Role ergoterapie v rámci multidisciplinárního týmu u pacienta po amputaci horní končetiny

Horní končetina

Horní končetina je v podstatě komunikační orgán, který nám umožňuje spojení s okolím i s vlastním tělem (Dylevský, 2009). Společně s mozkem a okem je to nejdůležitější nástroj, pomocí kterého člověk vstupuje do interakce s okolím. Hlavní funkcí ruky je úchop a manipulace s předměty, proto je ruka součástí téměř všech běžných denních aktivit. Kromě schopnosti úchopu a manipulace s předměty je též důležitým senzorickým orgánem (Hadraba, 2006). Ruce nám umožňují styk s okolím a pomáhají udržovat sociální kontakt.

Amputace

Amputaci definujeme jako odstranění periferní části těla včetně krytu měkkých tkání s přerušením skeletu, jež vede k funkční anebo kosmetické změně s možností dalšího protetického ošetření (Dungl, 2014). Amputace je jedním z nejstarších historicky doložených výkonů, které se používaly za účelem léčebným, rituálním i trestním, a vždy představuje velice závažné funkční omezení pacienta.

Ergoterapeut jako důležitý člen týmu u pacienta po amputaci končetiny

Hlavním úkolem ergoterapeuta i celého multidisciplinárního týmu je pomoci pacientům a jejich rodinným příslušníkům zvládnout problémy a možné životní komplikace spojené se ztrátou končetiny. Ergoterapeut se jako člen týmu uplatňuje v péči o pacienty po amputacích dolních i horních končetin (obr. 1). U pacientů po amputacích dolních končetin úzce spolupracuje s fyzioterapeutem při nácviku přesunů (např. na vozík) i při nácviku chůze. Ve spolupráci s dalšími členy týmu, jako jsou zdravotní sestry a ošetřovatelé, se zaměřuje na nácvik běžných denních aktivit, doporučuje úpravy prostředí a kompenzační pomůcky, a to zejména u pacientů se stupněm aktivity jedna a dvě (viz https://mojeproteza.cz/cerstva-amputace/stupne-aktivity/).

U pacientů po amputacích horních končetin je jeho role dokonce větší než role fyzioterapeuta (Hanspal, 2003). Po amputaci, v období před i po získání protézy pro horní končetinu, by vždy měla následovat ergoterapie, tak jak je to uvedeno v britských i amerických guidelines.

Ergoterapeutický proces u pacienta po amputaci horní končetiny

Ergoterapii indikuje lékař. Ergoterapeut odebere podrobnou anamnézu, provede vyšetření zahrnující kineziologický rozbor, testy soběstačnosti, testování zbytkového funkčního potenciálu horní končetiny, zhodnocení pahýlu (kůže, svalů, jizev), fantomových a jiných bolestí i zhodnocení fantomových pocitů a další vyšetření včetně evaluace domácího prostředí (Mooney, 2009). Při plánování péče si v ideálním případě pacient za pomoci ergoterapeuta sám stanovuje hlavní cíle a hovoří o subjektivních pocitech a problémech. Pro tento účel využíváme Kanadského hodnocení výkonu zaměstnávání COPM (z angl. Canadian Occupational Performance Measure; Law, 2008; obr. 2), které je výhodné jak pro uspořádání jednotlivých cílů dle důležitosti, stanovení priorit ve všech oblastech života od současné chvíle až po produktivitu, tak pro hodnocení spokojenosti a výkonu samotným pacientem jednoduchou stupnicí. Stanovení hlavních cílů je důležité pro správnou motivaci pacienta během terapie s ergoterapeutem i při provádění autoterapie v domácím prostředí (The Management of Up­per Extremity Amputation Rehabilitation Working Group, 2013).

Ergoterapie po amputaci horní končetiny 

S ergoterapií je důležité začít co nejdříve. Začíná se polohováním, důležitou součástí terapie je také bandážování. Správná bandáž pahýlu se provádí až nad zachovalý kloub končetiny a napomáhá tvarování pahýlu. Zhruba 5.–8. den po operaci se začíná s pasivním cvičením pro udržení rozsahu pohybů v zachovalých kloubech, nacvičuje se mobilita a vertikalizace zahrnující stabilitu sedu a stoje a chůzi (Mooney, 2002).

Zaměřujeme se na zlepšení celkové kondice, péči o jizvu a otužování pahýlu (obr. 3), provádí se posilování svalstva pahýlu podle instruktáže fyzioterapeuta. Ergoterapeut instruuje pacienta o zapojení pahýlu do všedních denních činností, jako je oblékání, hygiena, příprava jídla. K nácviku využívá zrcadlo, pacient je tak schopen lepší korekce držení těla, mimiky i případných souhybů. Důležitý je nácvik grafomotoriky, případně přeučení podpisu na nedominantní končetinu, pokud je to třeba (Klusoňová, 2011). V případě vzniku fantomových bolestí využívá ergoterapeut i dalších technik, jako je zrcadlová terapie či cvičení v představě neboli ideomotorika. Ve spolupráci s psychologem se podílí na zlepšení psychické kondice pacienta, spolu se sociálním pracovníkem informuje o sociálních službách a možnostech získání finančních prostředků například na kompenzační pomůcky, které není možné hradit z veřejného zdravotního pojištění (Smutný, 2013).

