Proč se zajímat o výživu pacientů při léčbě onkologického onemocnění

Souhrn

Výživa je pro pacienta důležitá. Je o tom přesvědčen většinou samotný pacient. A víme to i my, zdravotníci. Pacientovi však někdy chybí potřebné znalosti, zkušenosti nebo je atakován nekvalitními (nepravdivými) informacemi, které kolují různými médii o výživě při onkologickém onemocnění. Z tohoto důvodu je velmi důležité, aby do péče o onkologického pacienta byla zahnuta i nutriční péče a v případě potřeby byly využity odborné znalosti a zkušenosti nutričního terapeuta. Onkologické onemocnění a jeho léčba má totiž vliv na metabolizmus živin, příjem stravy a schopnost pokrytí nutriční potřeby organizmu, což pak koresponduje s nutričním stavem pacienta s potenciálem ovlivnit výsledek léčby.

 

Klíčová slova

nutriční péče, onkologický pacient, výživa, nutriční terapeut

Why to be interested in the nutrition of patients in the treatment of cancer

Summary

Nutrition is important for a patient. The patient himself is usually convinced of this. And we, the medics, know that, too. However, the patient sometimes lacks the necessary knowledge and experience or he/she is attacked by poor quality (false) information about nutrition in cancer that circulate through various media. For this reason, it is very important to include nutritional care in the care of an oncology patient and, if necessary, to use the expertise and experience of the dietitian. Cancer and its treatment affect the metabolism of nutrients, the food intake and the ability to cover the nutritional needs of the body, which then corresponds with the nutritional status of the patient with the potential to affect the outcome of the treatment.

Keywords

nutritional care, cancer patient, nutrition, dietitian

 

Změna metabolizmu živin – proč nehubnout?

ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients z roku 2017 uvádí, že vlivem onkologického onemocnění dochází ke zvýšenému obratu bílkovin, depleci svalové hmoty, inzulino-rezistenci, porušení glukózové tolerance a stoupající oxidaci lipidů (Arends et al., 2017). Tyto změny v metabolizmu živin jsou dávány do souvislosti se systémovým zánětem, který je zprostředkován různými mediátory, jako je například interleukin 6 nebo tumor nekrotizující faktor α (Arends et al., 2017; Tomíška, 2018).

Patologický metabolizmus sacharidů může potencovat vznik nevolností a nechutenství. Jako možná příčina je uváděna zvýšená hladina laktátu při zvýšené anaerobní glykolýze. Zvýšená glukoneogeneze (tvorba glukózy) v játrech využívá přednostně jako zdroj aminokyseliny uvolněné z kosterního svalstva.

Lipidy jsou ve zvýšené míře utilizovány vlivem hormonálně senzitivní lipázy. Deplece tukové tkáně je poměrně běžná u většiny nádorových onemocnění.

Pro kosterní svalstvo je zásadní změna v metabolizmu proteinů, kdy je inhibována proteosyntéza (tvorba bílkovin) a aktivována proteolýza (rozpad bílkovin). Vhodné je zde zopakovat, že v játrech je stimulována glukoneogeneze z aminokyselin (proteinů), což jen potencuje vyšší míru spotřeby aminokyselin v organizmu.

Vlivem těchto změn v metabolizmu makroživin může odcházet ke zvýšenému úbytku svalů (aktivní tělesné hmoty), ale i tuků. Pro praxi je potřeba zdůraznit, že i pacient s nadváhou nebo obézní, u kterého by jinak byla redukce hmotnosti žádoucí, je ohrožen významným úbytkem svalové hmoty. U obézního pacienta to může vést ke snížení soběstačnosti. Jednoduše řečeno – mohou rychleji ubývat svaly než tuk. Patologický úbytek svalů je označován jako sekundární sarkopenie. U obézních pacientů se můžeme setkat s termínem sarkopenická obezita. Proto u onkologických pacientů v léčbě není žádoucí významná redukce hmotnosti. A i při řízené redukci hmotnosti pod dohledem lékaře a nutričního terapeuta je nutné u obézních pacientů postupovat velmi obezřetně (Holeček, 2016).

 

Změna nutriční potřeby – proč ze stravy nevyloučit plnohodnotné proteiny a co to vlastně znamená?

Vzhledem k výše uvedenému je zřejmé, že nároky na pokrytí nutriční potřeby onkologického pacienta budou odlišné od zdravého jedince.

