče, tzv. OCHRIP, z nichž se vyvinuly dnešní NIP a DIOP. Do stejného časového období spadá i vznik odbornosti NIP na principu medicíny založené na důkazech (evidence based medicine – EBM) a dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče na bázi ošetřovatelství založeného na důkazech (evidence based nursing – EBN). Od počátku u toho byli i anesteziolog MUDr. Baluch a jeho manželka Mgr. Martina Baluchová, DiS.

„Cílem NIP je postupné zlepšení celkového stavu pacienta, jeho převedení na spontánní dýchání, rekondice a obnova základních samo­obslužných dovedností,“ vypočítává prim. Baluch. „Hned po příjmu pa­cienta a zhodnocení jeho stavu z hlediska medicínského u nás ­proto probíhá i vstupní kineziologický rozbor. Na jeho základě se naši fyzioterapeuti a fyzioterapeutky s námi lékaři domluví, zda u pacienta bude aplikována bazální stimulace či pasivní nebo aktivní rehabilitace. Snažíme se nemocného co nejdříve mobilizovat z lůžka, protože včasnou vertikalizací lze předejít jak tvorbě dekubitů, tak opakovaným pneumoniím, včetně ventilátorových. Samozřejmě i weaning, tedy odpojování od umělé plicní ventilace, se snažíme zahájit již druhý či třetí den po přijetí, pokud je to možné. Reálně totiž hrozí, že časem si pacient na ventilátor vytvoří psychickou vazbu, podvědomě jej vnímá jako jakousi ‚berličku‘, což pozdější weaning komplikuje.“

Pokud již pacient začne dýchat spontánně, ale stále prostřednictvím zavedené tracheostomické kanyly, je pro něj navazujícím řešením překlad na lůžko DIOP, popřípadě podle charakteru jeho chronického kritického onemocnění na standardní lůžko intenzivní péče interní, chirurgické či pneumologické. „Jsou to lidé, kteří zpravidla ještě nejsou schopni dekanylace a dostatečné expektorace, a jsou tedy ohroženi opakovanými bronchopneumoniemi,“ vysvětluje prim. Baluch. „Péče na DIOP je – až na umělou plicní ventilaci – de ­facto stejná jako na NIP. Pokračuje se v tom, co bylo započato, s pacienty se rehabilituje, polohují se, a pokud u nich přetrvává porucha vědomí, pokračujeme v bazální stimulaci. Když pak pacientův stav dovolí odstranit tracheostomickou kanylu, odchází například do léčebny dlouhodobě nemocných nebo raději rovnou domů. A co je podstatné, do domácího ošetření jsme schopni díky DUPV, kterému se s manželkou věnujeme již 15 let, propustit i vhodné pacienty navzdory přetrvávající nutnosti ventilační podpory. Pacientům, kteří jsou prognosticky velmi špatní, jsme samozřejmě schopni poskytnout i paliativní péči a důstojné umírání na úrovni 21. století. Ale naším hlavním cílem je návrat pacienta do domácího prostředí. Konkrétně u nás v Nymburku jsme na 16 lůžkách NIP schopni za rok hospitalizovat přibližně 120 pacientů z akutní péče a z nich 70 % naši NIP opouští – v ideálním případě po svých. A 12–14 % jich od nás ročně odchází s vybavením pro domácí umělou plicní ventilaci.“

 

Naše kvalita stojí na práci našich sester, sanitářů a rehabilitačních pracovníků

Oddělení NIP je co do ­přístrojového vybavení plně srovnatelné s JIP. Disponuje ventilátory, elektricky polohovatelnými lůžky, antidekubitními matracemi, injektomaty, lineárními dávkovači, enterálními pumpami a dalšími přístroji. „Dokonce si myslím, že v některých ohledech máme lepší vybavení než akutní péče,“ usmívá se prim. Baluch. „Protože jsme specialisty na odpojování od ventilátoru a protože se chronická ventilace liší od té akutní, patří k našemu dalšímu vybavení tzv. odkašlávací asistent neboli cough assistent, což je přístroj, s jehož pomocí dosahujeme u pacientů mobilizace hlenů z bazálních částí plic. Máme zvedáky, abychom dokázali postavit i hmotnější nemocné z lůžka. Máme mnoho rehabilitačních pomůcek včetně Motren Bed – léčebného, motorem poháněného pohybového přístroje určeného k pasivnímu i aktivnímu pohybovému tréninku dolních a horních končetin, a to i u pacientů upoutaných na lůžko.“

Práce na NIP i DIOP vyžaduje – i s ohledem na sofistikované přístrojové vybavení – dostatek kvalifikovaného personálu. „Na NIP nejsou důležití jenom lékaři, kvalita oddělení je postavena zejména na ­práci sester, sanitářů, rehabilitačních a dalších pracovníků,“ zdůrazňuje prim. Baluch. „Lékař vidí pacienta 2–3 hodin denně, ale sestřička s ním tráví 12 hodin. Ví o něm absolutně všechno, stává se de facto jeho druhou rodinou. Ti lidé jsou u nás dva tři měsíce, sestry si s nimi vybudují vztah, pacienti jim důvěřují, takže kvalita oddělení stojí a padá především s kvalitou jejich péče. To je moje filozofie. Proto jsme, myslím, ve výsledcích tak dobří, protože máme dobré sestry, které jsou pyšné na svou práci. A já jsem rád za každou příležitost, kdy mohu svému kolektivu poděkovat, protože tu mravenčí práci odvádějí sestry a sanitáři, ne lékař.“

