Národní ošetřovatelské postupy

Záměrem vydání Národních ošetřovatelských postupů Ministerstvem zdravotnictví je sjednocení kvality ošetřovatelské péče a poskytnutí metodiky tvorby a aktualizace místních ošetřovatelských postupů u poskytovatelů zdravotních služeb. Jsou souborem minimálních doporučení, podle nichž si poskytovatelé zdravotních služeb mohou vytvořit vlastní ošetřovatelské postupy pro zajištění jednotné, kvalitní a bezpečné péče.

Záměrem vydání Národních ošetřovatelských postupů Ministerstvem zdravotnictví je sjednocení kvality ošetřovatelské péče a poskytnutí metodiky tvorby a aktualizace místních ošetřovatelských postupů u poskytovatelů zdravotních služeb. Jsou souborem minimálních doporučení, podle nichž si poskytovatelé zdravotních služeb mohou vytvořit vlastní ošetřovatelské postupy pro zajištění jednotné, kvalitní a bezpečné péče.

Národní ošetřovatelské postupy (NOP) upravují problematiku aplikace teoretických znalostí i praktických dovedností v jednotlivých specifických oblastech poskytování zdravotní péče. Byly vybrány oblasti, které navazují na minimální standardy kvality a bezpečí poskytovaných služeb definované vyhláškou č. 102/2012 Sb., hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče.

Poskytovatel zdravotních služeb uvede své místní postupy do souladu s těmito NOP nejpozději do 1 roku od jejich vydání ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví České ­republiky (č. 2/2020, 5/2020, 14/2020, 3/2021). Datem vzniku a platností jednotlivých NOP se rozumí den vydání NOP ve Věstníku Ministerstva. NOP budou aktualizovány v závislosti na rozvoji ošetřovatelské praxe, v souladu s nejnovějšími poznatky v ošetřovatelství a ev. v souvislosti se změnou příslušné legislativy.

V rámci jednotlivých odborných témat uveřejňovaných ve Florence budou představovány definice jednotlivých NOP, jejich cíle, indikace a zejména zvláštní upozornění, která shrnují mimořádně důležité ­informace při poskytovávání ošetřovatelské péče, které v běžné praxi nejsou mnohdy pro ­zdravotnického pracovníka jednoznačné. Právě zde mají NOP zásadní informační a odbornou hodnotu. Kompetencím nelékařských zdravotnických ­pracovníků se budeme věnovat u těch NOP, kdy je při poskytování ošetřovatelské péče všeobecnou sestrou možný i výkon dalších nelékařských zdravotnických ­pracovníků a ne vždy je tato skutečnost mezi pracovníky ­ošetřovatelského týmu jednoznačná.

Odsávání dýchacích cest

V textu NOP jsou použity standardní postupy a zdroje z Fakultní nemoc­nice Plzeň a nemocnice Kyjov.

Definice

Odsávání dýchacích cest je činnost, při které dochází k aspiraci sekretu z horních nebo dolních dýchacích cest za pomoci otevřeného nebo uzavřeného odsávacího systému.

Cíl

→ Zajistit a udržet čisté a průchodné dýchací cesty pacienta.
→ Tím je dosaženo:
       – usnadnění ventilace;
       – snížení rizika infekce dýchacích cest.
→ Získat sekret k diagnostickým účelům.

Indikace

Odsávání z dýchacích cest je indikováno u všech pacientů, u nichž dochází k hromadění sekretů a nejsou sami schopni tento sekret vykašlat.

Zvláštní upozornění

→ Odsávací katétr a odsávačka mohou být dvěma samostatnými zdravotnickými prostředky se samostatnými návody k použití.
→ Jednorázový uzavřený systém pro odsávání měňte podle pokynů výrobce. Není třeba používat ústenku.
→ Sterilní pinzetu i nádobku s roztokem na nástroje vyměňujte po pracovní směně (nejdéle po 12 hod).
→ Fyziologický roztok / sterilní destilovanou vodu pro zvlhčování/proplach odsávací cévky pro odsávání horních cest dýchacích měňte min. 1× za 24 hod – označte datem výměny.
→ Sací bakteriální filtr vřazený mezi odsávací láhev a vstup do agregátu odsávačky měňte po 24 hod (odložte do infekčního odpadu).
→ Při používání jednorázových vaků na sekret s vlastním bakteriál­ním filtrem, které se po naplnění odkládají do infekčního odpadu, je nutná výměna vaku max. po 5 dnech (případně dle doporučení výrobce). V tomto případě se sací bakteriální filtr u odsávačky nemění. Sáček označte datem výměny.
→ Při používání sběrné nádoby odsávačky bez sběrných sáčků zajistěte dekontaminaci a dezinfekci minimálně 1× denně – označte datem výměny.
→ Je-li sekret hustý, doporučuje se provádět nebulizaci pomocí mikro­nebulizátoru (aplikace mukolytik nebo sterilní vody dle ordinace ošetřujícího lékaře). Sekret tak zkapalní a lépe se odsává.
→ U ventilovaných pacientů s problematickou oxygenací před odsáváním dle ordinace lékaře provádějte preoxygenaci.
→ Pokud jsou při odsávání používány zdravotnické prostředky třída IIb nebo III, je nutné zaznamenat jejich použití do zdravotnické dokumentace pacienta.