Celkové množství energie oproti zdravé populaci je možné navýšit o 200–300 kcal/kg hmotnosti nádoru za 24 hod, u metastazujících nádorů až na 800 kcal. Oproti tomu však má část onkologických pacientů metabolizmus adaptovaný na snížený příjem živin. V praxi je však nejčastěji využíváno prediktivních rovnic nebo hodnoty energie na kilogram tělesné hmotnosti, kdy doporučení ESPEN je 25–30 kcal/kg tělesné hmotnosti a den.

Potřeba bílkovin je u onkologického pacienta vyšší než u zdravé populace, a to více než 1 g/kg za 24 hod, a pokud je to možné, tak 1,5 g bílkoviny/kg za 24 hod. Z hlediska aminokyselin pak mají svůj významný, proteosyntézu podporující účinek tři esenciální aminokyseliny (valin, leucin, izoleucin) a arginin, který je při nádorovém onemocnění často insuficientní s následkem snížené celulární imunity.

Tuky, mající vysokou energetickou denzitu, mohou podle recentních doporučení v rámci výživy onkologického pacienta v léčbě (zejména při inzulinové rezistenci) zastupovat až 40 % pokrytí nutriční potřeby. Obzvláště jsou výhodné u pacientů se ztrátou hmotnosti, při nižším příjmu stravy. Velmi silný konsenzus je také pro příjem n-3 nenasycených mastných kyselin, jejichž účinky jsou zmiňovány i v souvislosti s preventivní stravou.

Při doporučovaném zvýšení příjmu bílkovin a tuků jsou sacharidy složkou výživy, kterou je možné snížit, a to na 40 % z celkového příjmu energie, s výhodou opět při inzulinorezistenci (Arends et al., 2017; Tomíška, 2018; Rock et al., 2012).

V  nadpisu tohoto odstavce je zmiňován termín plnohodnotné bílkoviny. Za biologicky plnohodnotné bílkoviny jsou považovány bílkoviny živočišného původu. Ty mají v organizmu vyšší využitelnost, a to 70 oproti 40 % využitelnosti rostlinných bílkovin. Dalším významným rozdílem je obsah aminokyselin. Některé aminokyseliny jsou pro člověka esenciální, je nutné je doplnit přijímanou stravou. Mléčné a vaječné bílkoviny jsou hodnoceny jako plnohodnotné, téměř plnohodnotné jsou svalové bílkoviny a neplnohodnotné pak všechny rostlinné. U obilovin je v nedostatku (takzvaně limitující) aminokyselina lysin, u luštěnin pak methionin. Kombinací luštěnin a obilovin je možné dosáhnout žádoucího množství aminokyselin ve stravě (biologicky kvalitní protein). U onkologického pacienta je však nutné myslet na nežádoucí účinky léčby, jako je předčasná sytost, průjem a podobně. Zvýšení objemu konzumované stravy pouze rostlinného původu pro zajištění pokrytí nutriční potřeby pak může být pro pacienta nemožné, cítí se dříve sytý. Navíc rostlinná strava zpravidla obsahuje i větší množství vlákniny, což u stravy preventivní bývá žádoucí, onkologickému pacientovi však může způsobit nepříjemné potíže (nadýmání, křeče v břiše, častější stolice) (Dostálová, 2017).

 

Vyšetřování nutričního stavu – proč má nutriční terapeut v kapse i krejčovský metr?

Nutriční stav můžeme hodnotit na základě různých parametrů. V praxi nejčastěji využíváme antropometrická měření a jejich trendy vývoje, laboratorní hodnoty a hodnocení příjmu stravy.

Antropometrie je metoda založená na měření lidského těla. Jedním ze základních ukazatelů, který hodnotíme při posuzování stavu výživy, je tělesná hmotnost a hmotnostní trend. Při odečtu hodnoty tělesné hmotnosti je nutné vzít v úvahu otoky na různých částech těla, ascites, nebo naopak pacienta s amputovanou končetinou. Aktuální tělesná hmotnost se pak dopočítává i na hmotnost v kilogramech na plochu 1 m², tedy údaj BMI (body mass index).

Trend hmotnosti je podstatným ukazatelem stavu výživy. Mezi klinicky významné ukazatele patří ztráta hmotnosti o více než 10 % za posledních 6 měsíců nebo ztráta hmotnosti o 5 % za poslední měsíc.

Obvod střední části paže je využíván tam, kde nelze pacienta zvážit nebo je hmotnost ovlivněna jinými faktory, jako je amputace končetiny, výpotek a podobně. Obvod měříme na nedominantní paži přesně v polovině vzdálenosti mezi acromionem (nadpažkový výběžek) a olecranonem (výběžek loketní kosti). Jako informativní měřidlo můžeme využít krejčovský metr.

