Číslo 2 / 2019

Jak komunikovat s pacientem v intenzivní péči

Datum: 10. 4. 2019

Autor: Mgr. Lenka Švecová, Dis.

Komunikací jsme schopni vyjadřovat své pocity, radost, smutek, jsme schopni si s ostatními předávat informace. Komunikace je pro nás v běžném životě velmi důležitá. Zejména při povolání všeobecné sestry je nepostradatelnou součástí práce. Jakým jiným způsobem se s pacienty dorozumívat o tom, co je bolí nebo trápí?

Komunikaci s pacientem v intenzivní péči jsem si zvolila již jako téma diplomové práce na magisterském
studiu. Zaměřila jsem se na problematiku komunikace s pacientem na umělé plicní ventilaci. Během svého působení na anesteziologicko-resuscitačním oddělení jsem si začala klást otázku, jak se cítí pacient, který se s námi může dorozumívat pouze kýváním hlavy, psaním nebo za použití komunikační tabulky, ale bez užití slov. Co se honí hlavou takovému člověku, když se vzbudí z umělého spánku a my ho zasypeme spoustou otázek, na které nám možná v dané chvíli ani není schopen odpovědět?

Komunikace a její význam

Komunikace patří k základním životním potřebám lidí a zvířat. Je to silný nástroj umožňující přežít, být úspěšný, prosadit se, porozuměta pomáhat jiným. Jde o nejčastější aktivitu člověka. Komunikace je základním nástrojem interakční aktivity, podle nějž si děláme představu o sobě samém i jiných (Mikuláštík, 2010). Zdravotničtí pracovníci by měli brát v úvahu pocity pacienta a umožnit mu, aby se mohl dostatečně vyjádřit. Komunikace pravděpodobně představuje jedno z nejslabších míst celého našeho zdravotnictví.
Důkazy pro toto tvrzení je možné hledat v soudních sporech, které se zdravotníky vedou jejich pacienti, nebo ve stížnostech, jež jsou zasílány managementu nemocnic. V 80 % případů má komunikaci s pacientem ve svých rukou právě zdravotnický personál. Sestra musí umět efektivně komunikovat, protože to umožňuje partnerskou spolupráci s pacientem na léčbě (Linhartová, 2007).

Rozhovor je způsob verbální komunikace s jednou nebo více osobami. Jedná se o nejrozšířenější druh komunikace, který má ve zdravotnictví nenahraditelnou úlohu. Všechny důležité okolnosti a skutečnosti zjištěné rozhovorem s nemocným by měly být zaznamenané v ošetřovatelské dokumentaci a využity při poskytování ošetřovatelské péče.

Podle toho, s kým hovoříme, co chceme zjistit, kam chceme v rozhovoru dospět, jaké formy a techniky volíme, rozlišujeme:
→ Standardizovaný rozhovor – má přesně předepsanou formulaci otázek, ale také jejich pořadí; předností je možnost srovnávání získaných dat a menší výskyt chyb ve formulaci otázek.
→ Nestandardizovaný rozhovor – určuje pouze závazné cíle sledování, někdy i okruh informací, případně některá hlediska, z nichž má být veden; v tomto rozhovoru můžeme pořadí otázek i jejich formulaci přizpůsobovat podle potřeby (např. osobnosti dotazovaného), k jeho výhodám patří větší přirozenost a možnost navázání hlubšího kontaktu mezi zkoumanou osobou a tazatelem; nedostatkem je nemožnost srovnávání výsledků.
→ Volný rozhovor – sleduje konkrétní cíle, prostředky však nejsou předem stanoveny; tazatel nechá zkoumanou osobu hovořit a zasahuje jen nenásilně, pružně reaguje na změnu směru rozhovoru a témat, která se v průběhu objevují.
→ Individuální rozhovor – je vhodný k získání především soukromých údajů a informací z osobního života; negativem se může stát špatná interpretace sdělení.
→ Skupinový rozhovor – může být vedený jako skupinová diskuse; je nepostradatelný pro poznání atmosféry v určité sociální skupině; nedostatky spočívají v oblasti sociální interpretace, jejíž vliv může rozhovor rušit; umožňuje odhalit takové informace, ke kterým bychom se za jiných podmínek nedostali.
→ Diagnostický rozhovor – shromažďuje fakta, která se týkají zkoumané osoby a její činnosti, je jedním z velmi častých typů rozhovoru využívaných ve zdravotnictví.
→ Terapeutický rozhovor – je uplatňován v lékařské psychologické i psychoterapeutické praxi; bývá zaměřen na zklidnění, nalezení optimálního řešení nějaké problémové situace (Šrámková,
2008).

