Co můžeme udělat v rámci České republiky pro to, abychom zabránili většímu rozšíření spalniček v populaci?

Souhrn: Přestože měly být spalničky už před 10 lety eliminovány, představují stále problém nejen v rozvojových, ale i v ekonomicky rozvinutých zemích. U respiračních nákaz je jediným účinným způsobem prevence šíření dosažení vysoké proočkovanosti celosvětově.

Klíčová slova: spalničky, proočkovanost, rizikové skupiny

What can we do in the Czech Republic to prevent the greater spread of measles in the population?

Summary: Although measles should be eliminated 10 years ago, they represent a problem not only in developing but also in developed countries. For respiratory diseases, the only effective way to prevent the spread is to achieve high vaccination coverage worldwide.

Keywords: measles, vaccination coverage, risk groups

 

Spalničky byly dlouhou dobu hlavním kandidátem Světové zdravotnické organizace (WHO) na vymýcení neboli eliminaci v evropském regionu, nejdříve do roku 2010, následně byl cíl posunut do roku 2015. Bohužel se vyskytlo několik okolností, které tuto více než 20letou snahu překazily.

V evropském regionu proběhly v posledních 2 dekádách tři epidemické výskyty spalniček (lat. Morbilli, angl. Measles) – v roce 2002, 2010/2011 a 2017/2018 (graf 1). Vývoj v počtu případů, respektive nemocnost, za posledních 12 měsíců v jednotlivých zemích Evropské unie / v Evropském hospodářském prostoru demonstruje graf č. 2 a obrázek č. 1.

 

Důvody selhání eliminace spalniček

→ Pokles proočkovanosti ve většině evropských zemí. Pokles je dán různými faktory, například pokles kvality zdravotní péče na základě ekonomického propadu dané ekonomiky, vzestup antivakcionistických aktivit, šíření neověřených informací o „škodlivosti“ očkování. Proočkovanost proti spalničkám v poslední dekádě klesá a v některých lokalitách dosahuje sotva 80 %, přičemž pro přerušení přenosu infekce je většinou nutná proočkovanost kolem 95 % (obrázek 2).

→ Vyvanutí imunity po předchozím očkování. Očkuje se sice živou oslabenou vakcínou, která chrání desítky let, ale protože po zavedení plošného očkování ve většině zemí došlo k dramatickému poklesu ve výskytu spalniček, neměla většina dětí a dospělých příležitost se v průběhu života se spalničkovým virem setkat, takže se vytratil boosterovací efekt po kontaktu s nemocným. Proto je nejpostiženější věková skupina 30+ let, kdy osoby byly proti spalničkám očkovány naposledy v dětství, tedy před desítkami let, nedošlo u nich k booster efektu, a staly se tedy po desítkách let opět k infekci vnímavými. Pokud by se podařilo dosáhnout eliminace spalniček podle plánu v roce 2010, pak by to nevadilo. Za současného stavu, kdy se spalničky v mnoha zemích Evropy vyskytují endemicky, je část této věkové skupiny opět vnímavá ke spalničkám. Důležité je ale zmínit, že spalničky u této věkové skupiny v dětství očkované probíhají v naprosté většině případů s lehkými klinickými příznaky. Nicméně tito jedinci jsou infekční a mohou toto onemocnění šířit dál.

→ Epidemické výskyty v zemích s nízkou proočkovaností a migrace jejich obyvatel z východu na západ a znovuzavlečení infekce do zemí, kde byla infekce eliminovaná. V některých zemích Evropy se spalničky opět staly endemickými. Data podrobně uvádí Evropské centrum pro kontrolu nemocí (ECDC) a graf č. 1 a 2 a obrázek č. 1.

→ Posouvání očkování proti spalničkám do vyššího věku z důvodu neodůvodněných obav rodičů z nežádoucích účinků. Tím se zvětšuje pool nejvnímavějších malých dětí – kojenců a batolat, u nichž má onemocnění nejzávažnější průběh se smrtností kolem 0,1 %, to znamená, že zemře jedno dítě z tisíce nemocných. (Dle údajů WHO jen v roce 2018 na světě zemřelo 140 000 dětí na spalničky.)