„U nás se počítá každá ruka, každá noha. Neděláme rozdíl, má-li vysokoškolské vzdělání, je-li to sestra nebo uklízečka,“ doplňuje Mgr. Baluchová. „Hlavní je lidský přístup, ten se počítá především. V dnešních nemocnicích ‚není čas dávat čas‘ – a to je to, co my svým pacientům dáváme ­vždycky. I když na pokoj přijde uklízečka, jen aby vynesla koš nebo vytřela pod postelí, nedělá to mlčky, vždy se pacienta ptá, jak se má, jak se vyspal. To je někdy důležitější než sebedražší léky.“

 

Pandemie covid-19 vysává NIP a DIOP personálně i finančně

Celou intenzivní péči, akutní i následnou, bohužel významně zasáhla pandeme covid-19, a to i personálně. „Od loňského prosince bojujeme s nedostatkem sestřiček i sanitářů. Není jednoduché nahradit ty, kteří jsou v karanténě nebo onemocněli,“ říká prim. Baluch. „Vychovat si sestru, aby ovládala takové množství přístrojů, které u nás máme, trvá minimálně 3 měsíce. I když se nám někdo přihlásí, tak pokud nepracoval předtím v akutní nebo následné intenzivní péči, je pro nás zpočátku použitelný jen jako pomocná síla. Sice cenná, ale jak říkám – pouze pomocná. Podle mne je v republice přístrojové techniky dost, možná i ventilovaných lůžek, ale není kvalifikovaný personál, který dokáže zajistit kvalitní adekvátní péči, aby pacient přežil. Každý doktor je schopen vám poskytnout nějakou péči, ale anesteziologa, intenzivistu nebo i anesteziologickou sestru je schopen částečně nahradit leda opravdu osvícený internista či osvícený chirurg.“

Mgr. Baluchová dodává: „Je smutné, že až pandemie upozornila na nedostatek sester v českém zdravotnictví, o kterém se sice mluvilo dávno, ale nebyl řešen. Doplácíme tak na systém vzdělávání, který se kdysi chybně nastavil a už neopravil.“

Před pandemií covid-19 tvořili tři čtvrtiny všech pacientů NIP lidé s chronickou obstrukční plicní nemocí v těch nejvyšších stadiích, odkázaní na umělou plicní ventilaci, aby vůbec „oddýchali“ oxid uhličitý. Dnes je 15 z celkového počtu 16 lůžek NIP v nymburském Chronicare vyčleněno pro postcovidové pacienty, tedy ty, kterým v důsledku covid-19 selhává dýchání, ale kteří jsou po 20 a více dnech od prvního pozitivního PCR testu považováni za neinfekční. Přijmout jsou zde schopni i aktivní covidové pacienty – za tím účelem byly vyčleněny dva izolované boxy, na které od loňského prosince již také několikrát došlo.

„Zdravotní pojišťovny nejsou bohužel schopny ocenit naši práci s ohledem na to, že teď už na NIP přijímáme vlastně jen samé pacien­ty, kteří vyžadují anesteziologicko-resuscitační, nikoli následnou intenzivní péči, s ventilačními parametry, které nesplňují kritéria pro odpojování. Ale abychom pomohli uvolnit akutní lůžko ve velké nemocnici, na které čeká pět i šest dalších pacientů, je naší morální i občanskou povinností takového pacienta převzít a pečovat o něj i ve stavu, v jakém by u nás za normálních dob nikdy neskončil. Takový pacient nás však vyjde na nákladech, spotřebním materiálu a lécích na dvojnásobek toho, co dostaneme zaplaceno. Nemůžeme si vykazovat nic navíc, jsme soukromé zdravotnické zařízení, nepřispívá nám ani kraj, ani stát, máme jen to, co si sami vyděláme. Když ale chceme poskytovat kvalitní péči post­covidovým pacientům a dostat je šťastně živé domů, bylo by záhodno, aby pojišťovny začaly jednat o nějaké kompenzaci, jinak nás to finančně vyčerpá,“ apeluje prim. Baluch. 

 

Seznamte se:

prim. MUDr. Anton Baluch

→ primář následné intenzivní péče Chronicare, s. r. o., Nymburk
→ odborný garant sítě Chronicare Group a. s.

Mgr. Martina Baluchová, DiS.

→ zdravotní sestra
→ koordinátorka programu domácí umělé plicní ventilace ve společnosti Chronicare, s. r. o.

 

---

Chronicare Group a. s.

Síť nestátních zdravotnických zařízení následné intenzivní péče a dlouhodobé ošetřovatelské intenzivní péče v Nymburku, Brně a Ostravě.

 

• tisk
• předplatit si