Úskalí práce sester při péči o pacienta během léčby kontinuální eliminační metodou

Kontinuální eliminační metody a činnosti s nimi související jsou na jednotkách intenzivní péče častou náplní práce všeobecných sester. V mnoha případech, zejména pokud tuto činnost nevykonávají často či pravidelně, ale zdravotničtí pracovníci tápou a nejsou si zcela jisti v některých intervencích. I proto je vhodné, aby zdravotnická pracoviště, kde se intervence související s touto metodou vykonávají, měla stanoven vhodný pracovní postup či standard dostupný všem zainteresovaným. V našem výzkumném šetření jsme se zaměřili na identifikaci potenciálních rizik, problémů a potřebných informací, které mohou zdravotníkům pomoci ke zvládnutí dané problematiky a budou jim oporou v jednotlivých intervencích souvisejících s kontinuální eliminační metodou.

 

hemodialýza, intenzivní péče, kontinuální eliminační metody, komplikace, onemocnění ledvin 

 

Pitfalls of the work of nurses in the care of patients with a continuous elimination method 

The issues of continual elimination methods and activity associated with them on intensive care units are frequent content of general nurses’ work. But in many cases the health workers, and especially in situations when they do not perform this activity often or frequently, fumble and are not completely certain in some interventions. And wherefore it is convenient for medical facilities where the interventions in accordance with this method are performed to have an appropriate working procedure or a standardization available to all involved personnel. In our research, we focused on the identification of potential risks, problems and absence of desired information which may help health workers to manage given issues and will be a support to them in individual interventions related to continual elimination method.

 

hemodialysis, intesive care, continuous elimination methods, complication, kidney disease 

 

 

 

Eliminační metoda je jednou z možností léčby akutního selhávání ledvin, které může bez včasného zásahu a řešení progredovat až do chronického stadia či vést k dalším zdravotním komplikacím. Chronické renální selhání obnáší postupnou ztrátu funkce ledvin a neschopnost správně filtrovat krev po dobu několika let. Progrese onemocnění se dá posoudit dle změn v rychlosti glomerulární filtrace, která porovnává hladiny odpadních produktů v krvi a moči pacienta. Při poklesu renální funkce do stadia G5 (> 15 ml/min = 0,25 ml/s) je indikována náhrada funkce ledvin (peritoneální dialýza, hemodialýza nebo transplantace). 

Kontinuální eliminační metoda patří v současné době k široce rozšířeným metodám léčby kriticky nemocných pacientů v intenzivní péči. Jedná se o nepřetržité očišťování krve od odpadních látek, včetně přebytečné tekutiny, a dokáže pacientům prodloužit život či překlenout kritické období. Při nutnosti použití kontinuální očišťovací metody je potřeba zajistit kvalitní cévní vstup, který je zásadní podmínkou úspěšné náhrady funkce ledvin. Existují různé cévní přístupy, avšak v intenzivní péči se k těmto účelům nejčastěji využívá vstup za pomoci hemodialyzačního katétru jako dlouhodobého cévního přístupu pro kontinuální hemodialýzu. 

Dle statistických dat České nefrologické společnosti se v ČR k 31. 12. 2018 léčilo 6 631 pacientů hemodialýzou (HD) a 359 pacientů peritoneální dialýzou (PD), celkem tedy 6 990 pacientů. Dohromady se v České republice uskutečnilo 961 957 hemoeliminačních výkonů (Česká nefrologická společnost, 2018) (graf 1). 

 

 

Díky našemu výzkumnému šetření, kterého se zúčastnilo 88 respondentů z pěti jednotek intenzivní péče využívajících kontinuální eliminační metody, byly identifikovány některé potřeby, neznalosti či nedostatky, které je třeba zohlednit při sestavování vhodného standardu zaměřeného právě na péči o pacienta léčeného kontinuální eliminační metodou. Bylo například zjištěno, že sestry pečující o pacienty léčené očišťovací metodou považují tuto práci za více stresující než péči o pacienta, který není zajištěn dialýzou. Míra stresu při práci s pacienty na dialýze závisí na počtu již aktivně zvládnutých obsluh dialyzačního přístroje. Pokud personál dialyzační přístroj ještě neobsluhoval, pociťuje každý čtvrtý z celkového počtu respondentů při této práci stres a s ním souvisí i riziko možného pochybení. U respondentů, kteří obsluhovali dialyzační přístroj maximálně pětkrát během své praxe na JIP, cítí během této činnosti stres a považuje ji za vysoce stresující celkem 50 %. Pokud sestra vykonává činnosti související s péčí o pacienta na dialýze častěji (více než 5×), faktor stresu postupně odpadá – vyskytuje se již jen u 4,3 % respondentů (graf 2). 

 

 

Ve znázorněném grafu můžeme v zelených sloupečcích vidět počty respondentů, kteří při obsluze dialyzačního přístroje stres nepociťovali, a srovnat je s šedými sloupečky značícími počty respondentů, u nichž byl stres zaznamenán. Dále pak můžeme data srovnat v kontextu počtu obsluh dialyzačního přístroje během celé praxe – viz data pod sloupci. 