Při neverbální komunikaci něco sdělujeme výrazem obličeje, oddálením či přiblížením, dotykem, postojem, gesty, pohledy, tónem řeči nebo úpravou zevnějšku. Mimoslovně můžeme vyjadřovat emoce, pocity, nálady, afekty, naznačovat zájem, vytváříme dojem o tom, kdo jsme, můžeme ovlivnit postoj komunikačního partnera. Nejlépe jsou čitelné projevy v oblasti mimiky. Nejčastějším projevem zájmu, touhy po sblížení je vedle výrazu obličeje i dotek, přiblížení, pootočení a naklonění se k sobě a také gestikulace. Neverbálním chováním ovlivňujeme chování druhého (Janáčková, Weiss, 2008).

Důležitou součástí komunikačního chování je aktivní naslouchání a empatické naslouchání. Aktivní naslouchání je definováno jako stav, kdy aktivně posloucháme druhou osobu, snažíme se porozumět tomu, co nám sděluje. Abychom se stali aktivními posluchači, je zapotřebí občas odložit vlastní úhel pohledu a dokázat brát ohled na úhel pohledu druhé osoby. Musíme také umět důvěřovat druhým, být samostatní a vyvíjet se. Získat dovednosti aktivního naslouchání není jednoduché, přestože potencionální schopnost je dána každému. Abychom mohli efektivně naslouchat, musíme mít zájem o osobu mluvčího (Motschnig, Nykl, 2011). Dobrým posluchačem se může stát každý, kdo dovede pozorně vnímat (Mikuláštík, 2010).

Empatické naslouchání je nejlepší způsob jak naslouchat pocitům, porozumět druhému člověku, dávat zpětnou vazbu a také reagovat. Posluchač musí odložit vlastní pocity a vcítit se do pocitů druhého. Je to poslouchání nejen ušima, ale také očima a srdcem. Empatie vede k vnitřní očistě, zvyšuje sebevědomí. Pochopení by mělo být přesné a úplné. Schopnost empatie závisí především na charakterových a temperamentových vlastnostech lidí (Mikuláštík, 2010).

Komunikace v ošetřovatelské praxi

V ošetřovatelské praxi se nesetkáváme jen s nemocí, ale zejména s nemocným člověkem. I proto je důležité přistupovat k pacientovi s respektem a s ohledem na jeho individualitu. Komunikace v ošetřovatelství je stále pokračující a dynamický proces, který slouží k výměně informací týkajících se nemoci, zdraví a ošetřovatelské péče mezi sestrou a pacientem. Předávání informací může mít různou formu. Může mít podobu verbální a neverbální komunikace. Komunikace mezi sestrou a pacientem by měla vést k rovnocennému vztahu dvou lidí, i když z profesního hlediska je sestra pro pacienta autoritou. Komunikaci lze rozdělit na specifickou, která působí edukačně a podporuje nemocného v léčbě – problémy se můžou objevit u pacientů, kteří špatně komunikují nebo špatně chápou sdělené informace –, a dále terapeutickou, znamenající poskytnutí opory nemocnému ve chvílích, kdy čelí přijetí závažné informace o svém zdravotním stavu a velice často se musí adaptovat na změnu v životě nebo učinit závažné rozhodnutí. Úkolem terapeutické komunikace je podpora pacientových dovedností (Tomanová, Křivková, 2016).

Komunikace sestry s pacientem je značně různorodá a v mnoha ohledech i specifická, jinak se komunikuje se seniorem, pacientem s postižením nebo s jedincem v akutní krizi. Každý pacient je jiný, každý je jedinečná, neopakovatelná a originální bytost. Pacienti se navzájem liší svým věkem, zdravotním stavem, vírou a náboženským přesvědčením, osobností, charakterem, kulturou, rodinnou situací, sociální oporou, předchozími zkušenostmi s nemocí a životní situací. Všechny tyto okolnosti mohou nějakým způsobem ovlivňovat průběh procesu komunikace a vztah mezi sestrou a pacientem (Peplau, 1991).

