Prevence recidivujích uroinfektů

Močová infekce je patologický stav způsobený převážně bakteriemi, vzácně i viry nebo plísněmi. Může postihnout dolní močové cesty (močová trubice, močový měchýř), přičemž vzniká zánět močového měchýře (cystitida) či zánět močové trubice (uretritida).

Úvod

Při postižení horních močových cest hovoříme o zánětu dutého systému ledviny (pyelonefritidě). U mužů mladších 50 let se močové infekce vyskytují obvykle v souvislosti s odchylkami v močových cestách, jako jsou urolitiáza, tumory, obstrukční uropatie. Vzhledem k anatomickým poměrům a společné komunikaci dolních močových cest a pohlavních orgánů u mužů k nim patří také zánětlivá onemocnění mužských pohlavních orgánů. Infekce močových cest jsou častou příčinou morbidity a v komplikovaných případech mohou vést také k významné mortalitě.

Močové infekce jsou v populaci velmi časté, v četnosti výskytu zaujímají druhé místo, hned za respiračními infekty. Dochází k nim častěji u žen než u mužů; faktory, které k tomu přispívají, jsou anatomie dolních močových cest u žen, pohlavní styk a genetické dispozice. Asi 20 % žen v běžné populaci prodělá ve svém životě alespoň jeden uroinfekt, recidivy jsou velice časté, cystitida se vyskytuje dvakrát častěji než infekt horních močových cest. V novorozeneckém období je výskyt uroinfekcí asi 3–5krát vyšší u chlapců, což odpovídá vyššímu výskytu vrozených vad močových cest. U dívek výrazně narůstá prevalence infektů močových cest od batolecího věku a je relativně neměnná až do puberty. V reprodukčním věku převažuje výskyt uroinfektů u žen.

Klasifikace

Infekty močových cest (IMC) mohou být klasifikovány dle řady faktorů. V praxi se uplatňuje dělení dle klinického obrazu, závažnosti průběhu onemocnění a výskytu komplikujících faktorů. Z klinického hlediska rozlišujeme infekty postihující horní či dolní močové cesty, dále komplikované a nekomplikované záněty. Dle lokalizace například uretritis, cystitis, orchitis, epididymitis, pyelonephrititis. Za nekomplikované IMC považujeme infekty u jinak zdravých nemocných se strukturálně a funkčně normálním močovým traktem. Dle vyvolávající příčiny dělíme IMC na bakteriální, virové, parazitární, plísňové a kvasinkové, dle histopatologických změn pak na specifické (tuberkulóza, lepra, syfilis) a nespecifické (příčinou jsou běžné bakteriální gramnegativní nebo grampozitivní uropatogeny).

Příčiny

Bakteriální infekce močových cest jsou nejčastěji způsobeny bakteriemi z anorektální oblasti Escherichia coli. Nejčastější cestou, jak se bakterie dostanou do močového ústrojí, je z konečníku přes hráz do močové trubice (ascendentní IMC), a to i když dodržujeme hygienické návyky. U žen je kromě anorekta rezervoárem uroinfektů vulvovaginální oblast. Normální flóra v pochvě s fyziologicky nízkým pH je důležitým prvkem ochrany proti kolonizaci sliznice patogenními kmeny. Narušení rovnováhy poševního prostředí může být způsobeno nadměrným používáním hygienických prostředků nebo spermicidních krémů, důsledkem čehož dochází ke změně pH. U žen v menopauze dochází při hormonálním deficitu k atrofizaci sliznice pochvy a snížení osídlení pochvy bakterií Lactobacillus acidophilus. Mezi významné faktory přispívající ke vzniku uroinfektů u žen je též pohlavní styk. Močové infekty mohou být způsobeny i bakteriemi Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas a Enterobacter. Virové nebo plísňová infekce jsou poměrně vzácné. U mladých, sexuálně aktivních žen je sexuální aktivita příčinou zánětu močového měchýře až v 80 %.

Symptomatologie

Nejčastějšími příznaky zánětu močového měchýře jsou pálení a řezání při močení, časté močení, bolest nad sponou stydkou. Přibližně u 40 % žen je akutní cystitida doprovázena hematurií. Pacienti se zánětem ledviny (pyelonefritidou) mají kromě klasických příznaků cystitidy bolesti v bedrech, febrilie, nauzeu a často i zvracejí, bývají schvácení, vzácně mohou mít hematurickou nebo pyurickou moč. U dětí bývá mnohdy jediným příznakem horečka, zvracení, inkontinence.