Přítomnost stresu při práci s dialyzovanými pacienty závisí i na tom, kolikrát respondent obsluhoval dialyzační přístroj v posledním roce zaměstnání na daném pracovišti. Z grafu č. 2 je patrné, že pokud sestry dialyzační přístroj neobsluhovaly vůbec nebo maximálně dvakrát za poslední rok, pociťuje většina z nich z této práce opět stres (4 ze 7, resp. 8 z 15). Po častějším obsluhování dialyzačního přístroje a péči o pacienty léčené kontinuální eliminační metodou během posledního roku faktor stresu opět odpadá a byl zaznamenán pouze u dvou respondentů z 66 (graf 3).

 

 

Naše výzkumné šetření také ukázalo, že neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe sester v intenzivní péči a úrovní jejich teoretických znalostí ohledně kontinuálních eliminačních metod. Tzn. nelze všeobecně konstatovat, že čím déle sestra vykonává svou profesi, tím vyšší teoretické znalosti o této problematice má. 

Dalším testováním byla potvrzena i souvislost mezi typem vzdělání sester z jednotek intenzivní péče a úrovní jejich znalostí o problematice kontinuálních eliminačních metod. Z grafu č. 4 je patrné, že mediány správných odpovědí u znalostních otázek nejsou v jednotlivých skupinách srovnatelné. Významný rozdíl ve znalostech o dané problematice je mezi dvojicí SŠ + VOŠ vs. VŠ (Bc.) + VŠ (Mgr.). Mezi jednotlivými skupinami vysokoškolsky vzdělaných sester již tak významné statistické rozdíly zaznamenány nebyly. 

Pozitivní vliv vysokoškolského vzdělání všeobecných sester je tak patrný i v této oblasti. 

 

 

Z proběhlého šetření dále vyplynulo, že převážná většina všeobecných sester na jednotkách intenzivní péče používá jako katétrový zámek (zátku) v rámci péče o pacienta léčeného kontinuální eliminační metodou 4% citrát sodný, který brání srážení krve v lumen dialyzačních kanyl, když u pacienta neprobíhá léčba kontinuální eliminační metodou. Toto zjištění je považováno za velmi příznivé, protože jde o postup považovaný současnými studiemi za optimální. Nejnovější studie totiž poukazují na jisté výhody používání právě citrátových zátek oproti dříve používaným zátkám heparinovým. Citrát sodný jako zámek dialyzační kanyly účinně napomáhá v prevenci srážení krve a zajištění průchodnosti a funkčnosti celého systému. V případě aplikace heparinové zátky nelze v mnoha případech vyloučit možné krvácivé komplikace a zvýšené riziko trombocytopenie. Proto by měl být citrát doporučován jako prioritní zámek hemodialyzačního katétru pro kriticky nemocné pacienty, kteří vyžadují kontinuální náhradu funkce ledvin. 

 

Z dat získaných díky výzkumnému šetření vzešlo několik zajímavých postřehů. Potěšujícím zjištěním je, že zaměstnanci JIP/ARO téměř ve 100 % věděli, že použití hemoeliminačního katétru je vhodné pouze pro mimotělní eliminační metody, a stejně tak znali správné antidotum heparinu pro případné řešení komplikací. Projevil se také pozitivní význam vysokoškolského vzdělávání sester Obecně považují sestry péči o pacienty, kteří nejsou zajištěni dialýzou, za méně stresující než péči o pacienty, kteří jsou nepřetržitě napojeni na dialyzační přístroj. Výskyt stresu u každého respondenta byl přímo úměrný počtu uskutečněných obsluh dialyzačního přístroje. Tedy čím méně obsluhovali respondenti během své praxe dialýzu, tím více se projevil stres s touto intervencí související. Naopak čím častěji obsluhovali respondenti dialýzu, tím více faktor stresu odpadal. V této oblasti byl důležitým faktorem i počet obsluh dialyzačního přístroje během posledního roku praxe na daném pracovišti. Je zde patrná přímá úměra dvou vzájemně souvisejících, důležitých faktorů. Pokud sestra v posledním roce neprováděla péči o pacienta léčeného kontinuální eliminační metodou nebo ji prováděla minimálně, faktor stresu u ní vzrostl, a to bez ohledu na celkový počet obsluh dialyzačního přístroje realizovaných během jejího profesního působení.

Na podkladě získaných a analyzovaných dat jsme mohli sestavit optimální návrh standardu pro konkrétní pracoviště, kde šetření probíhalo. Tento efektivní způsob tvorby dokumentu se osvědčil, protože reflektuje vyhodnocená data, a účelně tak více rozvádí oblasti, kde byly identifikovány horší znalosti respondentů či některé jejich obavy.

 

1. BARTŮNĚK, P. a kol. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. ISBN 978-80-247-4343-1.

2. Česká nefrologická společnost. Dialyzační statistika, 2018 [on-line]. [cit. 5. 4. 2020]. Dostupné z: http://www.nefrol.cz.

3. HALUZÍKOVÁ, J. a kol. Ošetřovatelství v nefrologii. Praha: Grada Publishing, 2019. ISBN 978-80-247-5329-4.

4. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, 2020. ISBN 978-80-271-1551-8.

5. ZAKIYANOV, O. a kol. Průvodce klinickou nefrologií a dialýzou pro internisty. Praha: Mladá fronta, 2018. ISBN 978-80-204-4860-6.