K laboratorním vyšetřením svědčícím o  malnutrici patří zejména hladina sérových bílkovin (albumin, prealbumin, transferin). Interpretace těchto hodnot však není jednoznačná, je zkreslená řadou faktorů, které nemají spojitost s výživou.

Hodnocení příjmu stravy je možné na základě ošetřovatelské dokumentace u pacientů hospitalizovaných nebo v domácí péči přímo na základě informací od pacientů. Je možný zpětný dotaz na stravu za 24 hod, což je využíváno při prvním kontaktu s pacientem. Další variantou je zápis konzumované stravy pacientem v domácím prostředí. Výpočet probíhá většinou pomocí softwarových programů. Výsledek výpočtu porovnáme s aktuální žádoucí nutriční potřebou, provedeme takzvanou bilanci stravy. U onkologicky nemocných pacientů porovnáváme zejména naplnění potřeby celkové energie a bílkovin (Tomíška, 2018; Svačina, 2008; Grofová, 2007; Zadák, 2008).

 

Primární nutriční screening – možná život zachraňující

Nutriční screening prováděný rutinně na onkologických odděleních představuje základ poskytování účinné nutriční péče. Screening většinou provádí všeobecné sestry. Nutriční terapeut zpravidla dochází na více oddělení a provozně bohužel není možné, aby zajistil provedení nutričního screeningu. Na základě výsledků nutričního screeningu však nutriční terapeut může cíleně provést nutriční vyšetření a případně vytvořit nutriční plán (doporučení). Hlavní důvod pro rutinní provádění nutričního screeningu u onkologických pacientů je ten, že včasný záchyt malnutrice je klíčový pro její léčbu. Čím později se odhalí riziko malnutrice nebo již malnutrice rozvinutá, tím hůře se léčí a tím více komplikuje samotnou onkologickou léčbu.

V této souvislosti byl v roce 2014 publikován v Journal of Clinical Oncology výsledek práce Martinové et al. s názvem Kritéria pro klasifikaci váhového úbytku v důsledku nádorového onemocnění. Z uvedených dat je patrná souvislost mezi aktuální hodnotou BMI, úbytkem hmotnosti a  mediánem očekávaného přežití pacientů (obr. 1) (Modrá kniha ČOS, 2012; Martin et al., 2015).

 

Nutriční anamnéza – proč si nutriční terapeut s pacientem „povídá“?

Správně provedená nutriční anamnéza je jedním z důležitých pilířů pro nastavení nutriční terapie. Nutriční anamnéza je forma řízeného rozhovoru s pacientem. V rámci nutriční anamnézy zjišťujeme konkrétní vývoj tělesné hmotnosti a je upřesňována časová souslednost změn. Řešíme množství a druh konzumované stravy. Již samotné zjišťování množství snědené stravy umožňuje hodnotit, zda pacient ze stravy nevylučuje určitý druh potraviny, zda je schopen sníst přiměřené, obvyklé množství stravy. Při rozhovoru s pacientem pak jsou kladeny cílené dotazy na potíže, které provázejí příjem stravy.

U onkologicky nemocných pacientů jsou tyto potíže specifické a bývají závislé na druhu podstupované léčebné modality. Mohou mít významný vliv na schopnost přijímat běžnou stravu nebo vstřebávat a využívat živiny z přijaté stravy. Z nežádoucích účinků léčby je možné jmenovat časnou sytost, dysgeuzii, xerostomii, bolest v ústech, dysfagii, odynofagii, nadýmání, poruchu trávení a průjem (Tomíška, 2018).

 

Nutriční doporučení aneb plány pro všechny případy

Plán nutriční péče stanovujeme na základě antropometrických měření, laboratorních výsledků, zhodnocení bilance stravy, stanovené nutriční potřeby a nutriční anamnézy. Nutriční doporučení se může dotýkat běžné stravy, enterální výživy a také parenterální výživy.

V rámci běžné stravy můžeme u hospitalizovaných pacientů doporučit změnu ordinované diety, případně indikovat přídavek ke stravě. Pokud je to v možnostech stravovacího provozu, je vhodná i modifikace stravy. Pokud například pacient není schopen konzumovat při pracionální dietě pouze tvrdé ovoce, je přínosem vyloučení pouze tvrdého ovoce z podávané diety a jeho náhrada za ovoce měkkého charakteru. Ambulantním pacientům je doporučována konkrétní úprava výběru potravin. Důležitá je edukace o vhodném nutričním režimu. V případě, že nestačí úprava běžné stravy, můžeme využít přípravků modulárních dietetik a enterální výživy. Modulární dietetika jsou přípravky s obsahem jasně definované jedné živiny. U onkologických pacientů je často využíván přípravek s obsahem bílkovin. V těchto preparátech je využita bílkovina kravského mléka – kasein nebo syrovátková bílkovina (Tomíška, 2009). Ze širokého výběru enterální výživy u onkologických pacientů volíme vždy podle aktuálního stavu, často však hyperkalorické (energetická denzita > 1 kcal/1 ml) a  vysokoproteinové nebo i imunomodulační, s vyšším obsahem omega-3 mastných kyselin. Enterální výživa může být podávána perorálně nebo pomocí sondy či výživové stomie (Tomíška, 2018).

