Praktické aspekty ketogenní diety

Ketogenní dieta je bezpečný a účinný interdisciplinární způsob léčby různých typů epilepsie, při které je přítomnost nutričního terapeuta nezbytná.

Ketogenní dieta byla v posledním desetiletí nejvíce používaným nefarmakologickým způsobem léčby refrakterní epilepsie (nereagující na správné podávání dvou či více antiepileptik) u dětí. Epilepsie je onemocnění, které postihuje 0,5–1 % světové populace. V 60 % nastupuje již v dětském věku, 20–30 % pacientů trpí refrakterní epilepsií, v České republice je to přibližně 250 000 lidí.

Úspěšnost diety a doba trvání

Ketogenní dieta snižuje u poloviny pacientů záchvaty o 50 %, u třetiny dokonce až o 90 %. Efekt diety se může projevit již po 2 týdnech od zahájení, ale zpravidla se dostavuje po půl roce. Vzhledem k individuálním rozdílům se doporučuje provádět zhodnocení přínosu diety neurologem po 3 měsících. Dieta většinou trvá 2 roky. Neúčinnou dietu je možné ukončit během 1 týdne. V případě účinné diety, která byla držena 2–3 roky, se doporučuje snižovat poměr živin vždy o jeden stupeň za 2–3 týdny. V dietě se může pokračovat i po 3 letech léčby, doporučuje se však přejít na mírnější formu diety ve smyslu snížení poměru. Poměrem živin je myšleno množství tuku k množství bílkovin a sacharidů v gramech.

Principy, indikace, vyšetření, kontroly

Ketogenní dieta v závislosti na zvoleném poměru obsahuje velké množství tuků, přiměřené množství bílkovin pro růst a velmi malé množství sacharidů. Přestože mechanizmy účinku nejsou zcela jasné, cílem diety je navození ketózy za zvýšené tvorby ketolátek, které se stávají místo glukózy hlavním energetickým substrátem pro mozek. Kromě epilepsie je dieta jedinou léčbou deficitu glukózového transportéru GLUT1 a deficitu pyruvát dehydrogenázy.

Před zahájením ketogenní diety musí pacient podstoupit mnoho vyšetření od stanovení různých parametrů v krvi přes antropometrii a stanovení kostního věku až k vyšetření mozkové aktivity, vyšetření srdce, ledvin a jater. Ketogenní dieta je vždy kontraindikována u pacientů s poruchami metabolizmu tuků a může být zakázána, pokud se vyšetřeními odhalí nějaká zdravotní komplikace nebo se předpokládá, že pacient a jeho rodina budou špatně spolupracovat. Vzhledem ke složitosti diety a výrazné dysbalanci živin mohou u této diety hrozit akutní i pozdní komplikace, se kterými, včetně jejich řešení, by měl být pacient a jeho rodina seznámeni. Nejčastější komplikací, která pacientovi hrozí, je hypoglykemie. Časté hypoglykemie jsou důvodem pro ukončení diety. Z tohoto důvodu by měl být pacient pravidelně sledován na neurologii.

Nastavení diety

Ketogenní dieta se nastavuje za hospitalizace. Před nástupem do nemocnice podáváme večeři bez cukrů a sladkostí. Po večeři začíná hladovění. První a druhý den hospitalizace pokračuje hladovění, pacient pije vodu, neslazený čaj a podstupuje řadu vyšetření. Sledují se glykemie po 4–6 hod, krevní obraz a diferenciál, biochemické ukazatele, hladina antiepileptik a nativní záznam elektroencefalogramu. Pokud vše probíhá dobře, nastupuje třetí den ketóza a pacientovi začínáme podávat 1/3 dávky propočítané stravy. Čtvrtý den podáváme 2/3 dávky propočítané stravy. Pátý den hospitalizace pacient přijímá plnou dávku propočítané stravy.

Role nutričního terapeuta při ketogenní dietě

Není potřeba pochybovat, že se neurolog bez nutričního terapeuta při této léčbě neobejde. Po indikaci ketogenní diety neurologem a souhlasu rodiny začíná nutričnímu terapeutovi spousta mravenčí práce. Před samotnou hospitalizací je velmi vhodné zkontaktovat se s rodinou či pacientem, a to nejlépe měsíc před plánovaným příjezdem. Pokud není možné pro vzdálenost nemocnice a bydliště domluvit osobní konzultaci, je dobré spolu komunikovat elektronicky a po telefonu.

Role nutričního terapeuta před hospitalizací

V praxi se osvědčuje, že je potřeba rodině poskytnout stručné, ale relevantní informace, a vyhnout se tak případnému vyvracení mýtů, na které mohou rodiče nebo zákonní zástupci nezletilých pacientů mezitím narazit na internetu. Po poskytnutí základních pravidel diety by měl nutriční terapeut v první řadě zmapovat stravovací zvyklosti pacienta včetně alergií a intolerancí, měl by prozkoumat pacientovy averze a preference a pomocí třídenního záznamu stravy propočítat průměrný přívod energie a základních živin.

Po této fázi je dobré se opět vrátit k postupné edukaci a rodičům pro představu poslat ukázky jídelníčků ilustrující, jak se jejich potomek může stravovat v nemocnici a jak může vypadat jídelníček v domácích podmínkách (tabulka 1). Dále je potřeba rodinu seznámit s vhodnými potravinami, které se v jídelníčku pacienta již vyskytují, a s potravinami vhodnými, ale méně obvyklými, které by bylo dobré před hospitalizací vyzkoušet, opakovaně s nimi dítě seznamovat a samozřejmě zjistit, zda dítěti chutnají (tabulka 2).