Komunikace s pacientem na jednotce intenzivní péče

Jestliže je pacient přijatý na jednotku intenzivní péče, může to pro něj být velmi stresující. Má velmi často obavy ze závažnosti svého onemocnění nebo zranění. Jednotky intenzivní péče jsou přizpůsobeny tomu, aby pomáhaly udržet při životě vážně nemocné. Všechny ty přístroje, nejrůznější hadičky, cizí zvuky a umělé osvětlení mohou být pro pacienty děsivé a rozhodně nevytvářejí vhodné prostředí ke komunikaci. Kromě toho může mít pacient velké bolesti, může být zaintubovaný, pod medikací nebo v bezvědomí. Komunikace může být také ovlivněna tím, že pacient nerozumí vážnosti situace, cítí nedostatek kontroly nad tím, co se děje, nezná důvod nejrůznějších ošetřovatelských intervencí, pomalu ztrácí kontakt s okolním světem, včetně pojmu o čase.

Jakmile je stabilizovaný, je vhodné pacientovi pomoci získat náhled na jeho onemocnění a na poskytovanou léčbu. K základním zásadám komunikace patří stručnost, jasnost a především srozumitelnost. Měli bychom být připraveni na to, že svá sdělení budeme muset opakovat. Důležité je uvědomit si, že nelze nekomunikovat. I když pacient nemůže mluvit, předpokládejme, že nás vnímá. Velmi důležitá je neverbální komunikace, jako je výraz obličeje nebo dotyky (Špatenková, Králová, 2009).

Problémy v komunikaci s pacienty na oddělení intenzivní péče jsou velmi časté. Nejde pouze o to, zda s pacientem komunikujeme, ale také o to, jakým způsobem. Nedostatek informací vede mnohdy k neefektivnímu dodržování léčby a nižší spokojenosti pacienta, ale může vést také k celkově nižší úspěšnosti léčby. Proto je důležité konfliktům v komunikaci předcházet. Mezi časté problémy patří nedostatečné porozumění sdělenému anebo to, že si pacient připadá nezahrnutý do plánování léčby, protože nemá dostatek informací o prognóze a příčinách onemocnění (Ptáček, Bartůněk, 2010).

Augmentativní a alternativní komunikační metody u pacienta na umělé plicní ventilaci

→ Augmentativní komunikace (z latinského slova augmentare – rozšiřovat) představuje systémy komunikace, které mají podporovat již existující, ale pro běžné dorozumívání nedostatečné komunikační
schopnosti.
→ Alternativní komunikace zahrnuje komunikační systémy, které se používají jako náhrada mluvené řeči.

V intenzivní péči sestra využívá k dorozumívání řadu alternativních metod, které usnadňují komunikaci mezi pacientem a ošetřovatelským personálem. Využívání komunikačních metod má mnoho kombinací, vždy záleží na celkovém stavu pacienta. Je velmi důležité vyjít mu vstříc a najít takovou metodu, která bude nejpřívětivější a nejsnáze pochopitelná i uskutečnitelná.

Pomůcky můžeme dělit na neelektronické, kam lze zařadit tužku a papír, abecední tabulku, piktogramy, magnetickou tabulku s písmeny a čísly, a dále elektronické, jako je tablet, počítač, chytrý telefon nebo multimediální přehrávač.

Výzkum

Výzkum byl realizován formou kvalitativního šetření prostřednictvím strukturovaného rozhovoru se sestrami z intenzivní péče a pacienty na umělé plicní ventilaci (UPV) na anesteziologickoresuscitačním oddělení. Účastnilo se ho dvacet respondentů, deset všeobecných sester a deset pacientů. Hlavním cílem bylo zmapovat způsob komunikace pacientů na UPV v prostředí intenzivní péče. Dalším cílem pak bylo popsat způsob komunikace a pocity pacientů na UPV, kteří jsou při vědomí. Rozhovory byly zaměřeny na nemocné, kteří splňovali předem určená kritéria pro zařazení do výzkumu.

