Využitie larvoterapie v starostlivosti o rany

Larvoterapia je liečba pomocou lariev muchy Lucilia sericata. Uplatňuje sa predovšetkým v tých prípadoch, keď konvenčná liečba z rôznych príčin nie je úspešná, ide najmä o diabetické rany, preležaniny, cievne vredy a rany posttraumatické.

V príspevku sa zaoberáme problematikou využitia larvoterapie v starostlivosti o rany. Cieľom nášho prieskumu bolo zistiť informovanosť a vedomostnú úroveň sestier o larvoterapii v starostlivosti o rany. Prieskum sme realizovali vo Fakultnej nemocnici s poliklinikou v Nových Zámkoch, zámerným výberom sme oslovili 80 respondentov – sestier. Ako kvantitatívnu metódu zberu údajov sme použili dotazník.

Keď v 21. storočí začína zlyhávať moderná liečba, je často užitočné použiť princípy liečebných možností známych z histórie. Terapeutické použitie lariev múch na vyčistenie nekrotických tkanív v ranách sa datuje do začiatku civilizácie. Napriek opakovaným stratám obľúbenosti a pretrvávajúcemu všeobecnému pohŕdaniu, ktoré obmedzuje jej akceptovateľnosť, použitie larválnej terapie vo svete pre jej účinnosť, bezpečnosť a jednoduchosť neustále narastá.

Chronické rany znamenajú napriek mnohým pokrokom v starostlivosti signifikantný zdravotný problém. Kvalita života pacientov s chronickými ranami je výrazne znížená a zlepšením stavu rany, prípadne aj jej vyliečením sa podstatne zmení. Náš antibiotický arzenál už dlhšiu dobu nie je v kontrole infekcií kože a mäkkých tkanív efektívny, najmä pre narastajúci počet a prevalenciu na antibiotiká rezistentných mikroorganizmov (Sherman, 2009). Tradičná liečba akútnych a chronických rán zahŕňa odstránenie nekrotických tkanív, exsudátov a baktérií tak, aby mohol nastať primárny proces hojenia rán. Použitím rôznych obväzových materiálov sa zamedzuje lokálnej kontaminácii rany, uľahčuje sa odstraňovanie exsudátov a predchádza sa infekcii (Attinger, Janis, 2006). Jednou zo znovuobjavených techník je aj larválna terapia.

Prvé poznatky o účinnosti terapie rán pomocou lariev muchy bzučivky zelenej pochádzajú z mayskej a čínskej kultúry. Ďalšie záznamy o larvách sa datujú do 16. storočia, kedy blahodarný efekt používania lariev v ranách po prvýkrát zaznamenal v roku 1557 Ambroise Paré, hlavný chirurg Karola IX. a Henryho III. Za zakladateľa modernej larválnej terapie je považovaný Wiliam Baer, profesor ortopedickej chirurgie v USA. Vychádzal z vlastných pozorovaní na bojových poliach Francúzska počas 1. svetovej vojny, kde si všimol význam lariev v traumatických ranách. Popularita larválnej terapie poklesla počas 40. rokov minulého storočia, pravdepodobne z dôvodu nástupu širokého používania antibiotík a zefektívnenia chirurgických postupov a procedúr. Larválna terapia sa v súčasnosti uplatňuje v mnohých krajinách ako alternatíva chirurgického ošetrenia, ktorá poskytuje rýchly a efektívny débridement rany a prispieva tak k procesu hojenia a k znižovaniu celkových nákladov na liečbu (Thomas, Jones, 2001). Začiatky larválnej terapie sa na Slovensku vymedzujú od roku 2004, keď na I. chirurgickej klinike Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave v spolupráci so Zoologickým ústavom Slovenskej akadémie vied etablovali larválnu terapiu do klinickej praxe.

