Masivní zevní krvácení – umíme je efektivně zastavit?

Cílem tohoto článku je seznámit odbornou veřejnost s problematikou managementu masivního zevního krvácení. Tento život ohrožující stav je stále ještě poměrně opomíjený jak v osnovách první pomoci pro laiky, tak v pregraduálním a často i v postgraduálním vzdělávání zdravotnických pracovníků. Výsledkem toho je nedostatečná připravenost profesionálních zdravotníků.

Masivní zevní krvácení je jednou z takzvaných preventabilních příčin úmrtí traumatických pacientů (Eastridge et al., 2012). Znamená to tedy, že efektivním a rychlým zákrokem lze tomuto úmrtí zabránit! K tomu, abychom postupovali efektivně, potřebujeme správné znalosti, dovednosti a pomůcky. Stejně jako u náhlé zástavy oběhu jde o první minuty, tak i při masivním zevním krvácení, pakliže není promptně zastaveno, klesá šance na přežití k nule. Tento článek je určen profesionálním zdravotníkům a pojednává o správné praxi při zástavě masivního zevního krvácení za použití správných prostředků. Nepojednává tedy o použití improvizovaných pomůcek!

Historie

O tom, že masivní zevní krvácení způsobuje rychlou smrt, vědí lidé od pradávna. Známá historie použití zaškrcovadla (turniketu) sahá už do středověku. Designovaný turniket použil poprvé francouzský vojenský chirurg Etienne J. Morel v roce 1674 při obléhání Besançonu během francouzské války. Turnikety byly používány také v americké občanské válce na obou stranách konfliktu. Vojáci nosili zpravidla šátek s improvizovaným vratidlem. Zajímavý je příběh jižanského generála Alberta Sydneye Johnstona (1803–1862), který byl zraněn „přátelskou“ palbou do dolní končetiny. Generál neměl, bohužel, v místě zasažení cit, což byl důsledek předešlého zranění, ránu proto ignoroval a zemřel na vykrvácení (exsanguinaci) s turniketem v kapse.

V průběhu první světové války neuznávalo mnoho válečných chirurgů turniket jako správný prostředek pro zastavení krvácení. Například známý francouzský chirurg Théodore Tuffier (1857–1929), který radil chirurgům francouzské armády v poli, napsal v průběhu války článek, ve kterém popsal některé výzvy pro výuku francouzských mediků. Nebyl příliš nadšen používáním turniketů a konstatoval, že jeho lékaři by měli být schopni zastavit krvácení šitím. Prohlásil: „Turnikety jsou občas využívány za okolností, kdy je opravdu nemožné použít ligaturu, ale to způsobuje katastrofy. Jakmile tedy uvidíte v sanitce turniket, okamžitě jej odstraňte.“ Jelikož ranění byli do lazaretů často dopravováni několik hodin, mnozí nepřežili.

Druhá světová válka přinesla opět obrovské množství zranění končetin a turnikety byly opět nasazeny. A stejně jako se opakuje historie, i ve druhé světové válce se objevují historické záznamy o zneužití turniketů, neúmyslně skrytých turniketech pod přikrývkou, nebezpečí transportu pacienta s aplikovaným turniketem apod.

Válka v Koreji byla další příležitostí pro testování turniketů. O jejich popularizaci se snažil mladý chirurg generál Carl Hughes.

Dá se říci, že negativní přístup k turniketu jako k efektivnímu nástroji pro zástavu končetinového krvácení přetrvával až do války ve Vietnamu. Jako turniket tu sloužilo leccos – pásek, šátek, gáza… V současné době při boji proti terorismu (Irák, Afghanistán) dochází ke zlomu v přístupu k turniketům. Je to způsobeno zejména množstvím dat, která ukazují na efektivitu a bezpečnost tohoto prostředku (Welling et al., 2012).

Takže když se nad historií použití efektivního nástroje k zastavení masivního krvácení na končetinách zamyslíme – již od začátku věků víme, že na masivní krvácení raněný umírá, ale efektivní pomůcku (designovaný turniket) začínají ozbrojené složky Spojených států amerických používat až někdy v letech 2004–2005. Do odborné literatury a doporučení pro civilní medicínu se turnikety dostávají (v USA) až v roce 2008 (8. vydání Advanced Trauma Life Support).

A jak jsme my, profesionálové, připraveni na zástavu masivního krvácení v roce 2018? Na to se zeptejte každý sám sebe.

Masivní zevní krvácení – charakteristika

Jak vlastně vypadá masivní zevní krvácení? Zapomeňte na pulzující světle červenou krev stříkající metr daleko. Ve většině případů se jedná o smíšené krvácení (tepenné i žilní). Z rány vytéká krev (jako když pustíte kohoutek).

Známky masivního zevního krvácení jsou: krev na podlaze (kaluž krve), krví nasáklé oblečení, koagula. Čas zkoumat celkové příznaky velké krevní ztráty (tachypnoe, tachykardie, hypotenze) v tuto chvíli NEMÁTE!