Historie a současnost očkování

V Československu bylo plošné povinné očkování proti spalničkám zavedeno v září 1969. Nejprve se očkovalo jednou dávkou. Ke zvýšení účinnosti očkování a k vychytání jedinců, kteří na očkování nezareagovali, byla pak do kalendáře v roce 1975–1978 zavedena druhá dávka pro děti prvních tříd. Nejdříve se očkovalo od 10 měsíců věku, následně byla hranice očkování posunuta po 12. měsíci věku kvůli možné interferenci očkování s mateřskými protilátkami. Nakonec byl začátek očkování proti spalničkám posunut vzhledem k příznivě epidemiologické situaci do 15. měsíce věku dítěte. Kvůli celosvětovému nepříznivému vývoji ve výskytu onemocnění spalničkami a i kvůli opakovaným epidemiím v České republice bylo poslední úpravou vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, posunuto očkování proti spalničkám do nižšího věku – 1. dávka po ukončení 12. měsíce věku. Druhá dávka byla naopak posunuta do věku mezi 5. a 6. rokem věku před nástupem do školy.

Ze začátku se očkovalo monovakcínou (českou), pak se k ní přidala složka parotitická (proti příušnicím) a nakonec se do dneška celosvětově očkuje převážně trivakcínou v kombinaci spalničky, zarděnky a příušnice. Nejdříve se proti zarděnkám očkovalo zvlášť, pak byla tato složka přidána do bivalentní vakcíny (Mopavac) a vznikl Trivivac.

Původní trivakcína používaná a vyráběná u nás se jmenovala Trivivac, ta se ale přestala vyrábět. Nyní se používají vakcíny Priorix a M-M-R VaxPro. Všechno jsou to živé oslabené vakcíny, po jejichž aplikaci trvá navozená imunita dlouhodobě, nikoli však doživotně. U rizikových jedinců či u osob, které jsou vystaveny možné nákaze spalničkami (například zdravotníci) se doporučuje v dospělosti vyšetření protilátek a na základě jeho výsledku případné přeočkování. Nebo je možné přeočkovat přímo i bez vyšetření protilátek, zjištění jejich hladiny není podmínkou pro rozhodnutí o očkování. Očkování i při dostatečné hladině protilátek není problém a funguje jako booster. Zároveň nebyl zaznamenaný zvýšený výskyt vedlejších reakcí po očkování (očkování po negativním výsledku vyšetření protilátek proti spalničkám versus očkování bez vyšetření hladiny protilátek).

Kdo se očkuje?

Podle výše zmiňované vyhlášky se v rámci pravidelného očkování očkují 1. dávkou děti od prvního dne 13. měsíce a nejpozději do dovršení 18. měsíce věku. Druhá dávka se dětem podává od dovršení 5. do dovršení 6. roku věku. Vyhláška pak upravuje očkování vnímavých zdravotníků (tzv. zvláštní očkování), kteří nastupují na oddělení infekční nebo dermatovenerologická. Toto očkování provádí zdarma registrující praktický lékař pro děti a dorost, respektive lékař pracovně-lékařské péče (praktický lékař pro dospělé).

V současné době se setkáváme v ordinaci očkování s několika situacemi očkování na žádost. Chtějí se očkovat zdravotničtí pracovníci před nástupem do práce na riziková oddělení (jiná než uvedená ve vyhlášce), kde je vyžadováno vyšetření protilátek a/nebo očkování proti spalničkám. Očkování se doporučuje u všech, kteří jsou v rizikové skupině nebo s rizikovou skupinou mohou přijít do kontaktu. Mezi takové patří třeba i cestovatelé, studenti plánující studia v zahraničí, zdravotníci cestující za prací do zahraničí, lidé opakovaně cestující za prací do zemí s endemickým výskytem spalniček. Očkují se ale i lidé, kteří necestují, ale chtějí mít jistotu ochrany proti spalničkám z důvodu ochrany vlastního zdraví nebo zdraví někoho blízkého (osoby s kontraindikacemi očkování, lidé po onkologické léčbě, lidé s imunosupresivní terapií). Nejvnímavější z této skupiny jsou osoby nad 30 let věku, u nichž proběhlo očkování před desítkami let (graf 3).

 

Imunita

U osob, které se narodily před rokem 1969, je pravděpodobné, že spalničky prodělaly v dětství, ale není to pravidlem. Již ročníky 1966–1969 měly nižší pravděpodobnost se se spalničkami v průběhu dětství setkat, a tak občas zachytíme osoby v této věkové skupině s negativními protilátkami.