 

Ergoterapie po získání protetického vybavení

Pacient by měl být vybaven protézou v co nejkratším čase po amputaci. Protézy pro horní končetinu dělíme na kosmetické, mechanické a myoelektrické. Všechny mají své výhody a nevýhody a vždy je důležité zvážit vhodnost konkrétního typu pro konkrétního pacienta, v ideál­ním případě v rámci multidisciplinárního týmu. Ergoterapeut učí pacienta protézu správně používat. Podmínkou správného vedení terapie je, aby ergoterapeut dobře znal jednotlivé typy protéz, se kterými pracuje. Musí znát systém ovládání protézy, možnosti pohybu a druhy úchopů i její omezení. V opačném případě hrozí poškození protézy při nesprávné manipulaci i demotivace pacienta při nácviku jednotlivých činností. Důležitá je spolupráce ergoterapeuta s protetikem a také role fyzioterapeuta, který kontroluje držení těla, trénuje stabilitu a chůzi a může instruovat pacienta k provádění kompenzačních cvičení. Nezastupitelnou roli při nácviku všedních denních činností s protézou hraje i ošetřovatelský personál a v domácím prostředí rodina pa­cienta (Wüstefeld, 2009).

Ergoterapie u kosmetické protézy

Dnešní kosmetické protézy jsou dobře propracované (obr. 4) a mohou výrazně přispět ke zlepšení pacientovy psychické kondice, zmírnění stresu i studu. Protézy umožňují částečné zapojení končetiny a její koordinaci se zdravou horní končetinou při provádění všedních denních činností, přispívají k prevenci vertebrogenních poruch a dysbalancí a zlepšují stabilitu při stoji a chůzi. Ergoterapeut nacvičuje nasazování protézy, koordinaci se zdravou horní končetinou a poté všední denní aktivity.

Ergoterapie u mechanické protézy

Mechanické protézy ­umožňují uchopování předmětů (obr. 5), lepší koordinaci se zdravou horní končetinou (obr. 6), a pomáhají tak pacientovi získat větší nezávislost. Pacient trénuje zapojení svalů ramenního pletence i trupového svalstva, nasazování protézy, ovládání jednotlivých pohybů protézy, koordinaci se zdravou horní končetinou a poté opět všední denní aktivity. Protézy umožňují otevření a zavření protézové ruky, zamknutí a odemknutí mechanického loketního kloubu. Tuto protézu mohou pacienti využívat při provádění všedních denních činností i při manuálních pracovních činnostech. Pacienta učíme používat i pracovní nástavce, například háky, nejdříve při jednoduchých manipulacích a sebeobslužných úkonech, později při pracovních činnostech.

 

Ergoterapie u myoelektrické protézy

Nácvik ovládání pohybů protézy

U myoelektrické protézy jsou v pahýlovém lůžku zabudovány elektrody pro snímání elektrického potenciálu ze svalů, kterými pacient ovládá jednotlivé pohyby protézy. Nejdříve je nutné naučit jej správné nasazování a dobré vtažení do protézy a vytipovat vhodnou polohu a postup nasazování, aby nedocházelo k otlakům či nesprávnému umístění elektrod. Poté se trénuje ovládání jednotlivých pohybů, a to dle typu protézy (Wüstefeld, 2009).

Škola úchopu

Po zvládnutí fáze bezchybného ovládání jednotlivých pohybů protézy se ergoterapeut zaměřuje na vlastní školu úchopu. Zkouší uchopování různých druhů terapeutických pomůcek, uchopování menších i větších předmětů. Postupuje vždy od lehčích úkolů ke složitějším. Poté může zařadit úchop s manipulací, jako je například stavění kostek na sebe, kdy již pacient trénuje ovládání všech pohybů. Ergoterapeut instruuje pacienta pro domácí terapii a hodnotí rychlost a přesnost úchopu. Jedním z testů, který lze využít pro hodnocení, je například Box and Block Test (Wüstefeld, 2009).

Pro nácvik ovládání úchopové funkce lze využít v podstatě cokoli, dle zájmů pacienta a fantazie ergoterapeuta, například kolíky na prádlo (obr. 7). Dále pacient zkouší přenášení a umisťování předmětů do různých výšek. Nácvik je zaměřen i na koordinaci zdravé horní končetiny s protézou pro přidržení či nesení. Využívají se hlavně předměty nerozbitné. Pro rychlost a plynulost ovládání se může do nácviku zařadit chytání váčku s pískem zavěšeného na tkanici. Pro trénink ovládání protézy bez kontroly zraku je možné využít přístroje se zpětnou vazbou, v naší nemocnici využíváme například Armeo Spring (obr. 8) či MYRO (obr. 9). Pro provádění domácí terapie je vhodné využití her jako hrací karty nebo věž Jenga.