Diagnostika

U nekomplikovaných zánětů močového měchýře může být diagnóza stanovena na základě příznaků, bez nutnosti laboratorních vyšetření. V komplikovaných případech, u zánětu horních močových cest, recidivujích uroinfektů, je nutné diagnózu potvrdit laboratorními vyšetřeními moči celkově i bakteriologicky, krevními testy na zánětlivé parametry aj.

Terapie

Antibiotika jsou hlavním prostředkem léčby, proti pálení a řezání při močení je předepisován fenazopyridin. U nekomplikovaných infekcí ordinujeme perorálně podávaná antibiotika. Po zahájení léčby by se měly symptomy zlepšit do 36 hodin. Přibližně polovina nekomplikovaných zánětů močového měchýře se může bez jakékoli léčby vyléčit za několik dnů nebo týdnů.

Léčba pyelonefritidy je razantnější než léčba prostého zánětu močového měchýře. Jsou podávána antibiotika orálně nebo nitrožilně. U osob s výraznými příznaky je nutná hospitalizace a nitrožilně podávaná antibiotika spolu s antipyretiky a zavodňovací infuzní terapií. U hospitalizovaných nemocných sledujeme bilanci tekutin, abychom v případě nauzey a nechutenství kompenzovali příjem tekutin infuzní formou. Pokud se symptomy po 3 dnech léčby nezlepší, je třeba uvažovat o možných komplikacích, například zablokování močových cest kamenem, přítomnosti bakterií rezistentních na podávaná antibiotika apod. Proto vždy po 2–3 dnech léčby vyšetřujeme moč bakteriologicky a zjišťujeme citlivost přítomných bakterií na podávaná antibiotika. Současně monitorujeme hladinu zánětlivých markerů v krvi.

Prevence

Záněty dolních močových cest mají často tendenci k recidivám či vleklému a obtížnému průběhu. Komplikací může být selhání léčby, relaps a reinfekce. Selhání léčby je stav, kdy je organizmus rezistentní na podávaná antibiotika, symptomy a bakteriurie přetrvávají. Relaps je stav, kdy dojde k vymizení příznaků, ale do 10–14 dnů se v moči kultivuje primární původce onemocnění; relaps je způsoben rezistencí na podávanou terapii. Reinfekce je nejčastější příčinou opakovaných uroinfekcí. Vzniká jako následek porušené obranyschopnosti močových cest hostitele. Reinfekce může být způsobena novým bakteriálním kmenem nebo jiným typem původního kmene.

Prevence zánětů močových cest je proto velmi důležitá a významná. Spočívá v dodržování hygienických zásad, zásad zdravého sexuálního chování a správné terapii včetně podávání profylaktických dávek léků, podpůrných zdravotnických prostředků a užívání přírodních produktů u vybraných skupin nemocný.

Možnosti prevence:

→ Dodržování doporučených hygienických opatření hraje významnou roli v prevenci uroinfektů. Není vhodná nedostatečné, ale ani nadměrné dodržování hygieny zevního genitálu. Po vymočení je ideální se utírat směrem dozadu.
→ Postkoitální profylaxe. Pohlavní styk je u recidivujích uroinfektů rizikovým faktorem, u některých žen vznikají cystitidy bezprostředně po styku. Postkoitální profylaxe spočívá v tom, že se žena ihned po styku vymočí, přičemž dojde k oplachu močových cest a vyprázdnění infikované moče z močového měchýře. Pak se podá jednorázová dávka vhodného antibiotika (nitrofurantoin, cotrimoxazol).
→ Vhodná antikoncepce se může podílet na snížení počtu recidiv uroinfektů u žen. Nedoporučuje se používání kondomu, který může působit dráždivě, ani spermicidních krémů a lubrikačních gelů, které mění pH vaginálního prostředí, a tak usnadňují množení bakterií. Spermicidní krémy také potlačují endogenní vaginální flóru. Dále se nedoporučuje antikoncepce ve formě nitroděložního tělíska, které může mechanickým drážděním způsobit chronickou cervitidu, a tedy chronické ložisko uroinfektu.
→ Hormonální léčba v menopauze s lokální aplikací estrogenů. Ta bývá indikována u žen při poklesu gynekologických orgánů, jehož příčinou je chronické postmikční reziduum.
→ Dostatečný příjem tekutin je nezbytně nutný k prevenci recidivujích uroinfektů. Při močení se z močového měchýře vyplavují nežádoucí bakterie, které se pak nedrží na jeho stěnách.
→ Správné močení spočívá v pravidelném vyprazdňování močového měchýře tak, aby nebyl při přeplňován a aby byl pokaždé zcela vyprázdněn.
→ Přírodní produkty jako kanadské či horské brusinky ve formě extraktů a šťáv jsou velmi oblíbené v prevenci uroinfektů. V Kanadě byla provedena randomizovaná klinická studie, která prokázala, že u 150 sexuálně aktivních žen ve věku 21–70 let s recidivující nekomplikovanou cystitidou došlo k významnému snížení frekvence atak uroinfektů i snížení spotřeby antibiotik, jestliže tyto ženy pravidelně užívaly brusinkovou šťávu nebo tablety s brusinkovým extraktem po dobu jednoho roku. Mechanizmus účinku brusinkového extraktu není přesně znám, extrakt působí také jako silný antioxidant. Lze jej využít i v prevenci uroinfektů i u predisponovaných gravidních a kojících žen, neboť nemá žádné dosud prokázané nežádoucí účinky.
→ Imunobioterapie. Urovaxom je bakteriální extrakt, který obsahuje imunostimulační složky získané z 18 kmenů Escherichia coli a leukocytární aktivátor. Jeho užívání má za následek zvýšení obranyschopnosti sliznic a zvýšenou tvorbou protilátek třídy IgA. Je velmi dobře snášen, má minimum nežádoucích účinků a s jeho podáváním se může začít současně s antibiotickou léčbou; pokračuje se 3 měsíce. S odstupem půlroku lze podávat posilující dávku. Tato autovakcína je ordinována pouze u chronických či recidivujících infekcí.
→ Antimikrobiální kontinuální profylaxe je doporučována ženám s více než třemi atakami infektů močových cest ročně. Jejím cílem je odstranit patogenní bakterie z pochvy a ze střeva a zároveň zabránit vzniku rezistence při podávání nízkých dávek antibiotik. Léky jsou podávány v malých dávkách na noc po dobu 6–12 měsíců. Vznikne-li během profylaxe další zánět, pokračuje se v profylaxi po jeho vyléčení. Při podávání nitrofurantoinu mohou vzniknout nežádoucí účinky postihující gastrointestinální trakt (nauzea, zvracení) či alergické reakce ústící v poškození jater, krvetvorby, postižení plic.
→ Enzymoterapie ve formě perorálně podávaných směsí živočišných a rostlinných hydrolytických enzymů má v prevenci infektů močových cest své místo. Enzymy mají protizánětlivé, protiedémové, imunomodulační a jiné účinky a mohou stupňovat resorpci antibiotik, zvyšovat jejich koncentraci v krvi. Doporučován je prostředek Phlogenzym.
→ Utipro Plus je novinkou v prevenci uroinfektů. Je to zdravotnický prostředek, který neobsahuje brusinky ani D-manózu a může být podáván současně s antibiotiky jako prevence uroinfektů. Je určen k perorálnímu užívání, s cílem snížit rychlost množení patogenů. Má zcela unikátní mechanizmus účinku, kdy ve střevě působením přírodního polysacharidu xyloglukanu mechanicky vytváří biofilm, který brání adhezi bakterií na střevní stěnu, jejich proliferaci a následně migraci. Obsahuje zmiňovaný xyloglukan, želatinu, ibišek a propolis. Přítomnost flavonoidů a organických kyselin z ibišku a propolisu v měchýři omezuje růst bakterií. Přípravek je dobře snášen, a přestože nejsou známy vedlejší účinky, jeho užívání se nedoporučuje v těhotenství a prvních měsících kojení.

Závěr

Infekty močových cest, zejména infekce dolních močových cest, patří mezi velmi často recidivující onemocnění, mnohdy s vleklým, protrahovaným průběhem. Nemocné může postihovat celoživotně, někdy v dlouhém časovém období, proto je třeba věnovat důkladnou pozornost úplnému vyléčení, rekonvalescenci, včasným kontrolám a protizánětlivým režimovým opatřením. Důležité je vyvarovat se prochlazení, působení střídavých teplot, dobře působí spíše stejnoměrné suché teplo. Prognóza je dobrá tam, kde jsou tato doporučení dodržována. S dobrým efektem se setkáváme u podávání zdravotnického prostředku Utipro Plus, který je volně prodejný v lékárnách. Balení obsahuje 15 tablet, v akutní fázi jsou užívány dvě tablety denně po dobu 5 dnů, v rámci prevence je doporučováno užívání jedné tablety denně po dobu 15 dnů. Účinnost přípravku byla potvrzena klinickými studiemi. Jeho užíváním můžeme zkrátit dobu léčby v akutní fázi onemocnění a při preventivním užívání dochází ke sníženému výskytu recidivujích uroinfektů, což vede v konečném důsledku ke zlepšení kvality života nemocných jak v akutní, tak v bezpříznakové fázi.

 

---

Bc. Ivanka Baumová, Urologická klinika FNO Ostrava

 

• tisk
• předplatit si