Po prodělaném onemocnění je ochrana proti nemoci doživotní. Pokud takovému jedinci dnes vyšetříme protilátky, zjištěné hodnoty jsou většinou ve stovkách až tisících jednotkách. Vyšetřením protilátek u v minulosti očkovaného jedince zjistíme většinou hodnoty v řádu desítek či stovek jednotek.

Výskyt spalniček v České republice

Ještě v 70. letech minulého století se v ČR vyskytly u neočkovaných ročníků epidemie spalniček (graf 4). V následujících desetiletích se počty onemocnění v ČR pohybovaly v desítkách až jednotkách a v převážné většině se jednalo o importované případy zejména ze zemí třetího světa, zvýšený výskyt v ČR evidujeme až od roku 2014 (graf 5).

Také epidemie spalniček, která proběhla po dlouhých letech v Ústeckém kraji v roce 2014, vypukla na základě případu importovaného z Indie. Epidemie v následujících letech v ČR souvisely rovněž s epidemiemi v zahraničí, především na Ukrajině a v Rumunsku. Z těchto zemí se onemocnění zavlekla do dalších zemí Evropy i Ameriky.

Nejvyšší počet onemocnění je ve věku do 5 let a pak ve věkových skupinách 30–49 let (graf 3). V nižších věkových skupinách je hlavním důvodem onemocnění neočkování, ve vyšších je důvodem vnímavosti očkování v dávné minulosti s vyvanutím imunity (graf 6). 

 

Kontraindikace očkování

→ Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku nebo na neomycin.
→ Kontaktní dermatitida po neomycinu není kontraindikací.
→ Při výskytu hypersenzitivní reakce na vaječnou bílkovinu je třeba zvýšené opatrnosti.
→ Závažná humorální nebo buněčná (primární nebo získaná) imunodeficience, například závažné kombinované imunodeficience, agamaglobulinemie a AIDS nebo symptomatická HIV infekce.
→ Těhotenství – zároveň se očkovaným ženám doporučuje odložit otěhotnění alespoň měsíc po očkování.
→ Závažné akutní horečnaté onemocnění.

Závěr

Co můžeme udělat v rámci ČR pro to, abychom zabránili většímu rozšíření spalniček v populaci? Cestování neomezíme, takže s určitým počtem importovaných případů je třeba počítat i do budoucna. Cestu přenosu příliš neovlivníme, protože spalničky jsou respirační infekcí. Nejúčinnější cestou, jak přerušit cirkulaci viru, je z vnímavých jedinců udělat jedince odolné. Toho lze dosáhnout udržováním vysoké proočkovanosti populace, zabráněním vzniku vnímavých „kapes“ (například sociálně vyloučené skupiny obyvatel) a u jedinců, u nichž došlo k vyvanutí imunity, obnovením dostatečné hladiny protilátek booster dávkou. U osob, které jsou ve vysokém riziku nákazy (zdravotníci) a jsou vnímavé, je nutné preventivně očkovat v rámci zvláštního očkování. Děti do 1 roku věku, které nemohou být kvůli věku očkovány, by neměly cestovat do ohnisek nákazy. Poslední cestou k přerušení cirkulace viru je zajištění všech vnímavých kontaktů s onemocněním spalničkami a jejich karanténa po celou inkubační dobu a snížení počtu zdrojů onemocnění.

Literatura

1. ŠEJDA J., VANIŠTA J., DOUTLÍK S. Spalničky. Praha: Avicenum 1983.
2. European Centre for Disease Prevention and Control. Measles notification rate per million population by country, EU/EEA and the UK, September 2019 – August 2020. [online]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/measles-notification-rate-million-population-country-eueea-and-uk-september-2019.
3. European Centre for Disease Prevention and Control. Number of measles cases by month and notification rate per million population by country, EU/EEA and the UK, October 2019–September 2020. [online]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/number-measles-cases-month-and-notification-rate-million-population-country-24.
4. Státní zdravotní ústav. Spalničky – historie vakcinace. [online]. Dostupné z: http://www.szu.cz/spalnicky-historie-vakcinace.
5. Spalničky. [online]. Dostupné z: https://www.wikiskripta.eu/w/Spalni%C4%8Dky#/media/File:- Morbillivirus_measles_infection.jpg.

 

---

MUDr. Hana Tkadlecová, Centrum Očkování a cestovní medicíny, Zlín

 

• tisk
• předplatit si