Specifickou a  poměrně novou část nutriční podpory pacienta tvoří nutriční podpora založená na farmakologickém účinku nutričních substrátů. Tato oblast je nazývána nutriční farmakologie neboli orgánově specifická výživa. Farmakonutrice využívá účinku náhradních metabolických substrátů, podávání vysokých dávek čistých nutričních substrátů nebo substrátů specificky účinných či v roli mediátorů. Hlavní orgánově specifické substráty jsou: arginin, glutamin, threonin, mastné kyseliny se středně dlouhým řetězcem, monoenové mastné kyseliny a  polyenové omega-3 a  omega-6 mastné kyseliny. Nutriční farmakologie je využívána v parenterální a enterální výživě (Zadák, 2008).

 

Význam výživy pro onkologického pacienta

Proč se zajímat o výživu při léčbě onkologického onemocnění? Z uvedeného je zřejmé, že nároky na pokrytí živin u onkologického pacienta jsou specifické. V případě, že nepřizpůsobíme výživu pacienta zvýšeným nárokům, můžeme podpořit rozvoj malnutrice až nádorová kachexie. Následkem těchto okolností potom pacient nemusí být schopen absolvovat celou plánovanou léčbu, existuje vyšší pravděpodobnost rizika toxicity onkologické léčby a nižší pravděpodobnost příznivé odpovědi nádoru na léčbu (dosažení remise).

Nutriční terapeut má být nedílnou součástí péče o onkologické pacienty. Se svými znalostmi v oblasti metabolizmu živin, vyšetření nutričního stavu a tvorby nutričního plánu se řadí mezi důležité podpůrné zdravotnické profesionály v léčebné péči o pacienty (Tomíška, 2018).

Literatura

1. ARENDS J., BACHMANN P., BARACOS V. et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017; 36(1): 11–48. doi: 10.1016/ j.clnu.2016.07.015. ISSN 02615614.
2. TOMÍŠKA M. Výživa onkologických pacientů. Praha: Mladá fronta 2018. ISBN 978-80-204-4064-8.
3. HOLEČEK M. Regulace metabolismu základních živin u člověka. Praha: Univerzita Karlova v Praze, Karolinum 2016. ISBN 978-80-246- 2976-6.
4. ROCK CH. L., DOYLE C., DEMARK-WAHNEFRIED W. et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. CA Cancer J Clin 2012; 62(4): 243–274. doi: 10.3322/ caac.21142.
5. DOSTÁLOVÁ J. Obsah a kvalita bílkovin v potravinách a jejich změny při skladování a přípravě pokrmů [přednáška]. Hradec Králové: XXXIII. Mezinárodní kongres SKVIMP, 31. 3. 2017.
6. SVAČINA Š. et al. Klinická dietologie. Praha: Grada Publishing 2008. ISBN 978-80-247-2256-6.
7. GROFOVÁ Z. Nutriční podpora. Praha: Grada Publishing 2007. ISBN 978-80-247-1868-2.
8. ZADÁK Z. Výživa v intenzivní péči. 2. vyd. Praha: Grada Publishing 2008. ISBN 978-80-247-2844-5.
9. Modrá kniha České onkologické společnosti. Platnost od 1. 3. 2020 Brno: Masarykův onkologický ústav 2012. [online]. Dostupné z: http:// www.linkos.cz/informace-pro-praxi/ modra-kniha/.
10. MARTIN L., SENESSE P., GIOULBASANIS I. et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss. J Clin Oncol 2015; 33(1): 90–99. doi: 10.1200/ JCO.2014.56.1894.
11. TOMÍŠKA M. Přípravky enterální klinické výživy. Remedia 2009; 19(1): 34–40. [online]. Dostupné z: http:// www.remedia.cz/Okruhy-temat/ Onkologie/Pripravky-enteralni-klinicke-vyzivy/8-1h-xX.magarticle. aspx. [cit. 2021-01-01].

---

O autorce

Mgr. Věra Andrášková
Masarykův onkologický ústav, Brno; Členka Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii ČLS JEP a Sekce nutričních terapeutů České asociace sester.

 

 

• tisk
• předplatit si