Zavádění a ověřování gastrické sondy u novorozenců

Definice

Zavádění sondy (cévky, katétru) do žaludku je na novorozeneckých pracovištích běžnou praxí, a přestože probíhá mnohdy bez problémů, představuje riziko vážné a potenciál­ně i smrtelné komplikace. Korekce počátečního umístění gastrické sondy a průběžné ověřování její polohy má vliv na bezpečnost novorozenců i zdravotnického personálu.

Cíl

→ Znát indikace zavádění gastrické sondy a možné komplikace.
→ Zvolit vhodnou dobu a místo vstupu zavedení gastrické sondy.
→ Vybrat odpovídající materiál, typ a velikost gastrické sondy.
→ Odměřit délku zavedení gastrické sondy.
→ Zavést gastrickou sondu bez traumatizace místa a dráhy vstupu.
→ Ověřit správnou polohu gastrické sondy.
→ Zvolit vhodnou dobu ponechání gastrické sondy v žaludku.
→ Zdokumentovat postup a výsledek.

Kompetentní osoby

Kompetence vychází z vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů.

Kompetentními osobami pro zavádění a ověřování gastrické sondy u novorozenců při vědomí včetně podávání výživy sondou, zajišťování její průchodnosti a provádění výplachu žaludku jsou dětská sestra, porodní asistentka pro intenzivní péči a porodní asistentka pro intenzivní péči v neonatologii.

Kompetentními osobami pro ­stejné činnosti u novorozenců, u kterých dochází k selhávání základních životních funkcí nebo toto selhání hrozí, jsou dětská sestra pro intenzivní péči, porodní asistentka pro intenzivní péči a porodní asistentka pro intenzivní péči v neonatologii.

Zvláštní upozornění

Správnou polohu gastrické sondy je třeba ověřovat okamžitě po jejím prvním zavedení, před každým dalším podáváním výživy, tekutin, léků, dále po zvracení, kašli a po náhlém poklesu saturace krve kyslíkem. Poloha gas­trické sondy se musí znovu ověřit také po nechtěném vytažení sondy.

Pokud je dítěti podávána výživa kontinuálně, má se zavedená gastrická sonda ověřovat při výměně stříkačky a hadičky každé 4 hod tak, že se udělá 15–30min pauza, kdy by mělo dojít k vyprázdnění žaludku a k poklesu jeho pH. Nejméně jednou za 8–12 hod se má ověřit také délka externí části sondy.

Pokud je dítěti aplikováno trvalé přetlakové dýchání (CPAP – continuous positive airway pressure) s průtokem > 5 l/min, měl by mu být každé 2–3 hod odsáván vzduch ze žaludku (aktivní dekomprese) nebo by se měla nechat sonda většinu dne otevřená a vyvěšená směrem nahoru, aby neodváděla obsah žaludku po gravitaci.

Gastrická sonda zavedená po chirurgickém zákroku (například po operaci atrezie jícnu) nesmí být po nechtěném vytažení znovu zaváděna bez souhlasu nebo přítomnosti chirurga.

Odsávání novorozenců a kojenců

Definice

Odsávání je mechanická aspirace sekretů z dýchacích cest a z plic. Jde o invazivní výkon, kterým se dýchací cesty uvolňují a udržují průchodné.

Cíl

→ Znát indikace k odsávání novorozence a kojence a možné komplikace.
→ Vybrat vhodnou cévku, eventuálně jinou pomůcku k odsávání.
→ Zvolit adekvátní sací tlak v odsá­vačce.
→ Odsát novorozence po porodu pouze v indikovaných případech.