Larvoterapia je úmyselná aplikácia živých „medicínskych“ muších lariev do rán za účelom débridementu, dezinfekcie a zahojenia rany (Sherman, 2009). Larvy práve tohto druhu dokážu odstrániť odumreté tkanivo, predstavujúce živnú pôdu pre baktérie. Tento drobný hmyz produkuje slinné sekréty, ktoré majú antibiotický účinok, podporujú lokálne prekrvenie v rane a zároveň samotné hojenie rany. Efekt larválnej terapie je viditeľný veľmi rýchlo a navyše predstavuje ekonomický benefit, nakoľko znižuje spotrebu antibiotík a dokáže skrátiť dĺžku pobytu pacienta v nemocnici (Balošáková, 2009). Na liečbu larvami sú vhodné nasledujúce typy rán: diabetické ulcusy, venózne ulcusy, neuropatické ulcusy, arteriálne/ischemické ulcusy, dekubity, infikované rany, popáleniny a nehojace sa chirurgické rany. Rýchly débridement rany, eliminácia infekcie, skrátenie doby hojenia, prevencia amputácie, odstránenie zápachu z rany, skrátenie doby hospitalizácie a nižšia spotreba antibiotík, to všetko patrí medzi výhody pre pacienta (Stryja, 2008).

Larválna terapia má na ranu tri podstatné prospešné efekty. Sú to débridement, dezinfekcia a zlepšenie hojenia. Débridement je odstránenie bunkových zvyškov a neživotaschopného nekrotického tkaniva z lôžka rany. Odstránením nekrotického tkaniva sa odstráni aj množstvo baktérií v rane a tiež sa redukuje zápach z rany. Ďalším dôležitým efektom larvoterapie je dezinfekcia. Aby sa rany hojili, musí z nich byť eliminovaná infekcia. Väčšina rán je polymikrobiálne osídlená, nachádza sa v nich spektrum aeróbnych a anaeróbnych baktérií. Larvy disponujú súborom vonkajšej obrany proti mikróbom, ktorá vyplýva z podmienok prostredia, v ktorom sa vyvíjajú, teda v mŕtvych tkanivách kolonizovaných množstvom patogénnych mikroorganizmov. Kontraindikácie larvoterapie sú ischémia, osteomyelitída a arteriálna insuficiencia. Relatívnou kontraindikáciou sú suché defekty, nakoľko larvy vyžadujú vlhké prostredie. Použitiu lariev by sa malo vyhnúť v otvorených ranách komunikujúcich s telesnými dutinami alebo v ranách v tesnej blízkosti veľkých krvných ciev. Larválna terapia nie je spájaná s významnými vedľajšími účinkami alebo komplikáciami, ale v jednotlivých prípadoch bol zaznamenaný ľahký dyskomfort, zápach pri prvých výmenách lariev a unikanie lariev. Nadmerný tlak aplikovaný na časti rany môže tiež v tejto oblasti larvy usmrtiť a tak viesť k nerovnomernému débridementu rany. Najčastejším nežiaducim účinkom asociovaným s larválnou terapiou je bolesť. Ako sa larvy zväčšujú, zvyčajne po 24–30 hodinách terapie, môže byť prítomná pulzujúca tlaková bolesť alebo krátkodobá pichavá bolesť. Občas sa môže vyskytnúť intenzívny erytém alebo ekzematózna dermatitída postihujúca kožu okolo larvami liečenej rany.

Medzi najčastejšie používané formy aplikácie lariev do rán patrí retenčná sieťka a aplikácia lariev v „biovreckách“ Podľa Shermana (2009) sa retenčná sieťka aplikuje nasledovne: okolo rany sa nalepí hydrokoloidná náplasť, do stredu ktorej sa urobí otvor tvaru a veľkosti rany. Do rany sa aplikujú larvy bzučivky, prekryjú sa sterilným dakronovým šifónom alebo nylonovou pančuchou, ktorá sa prilepí k podložke z hydrokoloidnej náplasti pruhmi lepiacej pásky. Hydrokoloidná podložka vytvára ochrannú vrstvu pre okolitú kožu, ktorú tak chráni pred maceráciou sekrétmi z rany, larválnymi enzýmami a zároveň vytvára základ pre retenčnú sieťku. Larvy sú dodávané v sterilných skúmavkách, v 1 ml je 4400 vajíčok. Odporúčaná koncentrácia je 5 až 10 lariev na cm² plochy rany. Keď sú medicínske larvy príliš tesne stlačené obväzom, je možné, že ich zväčšujúci sa objem vyvinie tlak na necitlivú ranu a to vyústi do ďalšej ischémie a nekrózy. Preto by mal byť obväz vždy dosť priestranný, aby mohol prijať 25-násobné zväčšenie masy lariev. Rany liečené pomocou larválnej terapie produkujú veľké množstvo tekutiny typickej farby a zápachu, túto tekutinu je potrebné odvádzať. Po pretečení vrstiev gázy, zvyčajne na 2.–3. deň terapie, je potrebné spomínanú gázu pravidelne vymieňať, najlepšie každých 6–8 hodín. Celá manipulácia s ranou a aplikácia lariev prebieha za sterilných podmienok. Samotná rana sa pred aplikáciou larválnej terapie oplachuje fyziologickým roztokom, čím sa zbaví zvyškov dezinfekčných a antibiotických činidiel a zároveň sa zvlhčí. Reziduá niektorých lokálnych liečiv, ako napríklad hydrogélov, môžu nepriaznivo ovplyvniť vývoj lariev, a preto by rana mala byť pred aplikáciou lariev starostlivo vypláchnutá.