Z výzkumu vyplynulo, že při volbě komunikační pomůcky všeobecné sestry přihlížejí k celkovému stavu pacienta. Z výpovědí také vyplývá, že k nejčastěji používaným komunikačním metodám patří tužka a papír. Podle dotazovaných všeobecných sester tak může pacient nejlépe vyjádřit své potřeby a přání a nevyžaduje to tolik soustředění a pozornosti ze strany ošetřujícího personálu jako při použití komunikační tabulky. Na druhém místě se umístila tabulka s písmenky, která se hodí ke sdělení spíše krátkých zpráv. Tato metoda se často kombinuje s artikulací.

Další z výzkumných otázek se zaměřovala na to, co považují všeobecné sestry za největší potíž při komunikaci s pacientem, který je napojený na UPV. Za největší potíž považují, že nerozumějí tomu, co jim nemocní chtějí říct. K dalším problémům patří netrpělivost společně s neklidem a zmateností pacientů. Některé sestry popisují jako problém pocit bezmoci nebo netrpělivost, pokud se jim s pacientem nepodaří na něčem domluvit.

Je důležité mít s nemocnými na intenzivní péči dostatek trpělivosti a mít na paměti, že jde o osoby, které se mnohdy probudí po několika dnech na lůžku, nevědí, kde se nacházejí, jak se tam dostaly ani co bylo a co bude dál. Mají mnoho otázek ohledně svého stavu a nemůžou se na nic zeptat. Jsou v podstatě odkázány pouze na to, co jim řekne ošetřující personál a jak je všímavý k jejich komunikačním potřebám.

Ve výzkumu bylo sledováno i to, zda během komunikace s pacienty byly používány odborné a slangové výrazy. Většina všeobecných sester se snaží odborných výrazů během komunikace s pacientem vyvarovat. Ostatní je sice používají, ale snaží se je hned vysvětlit nebo volit jednodušší formu odborných výrazů.

Zkusme se sami zamyslet, kolik odborných a slangových výrazů používáme, aniž bychom si to uvědomovali. Třeba místo slova fonendoskop používáme výraz „uši“, Magillovy kleště nazýváme „magilky“, močovou láhev „bažant“, pacient je pro nás „pacoš“, tracheostomie „tráša“ apod. Jsou to slova, která používáme v běžné mluvě a kterým rozumíme, ale velká část pacientů je slyší poprvé. Proto bychom měli brát v tomto směru ohledy a snažit se těchto slov vyvarovat.

Další výzkumná otázka měla zmapovat, zda si sestry během komunikace všímají neverbálních projevů nemocných. Mimika je důležitou složkou nonverbální komunikace. Z tváře lze vyčíst i ty nejjemnější vnitřní pocity, proto se každý jedinec snaží svou mimiku v rámci emocí kontrolovat. Výsledek ovládání mimiky nemusí být takový, jaký bychom chtěli. Obličej lze definovat jako prvotní sdělovač emocí. Z rozhovorů vyplynulo, že si všeobecné sestry všímají neverbálních projevů během komunikace s pacienty.

Následná výzkumná otázka byla zaměřena na pacienty na umělé plicní ventilaci a na to, co jim dělá nebo dělalo největší potíže během komunikace. V odpovědích se lišily pouze formulace, jinak se více méně shodovaly. Většinu pacientů trápilo, že nemohou říct, co potřebují. Jiným zase vadilo, že nemohou mluvit nebo se jim špatně artikuluje. Někteří uváděli jako problém, že je endotracheální kanyla dráždila ke kašli a vadila jim i nutnost odsávání.Většina pacientů udávala, že informace, které dostávali, byly dostatečné, ale na druhou stranu si myslí, že by s nimi personál mohl mluvit srozumitelněji. Z toho vyplývá ponaučení, že bychom pacienty neměli nijak odbývat, ale měli bychom se snažit najít si na komunikaci s nimi dostatek času. Třeba by je náš zájem a trpělivost donutily k lepšímu přístupu a lepší spolupráci a rozpustily by se obavy a strach ze strany pacienta.