Nácvik personálních ADL

Důležitou součástí ergoterapie je nácvik soběstačnosti v oblékání, hygieně i přípravě jídla. Pacient se učí s protézou oblékat horní i dolní polovinu těla, trénuje obouvání a zavazování tkaniček. Měl by mít možnost si vše nejdříve natrénovat na panelu všedních denních činností. Další všední denní činností je příprava jídla a využití příboru. Protézu může pacient využít k přenášení věcí, k přidržování potravin, při otevírání obalů, krájení či mazání. Jedná se zejména o činnosti vyžadující koordinaci obou horních končetin (Wüstefeld, 2009).

Nácvik instrumentálních ADL

V rámci ergoterapie pacient nacvičuje i nakupování. Protézu může využít pro přidržení zboží či nákupního košíku, při placení si usnadňuje manipulaci s peněženkou a penězi (obr. 10). Dále nacvičuje vaření a úklid. Elektromechanická ruka je u většiny protéz chráněna kosmetickou rukavicí, je třeba dbát na to, aby nedošlo k jejímu proříznutí či vniknutí vody. Je důležité si uvědomit, že pacient v protéze nemá cit, proto musí být při činnostech neustálá zraková kontrola a soustředění se na činnost. S vypnutou protézou se může pacient naučit řídit motorové vozidlo. Při nácviku ergoterapeut respektuje individuální potřeby a přání pacienta. Pokud jsou dodržena všechna doporučení a bezpečnostní pokyny, je možné využít protézu k dalším činnostem, jako je práce na zahradě nebo cestování (Wüstefeld, 2009).

 

Závěr

Ergoterapie má v péči o pacienty po amputaci své nezastupitelné místo. Ergoterapeut je plnohodnotným členem multidisciplinárního týmu odborníků, kteří pečují o pacienta po amputaci horní končetiny. Ergoterapeut by se měl ve své praxi snažit stále zdokonalovat, využívat postupy evidence-based medicine a sledovat současné moderní trendy rehabilitace u pacientů po amputaci. Vhodně zvolená, dobře vytvořená protéza a následná správně vedená ergoterapie s podporou týmu dalších odborníků, rodiny a okolí pacienta může nejen napomoci využívání protézy v běžném životě, ale také výrazně snížit disabilitu pacienta a značně zlepšit kvalitu jeho života. Protože „i sebedražší pomůcka je lepší než pomoc druhé osoby“ (Švestková, 2014).

Literatura:

1. DUNGL, P. Ortopedie. Praha: Grada, 2014. ISBN 9788024743578.
2. DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada, 2009. ISBN 9788024716480.
3. HADRABA, I. Ortopedická protetika (II. část). Praha: Karolinum, 2006. ISBN 8024612968.
4. KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2011. ISBN 9788070135358.
5. LAW, M. C. Kanadské hodnocení výkonu zaměstnávání. Praha: Česká asociace ergoterapeutů, 2008. ISBN 9788025427446.
6. MOONEY, M., IRESON C. Occupational Therapy in Orthopaedics and Trauma. Hoboken: John Wiley and Sons, 2009. ISBN 9780470019498.
7. SMUTNÝ, M. Informace pro pacien­ty po amputaci končetiny. Brno: MS ortoprotetika, 2013. ISBN 9788026039037.
8. ŠVESTKOVÁ, O. Přednášky specializačního vzdělávání, obor ergoterapie pro dospělé, NCO NZO, 2014.
9. WŰSTEFELD, D. Stáž v OttoBock Duderstadt, Německo 17.–25. 2. 2009.

Internetové zdroje:

1. HANSPAL, RS. Amputee and Prosthetic Rehabilitation: Standards and Guidelines: A Report of the Working Party of the British Society of Rehabilitation Medicine. 2nd ed. London: British Society of Rehabilitation Medicine, 2003. ISBN 0954087917. Dostupné z: https://www.bsrm.org.uk/downloads/ars-gfinaltext.pdf.
2. LAKE, Ch. Upper-Limb Prosthetics: Using Evidence-Based Practice to Enhance Patient Care Experiences. Academy TODAY. September 2011. Dostupné z: http://lakeprosthetics.com/about-us/published-work/.
3. VA/DoD. Clinical Practice Guideline for Management of Upper Extremity Amputation Rehabilitation Guideline Summary. Washington, DC and Quality Performance As­surance Directorate, United States Army MEDCOM. 2014. Dostupné z: http://www.healthquality.va.gov.
4. World Federation of Occupational Therapists. Dostupné z: http://www.wfot.org/AboutUs/AboutOccupationalTherapy/DefinitionofOccupationalTherapy.aspx.
5. Box and Block Test. Dostupné z: https://www.physio-pedia.com/Box_and_Block_Test. https://mojeproteza.cz/cerstva-amputace/stupne-aktivity/7.

 

Bc. Barbora Vlasáková, DiS.
ergoterapeut, Ústřední vojenská nemocnice Praha

 

 

 

• tisk
• předplatit si