 

Přibližně měsíc před hospitalizací se doporučuje zařadit „předzahajovací“ fázi, která spočívá v omezení sladkostí, sladkého pečiva a slazených nápojů, v lehkém snížení příloh a pečiva, zařazením tučnějších potravin například volbou plnotučných mléčných výrobků a tučnějších uzenin, nabídkou majonézy, tatarské omáčky, ořechů, semínek, tuňáka v oleji či avokáda a  podobně. Tato „předzahajovací“ fáze by neměla ovlivnit vyhodnocení třídenního záznamu stravy, proto je dobré s edukací ketogenní diety a doporučením „předzahajovací“ fáze vyčkat až po vyhodnocení jídelníčku.

V závislosti na možnostech lůžkového oddělení, nemocniční kuchyně a preferencích a averzích pacienta je potřeba se s rodiči domluvit na zajištění nejnutnějších kuchyňských pomůcek a vhodných potravin, které si rodina přiveze na hospitalizaci, případně je vhodné poskytnout informace, kde mohou v areálu a okolí nemocnice chybějící a čerstvé potraviny v průběhu hospitalizace dokoupit.

Návrh množství energie a živin pro ketogenní dietu vychází kromě přesně daných vzorců a doporučení dle věku i z individuálních charakteristik pacienta, například z přítomnosti a stupně neprospívání, aktuální a  ideální tělesné hmotnosti, předchozího průměrného přívodu energie a živin, z přítomnosti alergií, intolerancí, preferencí a averzí, psychomotorického vývoje dítěte, žvýkacích a polykacích potíží a míry soběstačnosti pacienta.

Pro vyrovnanou ketózu se doporučuje, aby přívod energie a živin byl průběžný, každé denní jídlo musí mít doporučený poměr živin. Poměrem živin je myšleno množství tuku k množství bílkovin a sacharidů v gramech. Není možné, aby například snídaně měla poměr 2 : 1 a oběd 4 : 1, přičemž doporučený poměr by byl 3 : 1. Těsně před hospitalizací, případně na samém začátku, je potřeba se domluvit s rodiči na rozložení stravy během dne. Běžná doporučení, tedy 30 % celkového energetického příjmu pro snídani, 5 % pro dopolední svačinu, 25 % pro oběd a tak dále, nejsou pro rodiče výhodná, stejně ani tak propočet stravy na celý den bez rozmyšlení, jak které jídlo bude velké. Ze zkušenosti víme, že je lepší domluvit se na pěti až šesti stejně velkých jídlech nebo na třech stejně velkých hlavních jídlech a dvou až třech svačinách, které budou poloviční než hlavní jídla. Je to výhodné, protože rodiče nemusejí neustále přepočítávat oblíbená jídla, mohou si zavést kuchařku s recepty a podle té jídla rovnou připravovat, mohou rychle a snadno improvizovat v případě, že pacient jídlo odmítá, nebo pokud během přepravy jídla došlo k jeho znehodnocení (například vylití), a také se vyvarují chyb, ke kterým by při přepočtech živin mohlo dojít.

Role nutričního terapeuta během hospitalizace

Během hospitalizace nutriční terapeut zpravidla denně navštěvuje pacienta s rodičem. Edukuje je o podstatě diety, jejím průběhu, o vhodných a nevhodných potravinách, vhodných a nevhodných volných a skrytých tucích, náhradách pečiva, příloh a moučníků, kombinaci potravin a nápadech na recepty, o pitném režimu a řešení komplikací, důležitosti vlákniny jako prevence i řešení zácpy, o LDL a HDL cholesterolu, vhodných pomůckách v kuchyni a podobně (tabulka 3). Vysvětluje rodičům, jak pracovat s ketokalkulačkou. Seznamuje rodiče s potravinami pro zvláštní lékařské účely, s modulačními dietetiky a doplňky stravy, které jsou vhodné nebo nezbytné pro ketogenní dietu. Na každý den nutriční terapeut plánuje pacientovi ketogenní dietu a jednotlivé pokrmy představuje rodičům tak, aby rodič dle možností nemocnice za vhodných hygienických podmínek z části stravu sám připravil nebo odvážil.

Role nutričního terapeuta po hospitalizaci

Kontroly neurologem se doporučují po 1. týdnu od zahájení, následně po 2 týdnech od kontroly, po 1 měsíci a poté každé 3 měsíce. Kontroly v nutriční ambulanci by měly kopírovat kontroly u lékaře nebo by měl být pacient odeslán k nutričnímu terapeutovi dle zvážení ošetřujícího lékaře.

Nutriční terapeut by měl kontrolovat absolutní hodnoty a vývoj hmotnosti a výšky, růst v růstovém grafu nebo vývoj body mass indexu, případně obvod hlavy. Z laboratorních parametrů celkovou bílkovinu, albumin, lipidové spektrum, hladiny mikronutrientů a hladiny ketolátek v séru a v moči, dále přítomnost nechutenství, funkce trávicího traktu, dodržování diety a frekvence jídel a přívod mikronutrientů z třídenního záznamu stravy a užívaných doplňků stravy nebo potravin pro zvláštní lékařské účely. V případě změny hmotnosti, chuti, intolerancí, vzniku hladu a relapsu záchvatů může nutriční terapeut po konzultaci s lékařem dietu upravit.

Závěr

Ketogenní dieta je bezpečný a účinný interdisciplinární způsob léčby různých typů epilepsie, zejména refrakterní epilepsie. Pro minimalizaci nežádoucích účinků a zvýšení efektu léčby by měli být pacienti pečlivě vybíráni a dostatečně poučeni, včetně jejich rodiny.

 

Mgr. Marieta Baliková, Oddělení léčebné výživy, FN Motol, Praha

 

• tisk
• předplatit si