Kompetentní osoby

Kompetence vychází z vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve znění pozdějších předpisů.

Kompetentními osobami pro odsávání sekretů z horních cest dýchacích novorozence jsou dětská sestra a porodní asistentka.

Kompetentními osobami pro odsávání sekretů z tracheostomické ­kanyly včetně zajišťování její průchodnosti jsou dětská sestra, porodní asistentka pro intenzivní péči a porodní ­asistentka pro intenzivní péči v neonatologii.

Kompetentními osobami pro péči o dýchací cesty novorozence při umělé plicní ventilaci včetně odsávání z dolních cest dýchacích jsou dětská sestra pro intenzivní péči, porodní asistentka pro intenzivní péči a porodní asistentka pro intenzivní péči v neonatologii.

Zvláštní upozornění

Uzavřený způsob odsávání má být preferován nejen z důvodů snížení přenosu infekce z odsávajícího na dítě a naopak, ale rovněž z důvodu předcházení ventilátorové pneumonii (VAP – ventilator-associated pneumonia), jejímž mechanizmem vzniku je kolonizace hypofaryngu s následnou mikroaspirací kontaminovaných sekretů do dýchacích cest. Při použití správné velikosti odsávací cévky a tlaku v odsávačce dochází také k menšímu kolapsu plicních sklípků než při otevřeném odsávání. Opakované odsátí v případě nadměrné sekrece lze provést až po malé přestávce.

Bylo zjištěno, že mezi přerušovaným a nepřerušovaným sáním není žádný rozdíl.

 

Péče o kůži a pupeční pahýl novorozence

Definice

Péče o kůži a pupeční pahýl novorozence je základním ošetřovatelským postupem v neonatologii a spočívá v hodnocení aktuálního stavu pokožky a pupečního pahýlu, identifikaci možných rizik porušení kožní integrity, provádění intervencí na podporu a ochranu optimálních funkcí kůže, zasychání a odpadnutí pupečního pahýlu, normálního vývoje kůže, snížení transepidermálních ztrát vody, minimalizaci potenciálu pro budoucí senzibilizaci kůže a bránění vzniku a šíření infekce.

Cíl

→ Zhodnotit aktuální stav kůže, identifikovat možná rizika porušení kožní integrity.
→ Zhodnotit aktuální stav pupečního pahýlu, identifikovat příčiny možného opožděného zasychání nebo počínající infekce.
→ Provádět intervence na podporu a ochranu optimálních funkcí a normálního vývoje kůže.
→ Podpořit zasychání a přirozené odpadnutí pupečního pahýlu.
→ Snížit ztráty vody přes kůži (měření transepidermální ztráty vody TEWL – transepidermal water loss measurement).
→ Rozpoznat látky (související s prostředím nebo léčbou), které by mohly změnit kožní integritu nebo zvýšit potenciál pro její budoucí senzibilizaci.
→ Zabránit vzniku a šíření infekce.

Kompetentní osoby

Kompetence vychází z vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů.

Kompetentními osobami pro první ošetření fyziologického novorozence po porodu včetně hodnocení stavu kůže a pupečního pahýlu, první koupele a dalších koupelí, ošetřování pupečního pahýlu, zajišťování termoneutrálního prostředí, v poskytování rad v oblasti hygieny a péče o kůži novorozence jsou dětská sestra a porodní asistentka.

Kompetentními osobami pro ­stejné činnosti u novorozenců, u kterých dochází k selhávání základních životních funkcí nebo toto selhání hrozí, jsou dětská sestra pro intenzivní péči, porodní asistentka pro intenzivní péči a porodní asistentka pro intenzivní péči v neonatologii.

Zvláštní upozornění

Rodiče je třeba informovat o bezpečnosti dítěte v průběhu koupele, aby jej nikdy nenechávali ve vodě bez dozoru nebo pod dohledem jiného dítěte. Vaničku musí mít položenu na pevném místě a vždy kontrolovat teplotu vody před vložením dítěte do lázně.

Dále je třeba rodiče dostatečně poučit o délce přirozeného zasychání pupečního pahýlu (10–14 dnů), o projevech abnormálního hojení nebo infekce a o ošetřování a délce hojení pupeční jizvy v případě chirurgického snesení pahýlu. 

 

---

PhDr. Mgr. Michaela Hofštetrová Knotková
náměstkyně úseku regulace nelékařských povolání, NCO NZO Brno

 

• tisk
• předplatit si