K problémům v komunikaci na intenzivní péči může přispívat to, že během weaningu asi polovina všech pacientů musí být z důvodu neklidu přikurtována. Snažili jsme se při šetření zmapovat pocity těchto pacientů. Z rozhovorů vyplynulo, že převážná většina z nich chápala nutnost kurtace. Někteří ale uvedli,
že je ještě více zmátla.

Další výzkumnou otázkou bylo, jaká komunikační pomůcka pacientům nejvíce vyhovovala. Ukázalo se, že k nejoblíbenějším komunikačním pomůckám ze strany pacientů patří tabulka s abecedou, kterou si oblíbila polovina dotazovaných. Toto zjištění se liší od odpovědí všeobecných sester, které raději volí tužku a papír. Z pohledu pacienta je to jednodušší způsob komunikace, z pohledu sestry je tento způsob komunikace daleko náročnější než tužka a papír, protože vyžaduje od personálu pozornost a dostatek času.

Gesta pak patří k nejrychlejší komunikační metodě. Není k nim potřeba žádná pomůcka a většinou se jimi lze velice dobře dorozumět. Dají se používat i v komunikaci s cizinci a víceméně jsme schopni pochopit, co nám chtějí sdělit.

Součástí otázky také bylo popsání způsobu přivolání sestry k lůžku. Nejpoužívanějším signálem z pohledu pacientů bylo klepání na postranici. Někteří pacienti používali pro přivolání sestry k lůžku mávání nebo sejmutí saturačního čidla. Pokud to celkový stav pacientů dovoloval, bylo jim k lůžku přidáno signalizační zařízení, kterým si mohli sestru přivolat. Bohužel pacienti s celkovou těžkou parézou nebo plegií neměli žádnou možnost sestru k lůžku přivolat a byli odkázaní pouze na všímavost samotných sester.

Doporučení pro praxi

Na základě informací, které byly zjištěny z analýzy rozhovorů s všeobecnými sestrami a pacienty na UPV, je navrženo několik doporučení pro zlepšení komunikace mezi zdravotnickým personálem a pacienty.

V jednom ze svých podnětů navrhujeme vypracování komunikačních karet nebo jejich vylepšení. Ani v jednom z rozhovorů nepadla jediná zmínka o komunikačních kartách a ani na našem pracovišti se tyto karty nepoužívají. Pokud se komunikační karty na pracovištích vyskytují, většinou jsou vytvořeny pro pacienty-cizince. Myslíme si, že kdyby byly tyto karty dostupné na všech pracovištích, daleko více by se usnadnila a urychlila komunikace mezi personálem a pacientem. Stačilo by vždy ukázat na kartu popisující, co pacienta v daný moment trápí. Tím by odpadlo zdlouhavé hledání písmenek na komunikační tabulce a nepohodlné psaní v nepřirozené poloze.

Druhou myšlenkou je zlepšení dostupnosti komunikačních pomůcek. Máme na mysli komunikační tablety nebo jiné podobné pomůcky. Rodina jednoho z pacientů, který utrpěl zranění krční páteře s následnou těžkou parézou horních končetin, se snažila zajistit komunikační tablet, ale bohužel se jí to nepodařilo. Pacienti, kteří jsou pohybově omezeni tracheostomií s dlouhodobým napojením na umělou plicní ventilaci, by náhradní komunikační pomůcku ocenili.

Dalším podnětem je větší zapojení lékařů do komunikace s pacienty na umělé plicní ventilaci. Myslíme si, že v praxi se často stává, že lékař pacientovi něco řekne, vysvětlí, ale pak zase rychle spěchá od lůžka, zřejmě i proto, že komunikace s pacientem se zajištěnými dýchacími cestami nepatří k nejrychlejším a vyžaduje trpělivost, která některým lékařům chybí. Nebylo by od věci organizovat komunikační kurzy nebo semináře v rámci kliniky zaměřené právě na tuto problematiku.

Poslední naší myšlenkou je, že by se sestry měly snažit být při nelehké komunikaci v intenzivní péči trpělivé a najít si dostatek času na pacienta, aby jej mohly v rámci svých možností dostatečně vyslechnout, podpořit a pomoci mu, být mu dostatečnou oporou. Protože platí, že čím více zájmu ze strany sester pacient uvidí, tím lépe s nimi bude spolupracovat.