Aplikácia lariev v biovreckách je moderným spôsobom larválnej terapie. Larvy muchy bzučivky sú zatavené v biovrecku, ktorého stena umožňuje prestup tráviacich enzýmov lariev do liečeného defektu, prestup rozpustených nekrotických tkanív do biovrecka a tiež umožňuje prístup kyslíka k larvám. Aplikácia je jednoduchá a rýchla. V súčasnosti je chov sterilných lariev a ich distribúcia v biovreckách zabezpečená neziskovou organizáciou. V telefonickej objednávke sa uvedie veľkosť potrebného biovrecka a do 24 hodín je vrecko so sterilnými larvami dodané. Biovrecká sú štvorcového, lichobežníkového alebo obdĺžnikového tvaru. Aplikujú sa priamo do rany a prekrývajú sa viacerými vrstvami sterilnej gázy. Bzučivky sú chované za štandardných laboratórnych podmienok pri teplote 25 °C. Muchy kladú vajíčka na polotekutú zmes pšeničných otrúb a pečene. Po 6 hodinách sa nakladené vajíčka odoberajú. Vajíčka sa v laboratórnych podmienkach chemicky sterilizujú kúpeľom v dezinfekčnom roztoku a následne sú umiestnené na sterilné živné pôdy. Na sterilnej živnej pôde sa pri laboratórnych podmienkach liahnu po určitom čase larvy. Čerstvo vyliahnuté larvy sú okamžite zo živnej pôdy odoberané, uchovávajú sa v sterilných vlhkých kontajneroch pri zachovaní teploty 4–8 °C. Za takýchto podmienok sú transportované k pacientom. Príprava „biovreciek“ sa odohráva v sterilných laboratórnych podmienkach v boxoch s laminárnym prúdením vzduchu.

Výsledky

Cieľom nášho prieskumu bolo zistiť informovanosť a vedomostnú úroveň sestier o larvoterapii v starostlivosti o rany. Prieskum sme realizovali vo Fakultnej nemocnici s poliklinikou v Nových Zámkoch, zámerným výberom sme oslovili 80 respondentov – sestier. Ako kvantitatívnu metódu zberu údajov sme použili dotazník. Uvádzame najzaujímavejšie výsledky prieskumu zaoberajúceho sa larvárnou terapiou rán.

Predpokladali sme, že vedomostná úroveň sestier o využití larvoterapie je skôr dostatočná ako nedostatočná (graf 1). Na základe získaných informácií môžeme konštatovať, že s pojmom larvoterapia sa stretlo 75 % (60) sestier, s pojmom sa v klinickej praxi nestretlo 25 % (20) sestier. 83,75 % (67) sestier uviedlo, že larvoterapia je úmyselná aplikácia živých „medicínskych“ muších lariev do rán za účelom débridementu, dezinfekcie a zhojenia rany. Nasledujúcou položkou dotazníka sme zisťovali, aký druh larvy sa využíva pri larvoterapii. Správnu odpoveď bzučivku zelenú (Lucilia sericata) uviedlo 70 % (56) sestier. Ďalej nás zaujímalo z pohľadu ošetrovateľstva, či sestry vedia, na aký druh rán sa larvoterapia využíva. Granulujúce rany uviedlo 5,00 % (4) sestier, nekrotické a infikované rany uviedlo 77,50 % (62) sestier, 17,50 % (14) sestier uviedlo, že nevedia, na aké typy rán sa larvoterapia využíva. 85 % (68) sestier vysvetlilo pojem débridement ako odstránenie bunkových zvyškov a nekrotického tkaniva z lôžka rany. Na základe zistených faktov môžeme konštatovať, že náš predpoklad sa potvrdil. V skúmanej vzorke respondentov bola úroveň vedomostí sestier o larvoterapii skôr dostatočná ako nedostatočná.

