Výživa pacienta v intenzivní péči z pohledu sestry

Tento článek vychází z mé diplomové práce Výživa pacienta v intenzivní péči, kterou jsem realizovala za podpory Katedry ošetřovatelství Lékařské fakulty (LF) Masarykovy univerzity s možností publikace za Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice (ÚVN) Praha.

Práce mapovala znalosti sester na jednotkách intenzivní a resuscitační péče v problematice výživy pacienta v intenzivní péči. Dále se věnovala průzkumu, podle jaké metody sestry posuzují stav výživy, jakých známek dehydratace si u pacienta všímají, zda spolupracují s nutričním terapeutem a jaké znají komplikace spojené s malnutricí či aplikací enterální výživy.

Kvantitativní výzkum byl proveden sběrem anonymních dotazníků zaslaných všeobecným sestrám a sestrám specialistkám pracujícím na lůžkových odděleních JIP a ARO v elektronické podobě (elektronický odkaz). Aby byla data objektivní, byly do šetření zapojeny fakultní, krajské a okresní nemocnice z různých krajů ČR. Šetření probíhalo v březnu a v dubnu 2015, celkem bylo zpracováno 210 dotazníků. Tento článek přináší nejvýznamnější zjištění a závěry z průzkumu.

Všeobecné sestry a sestry specialistky mají nepostradatelnou roli při hodnocení stavu výživy a hydratace pacienta
foto: archiv ÚVN

Z mapování metod, které sestry v klinické praxi využívají, vyšlo nejčastější zastoupení BMI (69,5 %). Je však tato metoda validní i u pacientů v intenzivní péči, kdy není známá výška a váha pacienta? Jak často se na těchto odděleních pacienti váží a jak často se tyto hodnoty přepočítávají? Britská asociace pro enterální a parenterální výživu BAPEN vytvořila nástroj k identifikaci malnutrice či odhalení rizika malnutrice pro dospělé. Tento nástroj „Malnutrition Universal Screening Tool“ (MUST) se využívá při alternativním měření (odhadu) výšky a váhy, kdy nelze tyto hodnoty zjistit od pacienta. Výška pacienta se odhaduje podle délky předloktí, od olekranonu k distální řadě zápěstních kůstek (nejlépe na ulnární straně předloktí). V příslušné tabulce lze pak vyhledat naměřenou hodnotu, která je ovlivněna věkem a pohlavím pacienta. BMI kategorie se odhaduje podle obvodu paže, kdy nedominantní paže by měla být ohnuta v loktu v úhlu 90 °, podélně vedle těla. Poté je třeba vyměřit střední bod mezi akromionem a olekranonem (je možné použít krejčovský metr) a označit střední bod. Pak se nechá tato paže volně viset podél těla a změří se její obvod ve středním bodě. Z mého šetření vyplynulo, že tato metoda určení BMI na základě měření nedominantní paže je sestrami využívána pouze v 7,1 %.

Zarážející bylo zjištění, že téměř 14 % sester nikterak neposuzuje stav výživy pacienta, 21,9 % sester nespolupracuje s nutričním terapeutem a 22,9 % spolupracuje s nutričním terapeutem jen při indikaci lékaře. Při vysokém procentu výskytu podvýživy u kriticky nemocných pacientů (65 %) jsou tato čísla nezanedbatelná a stojí za pozornost. Článek z Nursing Standard pojednává o výživě jako o nedílné součásti péče o pacienta bez ohledu na diagnózu, celkový stav, věk či psychický stav. Malnutrice má celkový dopad i na nemocnici ve smyslu vysokých nákladů na poskytování zdravotní péče na jednotkách intenzivní péče. Tento fakt je často podceňován. Do klinické praxe bylo proto zavedeno screeningové vyšetření, které mohou posuzovat sestry, a tím mohou zabránit malnutrici. Bylo prokázáno, že malnutrice se často zhoršuje během hospitalizace. V západním světě mají sestry důležitou roli v nutriční péči a je důležité, aby k tomu měly dostatek znalostí a dovedností. V Anglii usoudili, že znalosti o výživě a podvýživě nejsou vždy zahrnuty do osnov odborného vzdělání, a proto ošetřovatelský personál příznaky podvýživy často opomíjí. Je tedy důležité, aby sestry měly přiměřené školení, vzdělání a informovanost o této problematice. [1]

U otázky, jakých známek dehydratace si sestry u pacienta všímají, byly nejčastější odpovědi: snížený kožní turgor, suchý jazyk a sliznice a koncentrovaná moč. V průměru si sestry všímají 3,5 známek dehydratace. Přitom sestry mají k dispozici i jiné parametry, podle kterých mohou přesněji sledovat hydrataci pacienta, jako jsou např. měření CVP, hypotenze, snížená hodinová diuréza atd., a jejich sledování u pacientů v intenzivní péči by podle mého názoru mělo být standardem.

V otázce klinických příznaků důsledků malnutrice nebylo všem respondentům jasné, jaké tyto klinické příznaky v kontextu intenzivní péče jsou. Správně měli odpovědět: vznik dekubitů, časté infekce pro sníženou imunitu, špatně se hojící rány a svalová atrofie. Nicméně v odpovědích respondenti uváděli příznaky jako např. vypadávání vlasů, lomivost nehtů, únava, kariézní chrup, osteoporóza, psychické změny a zhoršená pleť. Samozřejmě, tyto příznaky nelze zcela zpochybnit či vyvrátit, ale otázkou zůstává, do jaké míry jsou tyto příznaky důležité pro intenzivní péči.

Zajímavé zjištění bylo, že sestry z okresních nemocnic odpovídaly nejpočetněji v otevřených otázkách ohledně známek dehydratace, komplikací malnutrice a komplikace enterální výživy. Předpokládám, že je to dáno tím, že sestry v menších nemocnicích musejí být v této oblasti samostatnější než sestry z větších nemocnic, protože nemají vždy k dispozici nutričního terapeuta, případně to může být dáno i časovou zaneprázdněností personálu.

Závěr

V intenzivní péči je prevalence malnutrice až 65 % u kriticky nemocných pacientů. S malnutricí jsou spojeny komplikace, které mohou být pro pacienta fatální, ale dochází i k prodloužení doby hospitalizace, což není pro pacienta příznivé. Nezanedbatelná je i ekonomická složka, kdy léčba komplikací malnutrice a s tím spojená prodloužená doba hospitalizace znamenají vysoké finanční náklady.

Všeobecné sestry a sestry specialistky mají nepostradatelnou roli při hodnocení stavu výživy a hydratace pacienta. Existuje více metod, podle kterých může sestra tento stav zhodnotit, a jejich využívání by mělo být standardem. Sestry by měly mít přehled o tom, kolik toho pacient snědl a vypil, či o aplikaci enterální a parenterální výživy.

Tímto článkem bych ráda dala podnět k zamyšlení a ráda bych přispěla ke snížení prevalence malnutrice v intenzivní péči i na standardních odděleních včasným odhalením rizikových pacientů a předcházením vzniku komplikací.

Mgr. Olga Vařilová, KARIM, ÚVN Praha

---

¹ O’Regan P. Nutrition for patients in hospital. Nursing standard [online]. 2009;23(23):35–41. [cit. 2015-12-10].

 

• tisk
• předplatit si