Pomůcky

Ke stavění masivního zevního krvácení používáme pomůcky a techniky, které jsou doporučeny Výborem pro bojovou medicínu (Committee for Tactical Combat Casualty Care). Z jednoduchého důvodu. Tyto pomůcky a techniky prokazatelně fungují (široká evidence důkazů). Turnikety doporučené výborem jsou tři:

• Combat Application Tourniquet (zkratka CAT),
• Special Operation Forces Tactical Tourniquet (zkratka SOFTT),
• Emergency Medical Tourniquet (zkaratka EMT).

A navíc, pokud používáte jeden či více typů z těchto doporučených turniketů, máte velikou šanci, že zástava končetinového krvácení bude velice efektivní (Buttler et al., 2012). Ke stavění junkčního krvácení (packing rány) lze použít savou gázu (například Kerix) nebo gázu s hemostatikem (Chitosan nebo Zeolit). Pro specifické situace, jako jsou například vysoké amputace dolních končetin, existují takzvané junkční turnikety – výborem doporučené jsou Combat-Ready Clamp (zkratka CRoC), SAM Junctional Tourniquet (zkratka SAM JT) a Junctional Emergency Treatment Tool (zkratka JETT).

 

 

 

turniZaškrcovadlo – combat application Tourniquet (caT) nasazené na končetinu

Zaškrcovadlo – special operational Forces Tactical Tourniquet Wide a zaškrcovadlo – Combat Application Tourniquet (CAT)
fota: Profimedia

 

Technika

Z hlediska taktiky zastavení krvácení můžeme rozdělit krvácení na končetinové a junkční.

Končetinové krvácení lze efektivně zastavit za použití turniketu. Nicméně, než turniket vyndáme z kapsy, batohu…, je nejrychlejší cestou k zástavě či alespoň k omezení krvácení tlak v ráně (např. použitím pěsti či prstů – dle charakteru rány).

Turniket nasazujeme primárně co nejvýše na končetinu (co nejblíže k srdci). Už samotné nasazení a utáhnutí turniketu na končetině musí být co nejtěsnější (neměli bychom být schopni vsunout pod turniket prsty) a následně otáčíme vratidlem, dokud nepřestane z rány vytékat krev (krvácení je zastaveno). Po provedení zástavy krvácení pomocí turniketu je třeba zdokumentovat čas naložení turniketu. Pokud máte fixu, lze ho vyznačit přímo na turniket – zajišťovací velkro páska u vratidla. Bezpečná doba naložení turniketu je cca 2 hodiny (Callawa et al., 2011). Pokud nasazení turniketu selže, pokuste se jej více dotáhnout vratidlem. Pokud ani to nefunguje, použijte druhý turniket, který nasadíte vedle prvního. Z toho vyplývá, že jeden turniket ve výbavě je málo! Pokud i to selže, musíte provést packing rány jako u krvácení junkčního.

Takzvané junkční krvácení je krvácení v místech, kde nelze použít primárně turniket. Jedná se zejména o třísla, axily a krk. Taktika zástavy junkčního krvácení spočívá ve vytvoření tlaku na krvácející ránu pěstí či prsty (stejně jako u končetin). Nicméně pro efektivní zastavení masivního krvácení musíme provést takzvaný packing rány. V podstatě se jedná o vyplnění rány gázou (s hemostatikem či bez něj). Tím docílíme vytvoření tlaku na bázi rány a zdroji krvácení. Po provedení packingu (vyplnění rány až nad okraj) vytváříme tlak na ránu (gázu) minimálně 5–6 minut (pokud použijeme gázu s hemostatiky, tak 2–3 minuty). Poté kontrolujeme, zda gáza neprosakuje, a nasazujeme na ránu s gázou tlakový obvaz, pokud to anatomicky lze. Nesmíme zapomenout, že nasazení turniketu či packing rány způsobují bolest, proto včas podáváme analgetika!

Trénink

Pro zvládnutí efektivního nasazení turniketu či provedení packingu rány je třeba tyto dovednosti trénovat. Je to jako jakákoli jiná technická dovednost. Trénink nasazování turniketu lze provádět mezi sebou, což má i jisté výhody oproti neživému modelu. Zejména sami ucítíte, jaký tlak (až do bolesti) musíte vynaložit, abyste zastavili cirkulaci v končetině. Pro kontolu zástavy cirkulace v končetině palpujte arteria radialis, respektive arteria dorsalis pedis. Pro trénik packingu lze použít například polystyrenovou desku, do níž uděláte ránu (kavernu), kterou se následně snažíte vyplnit pomocí techniky packingu.

Závěr

Používejte správné techniky a správné pomůcky ve správný čas a na správném místě! To je recept na efektivní management masivního zevního krvácení.

Petr Karmazín, B.Sc., MBA, EMT, CM, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha

 

Literatura:

1. Buttler FK Jr, Blackbourne LH. Battlefield trauma care then and now: a decade of Tactical Combat Casualty Care. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(6):395–402

2. Callaway DW et al. Tactical emergency casualty care (TECC): guidelines for the provision of prehospital trauma care in high threat environments. J Spec Oper Med. 2011;11(3):104–122

3. Eeastridge BJ et al. Death on the battlefield (2001–2011): implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(6):431–437

4. Welling DR et al. A brief history of the tourniquet. J Vasc Surg. 2012;55(1):286–290

 

• tisk
• předplatit si