Predmetom nášho prieskumu bolo tiež skúmať postoje sestier k tejto liečebnej metóde. Predpokladali sme, že sestry zaujmú skôr pozitívny ako negatívny postoj k ošetrovaniu rán larvoterapiou (graf 2). Na položku, či by mali záujem oboznámiť sa s doporučeným postupom pri preväze rany s využitím larvoterapie, odpovedalo 76,25 % (61) sestier áno, 23,75 % (19) sestier záujem nepreukázalo. Sestier, ktoré s larvoterapiou ako metódou liečby chronických rán žiaden problém nemajú, bolo 43,75 % (35) a sestier, ktorým sa metóda larvoterapie „hnusí“, bolo 25 % (25). Zaujímal nás aj postoj sestier k informačnému materiálu o larvoterapii. Na položku, či by uvítali edukačný materiál o larvoterapii na ich pracovisku, odpovedalo 73,75 % (59) sestier áno, negatívne sa vyjadrilo 7,5 % (6) sestier a neutrálne, teda odpoveď „neviem“, uviedlo 18,75 % (15) sestier. O larvoterapiu prejavilo záujem 46,25 % (37) sestier, larvoterapia neoslovila 16,25 % (13) sestier a postoj k larvoterapii nevedelo vyjadriť 37,50 % (30) sestier. Konštatujeme, že sestry zaujali skôr pozitívny postoj k ošetrovaniu rán metódou larvoterapie ako negatívny.

Zaujímalo nás, ako často sa v zdravotníckom zariadení aplikuje larvoterapia ako liečebná metóda. 100 % (80) respondentov, všetci zúčastnení prieskumu, odpovedalo, že sa s larvoterapiou v súčasnosti na ich pracovisku vôbec nestretávajú. Dnes larvoterapiu využívajú len niektoré chirurgické oddelenia slovenských nemocníc. Terapiu využívajú v Bratislave, Liptovskom Mikuláši či v Kysuckej nemocnici (Harkotová, 2010). V krajinách ostatnej Európy, USA, Izraeli, Austrálii či na Novom Zélande je larvoterapia bežnou štandardnou súčasťou praxe. Nie je to teda alternatívna metóda ako u nás, ale metóda patriaca do komplexnej starostlivosti o chronické rany. Príčinou tejto skutočnosti na Slovensku je podľa 15 % (12) sestier nedostatok skúseností zo strany lekárov či sestier, 7,50 % (6) sestier si myslí, že ide o nezáujem zo strany pacientov. Pri aplikácii larvoterapie je neoddeliteľnou súčasťou práce sestry asistencia lekárovi pri larvárnej terapii. 3,75 % (3) sestier uviedlo, že asistovali pri larvárnej terapii. „Nie, nemala som túto možnosť“ uviedlo 93,75 % (75) sestier a „bol/a som len pozorovateľom“ uviedlo 2,50 % (2) sestier. Na základe zistených skutočností môžeme konštatovať, že náš predpoklad sa potvrdil. Zo skúmanej vzorky je sestier, ktoré sa s larvoterapiou nestretli, viac ako tých, ktoré sa s larvoterapiou v klinickej praxi stretli (graf 3).

V realizovanom prieskume sme skúmali aktívny záujem sestier o larvoterapiu (graf 4). Predpokladali sme, že sestier, ktoré aktívne nevyhľadávajú informácie o larvoterapii, je viac ako tých, ktoré informácie o larvoterapii aktívne vyhľadávajú. Z internetu získava informácie 37,50 % (30) sestier a vôbec nevyhľadáva informácie o larvoterapii 26,25 % (21) z opýtaných sestier. Na otázku, či sa sestry za posledných 5 rokov zúčastnili seminára o larvoterapii, odpovedali takto: 92,50 % (74) sestier sa vzdelávacej aktivity nezúčastnili, lebo o žiadnej nevedeli, a 7,50 % (6) respondentov uviedlo, že sa vzdelávacej aktivity o larvoterapii nezúčastnili, lebo ich uvedená téma nezaujíma. Pýtali sme sa aj na konkrétne odborné publikácie a časopisy. 2,50 % sestier uviedlo ako zdroj informácií časopis „Sestra“. Na otázku, či by sa sestry zúčastnili seminára o larvoterapii, možnosť „určite áno“ uviedlo 57,50 % (46). Náš predpoklad nebol výsledkami nášho prieskumu podporený.

Naše predpoklady sme tiež overovali štatisticky.

Predpokladali sme, že existuje významná závislosť medzi názorom sestier na využitie larvoterapie v starostlivosti o rany a úrovňou dosiahnutého vzdelania. Na základe zistení môžeme tvrdiť, že v skúmanej vzorke sestier neexistuje štatisticky významná závislosť medzi názorom sestier na využitie larvoterapie v starostlivosti o rany a úrovňou dosiahnutého vzdelania.

Predpokladali sme, že existuje významná závislosť medzi názorom sestier na využitie larvoterapie v starostlivosti o rany a typom pracoviska. Na základe faktov môžeme tvrdiť, že v skúmanej vzorke sestier existuje štatisticky významná závislosť medzi názorom sestier na využitie larvoterapie v starostlivosti o rany a typom pracoviska. Tento výsledok potvrdzuje našu hypotézu v zmysle štatistickej významnosti, je štatisticky významný.

Závery pre prax

• zvýšiť všeobecnú informovanosť sestier o larvoterapii a jej účinkoch prostredníctvom informačného materiálu,
• informačný materiál distribuovať na jednotlivé oddelenia, chirurgické, dermatovenerologické a cievne ambulancie,
• organizovať vzdelávacie aktivity ohľadom ošetrovania rán metódou larvoterapie,
• edukovať pacientov a ich príbuzných o larvárnej terapii.

 

Záver

Ťažko hojaca sa rana prináša chorému čoraz väčšie problémy v každodennom živote, neraz sa ochorenie končí amputáciou končatiny. Pri larvoterapii sa využívajú sterilne chované larvy bzučivky zelenej. Larvy sa aplikujú priamo na spodinu defektu. Tým, že požierajú mŕtve a infikované tkanivo, defekt dokonale mechanicky vyčistia, pričom zdravé tkanivo nenapádajú. Vyčistenie rany je základným predpokladom na následné naštartovanie procesov hojenia. Larvoterapia nemá žiadne vedľajšie účinky, čo je veľkým pozitívom najmä pre pacientov, ktorí ťažko znášajú farmakoterapiu.

Pri liečbe chronickej rany je potrebná multiodborová spolupráca a multidisciplinárny tým. Sestra má pri ošetrovaní rán dôležitú úlohu, a preto by pochopiteľne mala mať dostatok vedomostí o problematike. Na základe výsledkov prieskumu môžeme konštatovať, že larvoterapii ako znovuobjavenej metóde starostlivosti o rany nie je v povedomí odbornej verejnosti venovaná uspokojivá pozornosť.

PhDr. Andrea Dobsonyová, Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety Bratislava, doktorský študijný program
Doc. PhDr. Monika Jankechová, PhD., Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava, Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety Bratislava
Mgr. Denisa Mazanová, Zdravoúsmev, Nové Zámky

 

Literatúra:

1. Attinger CE, Janis JE et al. Clinical approach to wounds: debridement and wound bed preparation including the use of dressings and wound healing adjuvants. Plastic and Reconstructive Surgery. 2006:117(7S):72–109. ISSN 0032-1052

2. Balošáková M. Larvoterapia. Bedeker Zdravia. 2009:V(3):89. ISSN 1337-2734

3. Harkotová S. Larvy múch môžu človeka zachrániť pred amputáciou. 2010. [online]. [cit. 2013-10-25]. Dostupné z: http://aktualne.atlas.sk/print.xml?path [article]=larvy-much-mozu-cloveka-zachranit-pred-amputaciou

4. Mazanová D. Využitie larvoterapie v starostlivosti o rany. Diplomová práca. Bratislava: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava, 2014. 83 s.

5. Sherman RA. Maggot Therapy Takes Us Back to the Future of Wound Care: New and Improved Maggot therapy for the 21 st Century. Journal of Diabetes Science and Technology. 2009:3(2):336–344. ISSN 1932-2968

6. Stryja J. Repetitorium hojení ran. 1. vyd. Semily: Geum, 2008. s. 60–63. ISBN 978-80-86256-60-3

7. Thomas S, Jones M. Wound debridement: evaluating the costs. Nursing Standard. 2001:15(22):59–61. ISSN 0029-6570

 

• tisk
• předplatit si